26 sierpnia 2011 – Chemioterapia może ratować życie pacjentom chorym na raka, ale niezamierzone narażenie na te silne środki może zagrażać życiu pracowników służby zdrowia. Narażenie na „chemię z drugiej ręki” może powodować znaczące zagrożenia dla zdrowia, takie jak natychmiastowe skutki dla układu nerwowego, ostre i długotrwałe skutki dla układu rozrodczego (np. niepłodność i poronienia) oraz późniejsze ryzyko nowotworów układu krwiotwórczego.

Zgodnie z nowym badaniem, opublikowanym online 16 sierpnia w BMJ Quality & Safety, ogólny wskaźnik narażenia na kontakt ze skórą lub oczami w ciągu ostatniego roku wśród pielęgniarek pracujących w placówkach ambulatoryjnych wynosił 16.9%.

Autorzy stwierdzili, że korzystne środowisko pracy, niższe obciążenie pracą pielęgniarską i przestrzeganie weryfikacji chemioterapii przez 2 pielęgniarki były związane z mniejszą ekspozycją.

Było duże parcie na bezpieczeństwo igieł, ale bezpieczne obchodzenie się z chemioterapią nie otrzymuje dużo uwagi. „Zminimalizowaliśmy incydenty związane z kłuciem igieł, aby były one rzadkimi zdarzeniami, które wywołują solidną reakcję administratorów” – powiedział główny autor Christopher Friese, RN, PhD, adiunkt na University of Michigan School of Nursing, Ann Arbor. „Pielęgniarki natychmiast udają się na ocenę i leczenie profilaktyczne. Ale nie mamy tego w przypadku narażenia na chemioterapię.”

Ale nie mamy tego w przypadku narażenia na chemioterapię.

„Myślę, że niewykorzystane obszary są konsekwentne stosowanie środków ochrony osobistej i bezpiecznego usuwania leków / rurki,” powiedział Medscape Medical News. „Co to naprawdę sprowadza się do szkolenia i zmiany zachowań. Prawdopodobnie te rzeczy są trudne do zmiany.”

Dr Friese sugeruje, że więcej czasu należy poświęcić na te kwestie. „Kluczem jest skłonienie praktykujących pielęgniarek, aby inaczej myślały o swoim podejściu do obchodzenia się z tymi środkami,” powiedział.

Przypadkowa ekspozycja zaniżona?

Jest również całkiem możliwe, że przypadkowe narażenie jest niedostatecznie zgłoszone przez pielęgniarki. „Jak rozmawialiśmy z pielęgniarkami o naszych ustaleniach, dowiedzieliśmy się również, że bardzo niewiele z nich zgłasza wycieki, przecieki i tak dalej swoim menedżerom” – powiedział dr Friese. „To zmniejsza zdolność menedżerów do rozwiązywania problemów związanych z bieżącą praktyką w celu poprawy bezpieczeństwa.”

„Mam wrażenie, że pielęgniarki są zakłopotane, kiedy dochodzi do wycieków,” dodał. „Tak jak skupiliśmy się na kulturze wolnej od winy w zakresie bezpieczeństwa pacjentów, czas zrobić to samo w zakresie bezpieczeństwa pracowników.”

Brak przepisów

Opieka, która kiedyś była świadczona w szpitalu, jest obecnie coraz częściej świadczona w warunkach ambulatoryjnych, a podawanie chemioterapii jest również w dużej mierze prowadzone przez pielęgniarki. Jednak pomimo ryzyka związanego z narażeniem na te środki, nie istnieją żadne ramy prawne dotyczące podawania chemioterapii w ambulatoryjnych placówkach onkologicznych. Narodowy Instytut Bezpieczeństwa i Higieny Pracy wydał w 2004 r. ostrzeżenie dotyczące narażenia zawodowego na leki przeciwnowotworowe i inne niebezpieczne leki, które stanowi prawdopodobnie najmocniejszy argument dotyczący zagrożeń związanych z tymi lekami.

Na początku dokumentu, wybitne i złowieszcze ostrzeżenie w ramce stwierdza:

„Praca z lub w pobliżu niebezpiecznych leków w zakładach opieki zdrowotnej może powodować wysypki skórne, bezpłodność, poronienie, wady wrodzone i ewentualnie białaczkę lub inne nowotwory.”

Jednakże, ostrzeżenie jest doradcze i nie ma egzekwowania przepisów. Centers for Medicare and Medicaid Services również wykonuje niewielki nadzór nad dostawą chemioterapii, zauważają autorzy.

W 2009 roku, American Society of Clinical Oncology (ASCO) i Oncology Nursing Society (ONS) wydały dobrowolne standardy bezpieczeństwa dla podawania chemioterapii w warunkach ambulatoryjnych (J Clin Oncol. 2009;27:5469-5475). Nie wiadomo jednak, jak wiele praktyk stosuje te standardy, a jak dotąd tylko 74 z nich otrzymało certyfikat ASCO’s Quality Oncology Practice Initiative za przestrzeganie standardów.

17 standardów, które oceniono pod kątem certyfikacji Quality Oncology Practice Initiative, jest w dużej mierze ukierunkowanych na bezpieczeństwo pacjenta i nie odnosi się do praktyk bezpiecznego postępowania i powiązanych polityk, podkreślają dr Friese i współautorzy. Ponadto, obecnie nie ma również mechanizmu śledzenia niezamierzonych ekspozycji na chemioterapię lub warunków, w których ekspozycja wystąpiła.

Obciążenie pracą i kultura bezpieczeństwa

Większość chemioterapii jest dostarczana w ustawieniach ambulatoryjnych, co podkreśla znaczenie tego badania, skomentowała Martha Polovich, PhD, RN, zastępca dyrektora praktyki klinicznej w Duke Oncology Network, Durham, Karolina Północna, do której zwrócono się o komentarz zewnętrzny.

„To badanie jest przydatne, ponieważ pokazuje, jak wpływa na bezpieczeństwo – nie tylko pacjentów, ale i pracowników” – powiedziała dr Polovich, która jest również jednym ze współautorów wytycznych ASCO/ONS. „To wszystko łączy się ze sobą, ponieważ dotyczy zdrowia pracowników służby zdrowia.”

Istnieją różnice między praktykami, ale obciążenie pracą było jednym z najbardziej znaczących czynników ryzyka narażenia, wskazał dr Polovich. „Obciążenie pracą pielęgniarską było związane z innymi problemami w opiece zdrowotnej”, powiedziała. „To nie jest nowość w branży, że obciążenie pracą jest związane z bezpieczeństwem. Wiemy o tym od lat 70-tych, ale nikt nie próbował zastosować tego w opiece zdrowotnej aż do niedawna.”

Jednakże jednym z problemów w warunkach ambulatoryjnych jest to, że nie ma żadnych naprawdę dobrych narzędzi do pomiaru ostrości. „Naprawdę nie ma dobrego środka, który został dobrze zwalidowany”, powiedziała.

Innym interesującym odkryciem było to, że ekspozycja została zmniejszona, gdy dawki chemioterapii zostały zweryfikowane przez 2 pielęgniarki. „Podwójna kontrola opisuje kulturę bezpieczeństwa”, powiedział dr Polovich.

Wytyczne ASCO/ONS zostały niedawno zmienione, a zaktualizowana wersja zostanie opublikowana w styczniu. „Największą zmianą w zaleceniach jest to, że będą one miały zastosowanie do wszystkich ustawień, nie tylko ambulatoryjnych” – wyjaśniła. „I dodano treści dotyczące bezpieczeństwa personelu, jak również bezpieczeństwa pacjentów.”

Korzystne środowisko, mniejsze obciążenie pracą

W obecnym badaniu dr Friese i współpracownicy wysłali kwestionariusze do 1339 pielęgniarek onkologicznych, które były zatrudnione poza szpitalnymi jednostkami stacjonarnymi. W swojej ankiecie zbadali prawdopodobieństwo własnej ekspozycji na chemioterapię jako „funkcję postrzeganej jakości środowiska praktyki”, obciążenia pracą pielęgniarek i 7 standardów bezpieczeństwa ambulatoryjnego podawania chemioterapii.

Z tej grupy 402 pielęgniarki odpowiedziały na ankietę (odsetek odpowiedzi 30,5%).

Ale nie jest to wynik istotny statystycznie, 62.2% pielęgniarek, które były narażone na chemioterapię, zgłosiło korzystne środowisko praktyki, w porównaniu z 74,7% pielęgniarek, które nie były narażone na chemioterapię (P = .12).

Obciążenie pracą było również wyższe wśród pielęgniarek, które zgłosiły narażenie – miały one średni przydział pacjenta 11,1 pacjentów na zmianę w porównaniu z 8,43 pacjentów na zmianę zgłoszonych przez tych, którzy nie byli narażeni (P = .02). Zakres zgłoszonego obciążenia pracą pielęgniarek w całej próbie rozciągał się od 0 do 38 pacjentów na ostatniej zmianie.

Zlecenia chemioterapii zostały zweryfikowane przez 2 lub więcej pielęgniarek na częstej lub bardzo częstej podstawie 94,5% czasu dla całej kohorty. Jednak tylko 82,9% pielęgniarek narażonych na chemioterapię wskazało, że było to dla nich prawdziwe, w porównaniu z 96,9% pielęgniarek nie narażonych na chemioterapię (P < .01). Lata pracy pielęgniarskiej nie różniły się istotnie w zależności od statusu ekspozycji (P = .58).

Badanie zostało sfinansowane przez Pathway to Independence Award z National Institute of Nursing Research, National Institutes of Health, a częściowo przez University of Michigan Comprehensive Cancer Centre. Autorzy nie ujawnili żadnych istotnych powiązań finansowych.

BMJ Qual Safety. Opublikowano online 16 sierpnia 2011 r.

BMJ Qual Safety.