Timothy C. Hain, MD

Zawroty głowy są częstym objawem, potencjalnie pochodzącym z wielu kategorii chorób, a nasza wiedza diagnostyczna i technologia nie są doskonałe. Nie jest niczym niezwykłym stwierdzenie, że po prostu nie wiadomo, dlaczego dana osoba ma zawroty głowy, nawet po bardzo dokładnej ocenie.

Niezlokalizowany zawrót głowy to nie to samo co „niezdiagnozowany” lub „psychogenny”. Niezlokalizowane dosłownie oznacza, że zawroty głowy nie mogą być przypisane do zmiany anatomicznej w konkretnym miejscu. Niezdiagnozowane zawroty głowy oznaczają, że przyczyna zawrotów głowy jest obecnie nieznana. Psychogenny zawrót głowy oznacza, że zawrót głowy jest spowodowany zaburzeniem psychicznym.

Psychogenne zawroty głowy i zawroty głowy

Lęk i zaburzenia paniczne są najczęstszymi źródłami psychogennych zawrotów głowy.

Zaburzenia paniczne charakteryzują się nagłym, niewytłumaczalnym uczuciem przerażenia. Zgodnie z podręcznikiem DSM, kryteria rozpoznania Paniki to nagły początek lęku, który osiąga szczyt w ciągu około 10 sekund, z towarzyszącymi co najmniej czterema z następujących objawów:

• palpitacje
• pocenie się
• drżenie
• uczucie duszenia się lub skrócenie oddechu
• uczucie dławienia się.
• ból lub dyskomfort w klatce piersiowej
• mdłości lub dyskomfort w jamie brzusznej.
• zawroty głowy, światłowstręt lub omdlenie
• uczucie nierealności
• uczucie utraty kontroli
• strach przed śmiercią
• parestezja
• gorące błyski

Objawy te są powszechne i oczywiście mogą być spowodowane innymi źródłami. Częstość występowania paniki jest wysoka — około 1/75 osób na całym świecie. Może ona być dziedziczona lub nabyta. (Shipko, 2002). Wiele osób z paniką ma również zaburzenia przedsionkowe. Psychogenne zawroty głowy mają zwykle charakter sytuacyjny i reagują na leki z grupy benzodiazepin. W tej sytuacji stosuje się również leki z grupy SSRI. Zarówno benzodiazepiny, jak i leki z grupy SSRI mogą pogarszać obiektywnie mierzoną równowagę.

Depresja jest bardzo nietypową przyczyną zawrotów głowy, ale może być źródłem ataksji, pełności słuchowej i nadwrażliwości na bodźce somatyczne, co skutkuje szumami usznymi.

Konfuzja między psychogennymi i niezdiagnozowanymi zawrotami głowy. U dużej liczby pacjentów zawroty głowy są związane lub przypisywane etiologii psychiatrycznej. Niektórzy autorzy wskazują, że aż 50% wszystkich pacjentów z zawrotami głowy ma „czynnościowe” źródło dolegliwości. Tak duży odsetek wynika jednak z algorytmu, w którym pacjentom bez wyników badań przypisywano to rozpoznanie. Taki sposób postępowania jest oczywiście niebezpieczny, gdyż zestawia chorych, u których proces diagnostyczny mógł się nie powieść, z tymi, którzy rzeczywiście mają psychologiczne źródło objawów. W praktyce autora tylko około pięciu procent pacjentów otrzymuje diagnozę „psychogenną”, ale jest znacznie więcej osób, u których wnioskuje się o wtórnym lęku.

Według Staaba (2007) u ponad połowy wszystkich pacjentów z przewlekłymi zawrotami głowy rozpoznaje się lęk, a u około 1/3 z nich lęk pierwotny (psychogenny). Innymi słowy, w badaniu dr Staaba około 1/3 przewlekłych zawrotów głowy może być spowodowana lękiem. Kolejna 1/3 pacjentów miała lęk związany z chorobą ucha wewnętrznego. Pozostała 1/3 pacjentów z przewlekłymi zawrotami głowy cierpiała na inne schorzenia, takie jak migrena, uraz mózgu, dysautonomia lub choroba serca.

Malowanie: Ponieważ zawroty głowy i związane z nimi dolegliwości słuchowe, takie jak szumy uszne, są w dużej mierze subiektywne, możliwe jest złośliwe działanie. Malingering charakteryzuje się brakiem wyników badań fizycznych lub nieprawidłowości w testach jako wtórnego czynnika wzmacniającego. Typowe sytuacje to urazy spowodowane uderzeniem bicza lub osoby zaangażowane w system odszkodowań pracowniczych. Dzieci w wieku szkolnym również mogą prezentować objawy pozornie stworzone w celu uniknięcia chodzenia na zajęcia. Zaburzenie somatyzacyjne jest podobne do malingering w wyglądzie klinicznym, ale brak jest w nim wtórnej motywacji zysku. Funkcjonalne opracowania objawów organicznych są również częste – na przykład wykrycie opracowań objawów związanych z toksycznością gentamycyny może stanowić niezwykle trudne wyzwanie kliniczne. W przypadku podejrzenia tych zaburzeń zwykle najlepiej jest skierować pacjenta do doświadczonego klinicysty, ponieważ istnieją specjalistyczne testy dla psychogennych zaburzeń słuchu i równowagi, które są często pomocne, a także ze względu na dużą częstość sporów sądowych w takich sytuacjach.

Diagnostyka: Sortowanie rozpoznań u pacjentów z zawrotami głowy jest wewnętrznie trudne, a parsowanie osób, które mogą być nieco niewspółpracujące, jest czasami niemożliwe. Prototypowy pacjent z psychogennymi zawrotami głowy jest w średnim wieku, ma niejasne i nieuchwytne objawy, nie ma żadnych wyników badań fizycznych ani obiektywnych nieprawidłowości w testach. Pomocne dla klinicysty mogą być wyniki badań neuropsychologicznych, specjalistyczna analiza testów przedsionkowych. Istnieje kilka inwentarzy, których celem jest wykrywanie psychopatologii, na przykład „Basic Symptom Inventory 53”, zaproponowany przez Ruckensteina i Staaba (2001).

• Ruckenstein ML, Staab JP. The basic symptom inventory-53 and its use in the management of patients with psychogenic dizziness. Otolaryngol HNS 2001, Vol 125, #5533-536
• Shipko S. Panic disorder in otolaryngologic practice: a brief review. ENT journal 80:12, 867-868

Unlocalized Vertigo In the Elderly:

U pacjentów w podeszłym wieku rzadko zdarza się, aby lekarz powiedział, że nie wie, co jest przyczyną zawrotów głowy. Zamiast tego, zawroty głowy i/lub ataksja bez objawów lokalizacyjnych są często określane jako „zaburzenia równowagi u osób starszych” i przypisywane spustoszeniom wieku. Na przykład, w serii 740 pacjentów z zawrotami głowy, Belal i Glorig (1986) donieśli, że 79% z nich otrzymało diagnozę „presbyastasis”, termin synonimiczny z zaburzeniami równowagi wieku podeszłego. Według autorów rozpoznanie to stawiano osobom powyżej 65. roku życia, u których nie zidentyfikowano konkretnej przyczyny zawrotów głowy. W jednym z badań przebadano 116 pacjentów w podeszłym wieku zgłaszających się do poradni neurotologicznej. Pomimo niezwykle dokładnej oceny, u około 35% pacjentów postawiono rozpoznanie „nieokreślone”, „psychofizjologiczne” i „westybulopatia, nieokreślona” lub innymi słowy, pozostały one niezlokalizowane (Baloh i wsp., 1989).

Zaburzenia błędnika powinny być poważnie brane pod uwagę u osób starszych. Ostatnie badanie wykazało, że nasilenie zaburzeń chodu i tempo ich progresji jest silnie związane z ryzykiem zgonu (Wilson i wsp., 2002).

Czy zawroty głowy u osób starszych bez zlokalizowanej zmiany powinny być przypisywane starzeniu się per se, jest trudnym problemem do rozstrzygnięcia, ponieważ większość osób starszych wykazuje pewne mierzalne różnice sensoryczne lub w centralnym układzie nerwowym w stosunku do osób młodszych. Układ przedsionkowy osób starszych wykazuje stopniowe zanikanie komórek nerwowych i czuciowych, w tym zmniejszenie liczby komórek włoskowatych i włókien nerwowych. (Engstrom i in., 1974; Lopez i in., 1997). Centralnie, komórki Purkinjego móżdżku stopniowo zmniejszają się w ciągu życia (Hall i in., 1975). Utrata neuronów i włókien występuje również w układzie pozapiramidowym, części mózgu odpowiedzialnej za zaburzenia ruchu. Widzenie i zmysł pozycji również ulegają stopniowemu pogorszeniu wraz z wiekiem. Czas reakcji ulega skróceniu wraz z wiekiem. Biorąc pod uwagę liczne procesy, które pogarszają się z czasem, istnieje wiele możliwych przyczyn ataksji związanej z wiekiem.

Jednym z potencjalnych źródeł błędów jest przypisywanie ataksji lub zawrotów głowy zmianom, które nie są powiązane przyczynowo. Na przykład, jest wielu pacjentów z małymi udarami, dysfunkcją sensoryczną, zaćmą, etc, które same w sobie nie wystarczyłyby do wywołania ataksji, ale które, być może w połączeniu, mogą być odpowiedzialne za ataksję u osób w podeszłym wieku. Które same w sobie nie wystarczą do wywołania ataksji, ale które, być może w kombinacji, mogą być odpowiedzialne za ataksję u osób w podeszłym wieku.

Innym potencjalnym źródłem błędu jest nasza niezdolność do ilościowego określenia dysfunkcji przedsionkowej, która prowadzi do zawrotów głowy. Na przykład, obecnie nie mamy testów klinicznych, które mogą zidentyfikować zmiany w pionowych kanałach półkolistych lub otolitach. U osób starszych istnieje szczególny problem, ponieważ niechętnie poddajemy starszych pacjentów rozległym badaniom diagnostycznym. Na przykład, jak wspomniano wcześniej, Fife i Baloh (1993) zwrócili uwagę na dużą częstość występowania obustronnej westybulopatii u starszych pacjentów, którzy mieli zaburzenia równowagi lub zawroty głowy o niepewnej przyczynie. Osoby starsze mogą również mieć upośledzone początkowe odruchy przedsionkowe (Tian i in., 2001). Inni sugerują, że osoby starsze mają więcej zaburzeń naczyniowych móżdżku (Norrving i inni, 1995), jak również więcej BPPV.

Badania MRI starszych osób z zaburzeniami równowagi i chodu o nieznanej przyczynie często wykazują atrofię czołową i podkorowe ogniska hiperintensywne w istocie białej T2. (Kerber i wsp., 1998). Badania patologiczne, choć skąpe, sugerują atrofię czołową, ventriculomegalię, reaktywne astrocyty w przedniej okołokomorowej istocie białej i zwiększoną grubość ścian tętnic (Whitman i inni, 1999).

Leczenie zawrotów głowy o nieznanej przyczynie:

One podejście do postępowania w zawrotach głowy o nieustalonej przyczynie powinno być ostrożne i empiryczne. Pacjenci ci wymagają zwykle dokładniejszej obserwacji niż pacjenci, u których możliwe jest postawienie jednoznacznego rozpoznania. Pomocne mogą być empiryczne próby leczenia farmakologicznego, konsultacje psychiatryczne i fizykoterapia.

W praktyce autora, pacjenci z nierozpoznanymi zawrotami głowy są zazwyczaj leczeni zarówno lekami, jak i 1 lub 2-miesięcznym uczestnictwem w programie rehabilitacji równowagi/układu przedsionkowego, w przypadku pacjentów, u których objawy mają charakter przewlekły. Ostatnie badania sugerują, że rehabilitacja przedsionkowa zmniejsza nasilenie agorafobii u osób z agorafobią i dysfunkcją przedsionkową (Jacob i in., 2001). Interwencje mogą obejmować stabilizację wzroku, trening chodu, wzmacnianie i procedury „ogólne”.

• Baloh RW, Sloane PD i Honrubia V: Ilościowe badanie funkcji przedsionkowej u pacjentów w podeszłym wieku z zawrotami głowy. Ear, Nose and Throat 1989;68:935-939.
• Belal A, Glorig A. Disequilibrium of aging (presbyastasis). J Laryngol Otol 1986; 100:1037-41.
• Engstrom, H., B. Bergstrom, et al. (1974). „Vestibular sensory epithelia.” Arch Otolaryngol 100(6): 411-8.
• Fife TD, Baloh RW. Disequilibrium of unknown causes in older people. Ann Neurol 1993;34:594-702.
• Hall, T., K. Miller, et al. (1975). „Variations in the human Purnkinje cell population according to age and sex”. Neuropathol Appl Neurobiol I: 267-292.
• Johnsson, L. G. (1971). „Zmiany zwyrodnieniowe i anomalie układu przedsionkowego u człowieka.” Laryngoskop 81(10): 1682-94.
• Lopez, I., V. Honrubia, et al. (1997). „Aging and the human vestibular nucleus”. J Vestib Res 7(1): 77-85.
• Kerber KA, Enrietto JA, Jacobson BA, Baloh RW. Disequilibrium in older people. A prospective study. Neurology 1998: 51:574-580
• Norrving B, Magnusson M, Holtas S. Isolated acute vertigo in the elderly; vestibular or vascular disease ? Acta Neurologica Scandinavica 1995:91(1);43-8
• Staab JP, Ruckenstein M. Expanding the differential diagnosis of chronic dizziness. Arch Oto HNS 2007, 133, 170-176
• Tian JR i inni. Impairments in the initial horizontal vestibulo-ocular reflex of older humans. EBR 2001 137:309-322
• Whitman GT i inni. Neuropatologia u osób starszych z zaburzeniami równowagi o nieznanej przyczynie. Neurology, 1999, 53, 375-382
• Wilson RS. Progresja zaburzeń chodu i sztywności a ryzyko zgonu u osób starszych. Neurology 2002:58:1815-19

.