CLASSIFICATION OF THE DIABETIC NEUROPATHIES
Based on a modification of the classification proposed by PK Thomas, a number of distinct syndromes are identifiable (table 2).
- View inline
- View popup
Klasyfikacja neuropatii cukrzycowych
Neuropatia hiperglikemiczna
Parastezja mrowienia, ból lub hiperestezja w stopach są od dawna opisywane u pacjentów z nowo rozpoznaną DM lub u osób z bardzo złą kontrolą glikemii, jest to zjawisko neuropatii hiperglikemicznej. Objawy i spowolnienie przewodnictwa nerwowego są szybko odwracane przez poprawę kontroli glikemii.
Diabetyczna symetryczna dystalna polineuropatia z neuropatią autonomiczną
Jest to najczęstsza neuropatia cukrzycowa i charakteryzuje się związanym z długością dystalnego rozkładu objawów i oznak czuciowych i ruchowych. Ponieważ zajęcie układu autonomicznego występuje u wielu pacjentów z cukrzycową symetryczną polineuropatią dystalną (DSDP) i stanowi istotną część zespołu klinicznego, najlepiej jest rozpatrywać je łącznie.
Jest wysoce prawdopodobne, że do czasu rozpoznania DSDP pacjent z cukrzycą typu 1 lub typu 2 będzie miał za sobą długotrwały (czasami wieloletni) okres nieprawidłowego metabolizmu glukozy. Dotyczy to zwłaszcza osób z DM typu 2, u których cukrzyca jest zwykle „odkrywana” w momencie wystąpienia objawów i oznak neuropatii. Warto również pamiętać, że w każdym przypadku DSDP – zarówno nowo rozpoznanym, jak i od dawna istniejącym – zwykle można znaleźć dowody na istnienie retinopatii lub nefropatii.
Niektórzy pacjenci z DSDP nie mają żadnych objawów, ale najczęstszą skargą jest uczucie mrowienia, brzęczenia lub kłucia w stopach, które mogą być również ciasne, gorące lub zimne. Objawy są często, ale nie wyłącznie, symetryczne w rozmieszczeniu. Pacjent może skarżyć się na drętwienie lub „jakby moje stopy były owinięte watą”. Bóle stóp często nasilają się w nocy – choć zjawisko to nie jest charakterystyczne dla DSDP.
Objawy kliniczne
Kardynalnym objawem jest brak odruchów skokowych (tabela 3). Bez tego trudno jest postawić rozpoznanie DSDP. Utrata odruchów kolanowych występuje w około dwóch trzecich przypadków, ale utrata jakichkolwiek odruchów z kończyn górnych występuje tylko u jednej czwartej pacjentów z DSDP. Osłabienie mięśni jest zwykle łagodne i ograniczone do stóp, głównie w dystrybucji nerwu okoruchowego wspólnego i w sposób bardziej oczywisty dotyczy extensor hallucis longus i extensor digitorum brevis w porównaniu do zgięcia grzbietowego i wyprostu. Może być widoczne proksymalne osłabienie kończyn dolnych, ale to, wraz z obecnością znacznego osłabienia kończyn górnych, powinno nasuwać podejrzenie alternatywnego rozpoznania i tylko po uzyskaniu negatywnych wyników odpowiednich badań można w tych przypadkach postawić diagnozę DSDP.
- View inline
- View popup
Ocena kliniczna w cukrzycowej symetrycznej polineuropatii dystalnej (DSDP)
Zaburzenia czucia są bardzo częste. Najczęściej zaburzone jest czucie wibracji na palcach stóp. Utrata czucia ukłucia, temperatury i lekkiego dotyku następuje w rozmieszczeniu w skarpetach lub pończochach, a jeśli występuje utrata czucia w kończynach górnych w rozmieszczeniu w rękawiczkach, poziom upośledzenia w nogach musi sięgać połowy uda. Jeśli nie, należy poszukać innego wytłumaczenia utraty czucia w kończynach górnych. Badanie czucia głębokiego bólu może być wykonane poprzez ucisk rękojeścią młotka rzepkowego na paznokieć dużego palca. Każda utrata czucia naraża stopę cukrzycową na ryzyko owrzodzenia. Na podstawie względnej utraty modalności sensorycznych można arbitralnie podzielić neuropatię na „typ wielkowłóknisty” (dominująca utrata czucia wibracji, lekkiego dotyku i pozycji stawów) i „typ drobnowłóknisty” (dominująca utrata czucia bólu i temperatury), ale te podgrupy są rzadkie i reprezentują oba końce kontinuum DSDP.
W cięższych przypadkach, utrata czucia może obejmować tułów, wpływając początkowo na przednią ścianę klatki piersiowej/brzucha w dystrybucji „breastplate”, i może rozciągać się na boki wokół tułowia.
Klinicznie znacząca objawowa neuropatia autonomiczna jest stosunkowo rzadka, ale specyficzne testy funkcji autonomicznej wykazują nieprawidłowości u 97% pacjentów z DSDP. Jeśli u pacjenta z cukrzycą występuje wyraźna neuropatia autonomiczna, ale tylko bardzo łagodne DSDP lub brak dystalnej polineuropatii, należy zastanowić się nad inną przyczyną zaburzeń autonomicznych.
Co należy wziąć pod uwagę w diagnostyce różnicowej?
Choć cukrzyca jest częstym schorzeniem, istnieje możliwość, że istnieje inna przyczyna dystalnej neuropatii. Dobre zebranie wywiadu (alkohol, neuropatia w rodzinie, przyjmowanie leków, itp.) i wykonanie kilku podstawowych badań krwi (tabela 4) powinno wystarczyć do ustalenia rozpoznania DSDP.
- View inline
- View popup
Badania krwi u pacjenta z DSDP
Jakie nietypowe cechy mogą sugerować alternatywną lub dodatkową neuropatię?
-
Szeroka neuropatia autonomiczna z łagodnym DSDP: Trzeba wziąć pod uwagę neuropatię amyloidową, która może wytworzyć neuropatię małych włókien z bólami samoistnymi, ale gdzie cechy autonomiczne są wybitne. Cechy kliniczne rodzinnej i pozapamięciowej amyloidozy będą bardzo podobne
-
Szybko postępujący komponent motoryczny: Gdy występuje wybitne osłabienie, należy rozważyć możliwość nałożenia się przewlekłej zapalnej polineuropatii demielinizacyjnej (CIDP). Istnieją pewne dowody na to, że CIDP może występować częściej u pacjentów z cukrzycą niż w populacji ogólnej. Pomocne mogą być badania przewodnictwa nerwowego. Białko w płynie mózgowo-rdzeniowym będzie podwyższone zarówno w CIDP, jak i DSPD, ale obecność pasm oligoklonalnych wskazuje na CIDP.
Bolesne warianty DSDP
Chociaż nie jest jasne, czy którykolwiek z dwóch przedstawionych poniżej zespołów jest odrębną jednostką, czy po prostu częścią spektrum bolesnego DSDP, warto mieć świadomość ich istnienia.
Insulin neuritis
Poważna bolesna neuropatia czuciowa może być obserwowana w związku z zaostrzeniem kontroli stężenia glukozy. Można to zaobserwować podczas prób poprawy kontroli stężenia glukozy u pacjenta już przyjmującego insulinę lub u pacjentów, u których po raz pierwszy rozpoczyna się podawanie insuliny. Ból jest często trudny do opanowania i, podobnie jak w przypadku innych bolesnych zespołów neuropatii cukrzycowej, nasila się w nocy. Objawy kliniczne nierzadko są minimalne lub nawet nieobecne. Badania przewodnictwa nerwowego mogą być prawidłowe.
W okresie do 12 miesięcy następuje zwykle powrót do zdrowia.
Oostra bolesna neuropatia z ciężką utratą masy ciała
Początkowo określana jako „wyniszczenie z powodu neuropatii cukrzycowej”, ten rzadki stan występuje głównie u mężczyzn ze źle kontrolowaną cukrzycą typu 1. U kobiet, które próbują kontrolować swoją cukrzycę nie jedząc i popadają w anoreksję, również rozwija się podobna bolesna neuropatia. Kluczową cechą jest wyraźna utrata masy ciała. Ból dystalnych kończyn dolnych jest silny, z pieczeniem i uciskiem stóp. Depresja nie jest rzadkością.
Utrata wagi jest dramatyczna, a kiedy masa ciała stabilizuje się – zwykle po okresie poprawy kontroli glukozy za pomocą insuliny – ból zaczyna ustępować. Poprawa może trwać do 12 miesięcy, a powrót do normalnej masy ciała i całkowite ustąpienie bólu może trwać kolejne 1-2 lata.
Podsumowanie
Rozwój DSDP jest częstszy w przypadku długotrwałej cukrzycy, u mężczyzn i osób wysokich. Zwykle, choć nie zawsze, wiąże się z retinopatią i/lub nefropatią. U pacjenta z DM, u którego wystąpiły objawy i oznaki polineuropatii dystalnej, należy sprawdzić badania krwi przedstawione w tabeli 4, a jeśli wszystkie są prawidłowe, rozpoznanie DSDP jest pewne. Badania przewodnictwa nerwowego niewiele wnoszą.
W przypadku wystąpienia nietypowych cech klinicznych konieczne będą dalsze badania, w tym badania przewodnictwa nerwowego, można również rozważyć biopsję nerwu (i mięśnia) (tabela 5).
- View inline
- View popup
Kiedy należy zlecić badania przewodnictwa nerwowego i rozważyć biopsję nerwu u chorego na cukrzycę z polineuropatią dystalną?
Etiologia
Jeszcze wiele pozostaje do zrobienia, zanim będzie można postawić jednolitą hipotezę dotyczącą patogenezy DSDP. W doświadczalnej neuropatii cukrzycowej stwierdzono szeroki zakres zmian metabolicznych, przy czym niektóre czynniki łączą się ze sobą (tabela 6). Fakt, że żadne z tych zaburzeń metabolicznych nie odtworzyło zmian patologicznych obserwowanych w DSDP u ludzi, skłania do poszukiwania etiologii naczyniowej.
- View inline
- View popup
Patogeneza cukrzycowej symetrycznej dystalnej polineuropatii (DSDP)
Wiele pytań pozostaje bez odpowiedzi, szczególnie tych dotyczących tego, w jaki sposób zmiany metaboliczne w obrębie nerwu pacjenta z cukrzycą mogą predysponować go do uszkodzenia naczyniowego. Kiedy będziemy bliżej znalezienia odpowiedzi, będzie można rozpocząć poszukiwania bardziej specyficznych, skutecznych metod leczenia.
Leczenie
Ścisła kontrola stężenia glukozy od momentu rozpoznania DM jest najważniejszym aspektem leczenia. Wykazano to wyraźnie w DM typu I, gdzie ścisła kontrola glikemii zmniejsza ryzyko rozwoju DSDP o 69% w ciągu pięciu lat. Nie wykazano jeszcze, że to samo dotyczy DM typu 2, ale można podejrzewać, że wyniki będą podobne. Raz stwierdzone DSDP jest nieodwracalne i powoli postępuje. Na tym etapie ścisła kontrola stężenia glukozy nie zapewnia klinicznie istotnej poprawy z punktu widzenia pacjenta, pomimo umiarkowanej poprawy progu drgań i badań przewodnictwa nerwowego.
W oparciu o badania, w których zidentyfikowano nieprawidłowości metaboliczne, zbadano wiele potencjalnych metod leczenia – na przykład inhibitory reduktazy aldozy, suplementację mio-inozytolu, kwas α liponowy i podawanie czynnika wzrostu nerwów – ale żadna z nich nie miała wystarczającego wpływu na DSDP, aby została zatwierdzona jako specyficzna terapia długoterminowa. Przeszczep trzustki przynosi rzeczywiste korzyści tylko u osób z zaawansowaną niewydolnością nerek, które mogłyby być poddane łącznemu przeszczepowi nerki i trzustki, pomimo badań, które wykazały, że przeszczep trzustki może powstrzymać postęp DSDP.
Leczenie bólu związanego z DSDP zyskało znaczną uwagę w ciągu ostatniej dekady, ale nadal jest to jeden z najtrudniejszych aspektów postępowania, ponieważ nie ma jednego skutecznego leczenia. Lista zatwierdzonych leków wydłuża się, ale często opiera się na dowodach z krótkoterminowych badań – na przykład dożylny kwas α liponowy, który uzyskał licencję na stosowanie w bolesnym DSDP w Niemczech, ale nie w Wielkiej Brytanii.
Przy takiej różnorodności dostępnych leków najlepszym sposobem podejścia do leczenia bólu w DSDP jest posiadanie sekwencji preferowanych leków z wyboru (często podyktowanych osobistym doświadczeniem), a tam, gdzie to możliwe, trzymanie się monoterapii (tabela 7). Chociaż stosowanie opiatów jest często odradzane, odgrywają one pewną rolę, gdy leki przeciwdepresyjne i przeciwdrgawkowe zawiodły lub zapewniły jedynie umiarkowaną kontrolę bólu. Tramadol (do 400 mg/dobę) jest najlepszym opiatem na początek, a w pewnych okolicznościach konieczne może być zastosowanie morfiny.
- View inline
- View popup
Leczenie bolesnego DSDP
.