W przypadku oceny pacjentów, u których napady mogą być padaczkowe lub psychogenne, dowody wskazują na trzy przydatne kroki diagnostyczne:
- Krok 1: Scharakteryzuj napad na podstawie jego czynników wyzwalających i prezentacji.
- Krok 2: Zidentyfikuj współistniejące schorzenia psychiatryczne, które mogą być czynnikiem wyzwalającym psychogenne napady niepadaczkowe (PNES).1
- Krok 3: Uzyskanie obrazu EEG i badań krwi w celu fizjologicznego potwierdzenia padaczki.
Przy użyciu ilustracji przypadku w tym artykule opisano, jak wykonać te kroki, szukając wskazówek w historii napadów i historii psychiatrycznej pacjenta oraz wybierając badania laboratoryjne o dużej wydajności. Kiedy diagnoza PNES staje się jasna, sugerujemy empatyczne podejście, które może pomóc pacjentom rozwinąć zdrowsze reakcje na stres.
Ramka
Pacjenci z psychogennymi napadami niepadaczkowymi (PNES) mają wysoki wskaźnik tłumionego gniewu i stresorów życiowych. Interpretacje psychodynamiczne postulują PNES jako nieświadomą konwersję emocjonalnego niepokoju w objawy fizyczne, w przeciwieństwie do celowości zaburzeń faktycznych. Istotne znaczenie mogą mieć wyparte traumatyczne doświadczenia seksualne z dzieciństwa.2
Dynamika rodziny. PNES może być nieprzystosowawczą metodą komunikacji, w której jednostka wykorzystuje zachowanie do manipulowania otoczeniem w celu zaspokojenia potrzeb emocjonalnych lub skompensowania środowiska nietolerującego bezpośredniej ekspresji werbalnej.3
Charakterystyka. Pacjenci z PNES stanowią heterogenną grupę. Średni IQ w pełnej skali wynosi 92 i znajduje się w dolnym kwartylu możliwości intelektualnych i funkcjonowania neuropsychologicznego. PNES zwykle pojawia się w wieku 20 lat, ale może wystąpić w każdym wieku. PNES częściej występuje u kobiet niż u mężczyzn (stosunek 4:1).4,5
Choroby współistniejące. Stwierdzono, że do 40% pacjentów leczonych w ośrodkach padaczkowych ma jednocześnie padaczkę i PNES.4,5 W trwającym 1 rok badaniu przeprowadzonym w jednostce monitorującej EEG-video tylko u 9,4% pacjentów z PNES występowały międzynapadowe wyładowania padaczkowe, co przemawia za współistniejącym rozpoznaniem padaczki.4
PNES może być silnie związany z zaburzeniami somatycznymi, zaburzeniami nastroju, zaburzeniami lękowymi, krótkotrwałą psychozą reaktywną lub zaburzeniem schizofrenicznym.6
PRZYPADEK: RÓŻNY RODZAJ NAPADU
Mąż pani X przywiózł ją na izbę przyjęć po trzecich drgawkach toniczno-klonicznych w ciągu 1 tygodnia. Zgłosił, że jej oczy nagle się podwinęły, a ona sama stała się wiotka i upadła po tym, jak pokłócili się o pieniądze. Doznała niewielkiego skaleczenia skroni, ale ten napad – w przeciwieństwie do poprzednich epizodów – nie był związany z pieniącymi się ustami ani nietrzymaniem kału lub moczu.
Pani X, lat 35, ma w wywiadzie zaburzenia napadowe i 5 lat bezrobocia, kiedy napady były niekontrolowane. Napady ustabilizowały się po 18 miesiącach stosowania fenytoiny w dawce 300 mg. Pacjentka była dwukrotnie hospitalizowana z powodu dużych zaburzeń depresyjnych, ostatnio 2 lata temu. Od tego czasu utrzymuje się remisja depresji po podaniu paroksetyny w dawce 20 mg raz dziennie. Nie nadużywa narkotyków ani alkoholu. Jest mężatką od 8 lat, nie ma dzieci i otrzymuje rentę inwalidzką.
Pani X została ustabilizowana i przyjęta do oceny neurologicznej. Tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny były prawidłowe, zapisy EEG nie budziły zastrzeżeń, a badania krwi wykazały nieznacznie podwyższoną kinazę kreatynową, ale prawidłową prolaktynę. Poziom fenytoiny w surowicy wynosił 12 mcg/mL (zakres terapeutyczny, 5 do 20 mcg/mL). Kiedy zapis wideo-EEG podczas jednego napadu nie wykazał żadnych nieprawidłowości, neurolog poprosił o konsultację psychiatryczną.
PNES: NOT A 'PSEUDO’ SEIZURE
Pacjenci z PNES są heterogenną populacją (Ramka)2-6, która pojawia się wielokrotnie w izbach przyjęć, co skutkuje wieloma badaniami i leczeniem lekami przeciwpadaczkowymi. Chorzy z PNES i napadami padaczkowymi, tacy jak pani X, stanowią szczególnie trudny dylemat kliniczny, ponieważ:
- przerwanie stosowania leków przeciwdrgawkowych może spowodować nasilenie napadów padaczkowych
- zwiększenie dawki leku w błędnym przekonaniu, że nastąpił przełom napadowy, może spowodować toksyczne stężenie leku w surowicy.
Stresory psychologiczne mogą wywołać PNES u osoby, która nigdy nie miała napadu lub u osoby ze współistniejącą padaczką. Pacjenci z PNES często zaprzeczają istnieniu związku między stresem emocjonalnym a ich napadami, podczas gdy u pacjentów, którzy doświadczyli napadu padaczkowego jest odwrotnie.7,8
PNES został nazwany „napadem rzekomym”, terminem, który uważamy za niesprawiedliwy dla pacjentów, ponieważ czynniki etiologiczne są w większości przypadków podświadome.9 Chociaż jeden z autorów bronił tego terminu,10 zgadzamy się z innymi, że „napad rzekomy” może wywoływać mylne wrażenie, że pacjenci udają objawy.9
Współchorobowość psychiatryczna. W przypadku podejrzenia PNES konieczne jest zebranie dokładnego wywiadu w celu identyfikacji współwystępujących zaburzeń psychiatrycznych, takich jak zaburzenia somatoformiczne, somatyzacyjne, konwersyjne lub dysocjacyjne. PNES mogą być również poprzedzone lub współistnieć z zaburzeniami nastroju i lękowymi, schizofrenią, złośliwością i zaburzeniami fikcyjnymi, rozproszoną organiczną chorobą mózgu i zaburzeniami rozwojowymi (tab. 1).11,12
CASE CONTINUED: WAŻNY KLUCZ
Pani X została przyjęta na oddział psychiatryczny. W wywiadzie psychiatrycznym stwierdzono u niej nawracające zaburzenia depresyjne i wykluczono uraz głowy. Miała łagodną depresję, ale w badaniu stanu psychicznego wyrażała minimalne poznawcze i biologiczne objawy depresji. Zaprzeczała myślom samobójczym lub homicydalnym. Percepcja, procesy myślowe i poznanie były w normie.
.