Careful attention to medication history can alert the optometrist to potential adverse effects of these systemic agents.
Subskrybuj
Click Here to Manage Email Alerts
Click Here to Manage Email Alerts
Back to Healio
Powrót do Healio
Pobierz i wyślij pocztą quiz CE
Środki psychotropowe (psycho = umysł i tropic = zmiana) są grupą związków, które przekraczają barierę krew-mózg i działają na centralny układ nerwowy w celu zmiany percepcji, nastroju i zachowania. Archeologiczne dowody sugerują używanie przez człowieka substancji psychoaktywnych, takich jak żucie liści koki, 8000 lat temu w północnym Peru. Wiadomo, że liście koki zawierają różne alkaloidy, w tym kokainę, które zmieniają neurochemię, zmniejszając głód i skutki środowiska o dużej wysokości i niskiej zawartości tlenu.
Współcześnie, rekreacyjne używanie i nadużywanie substancji psychoaktywnych jest główną przyczyną uzależnień, przestępstw i zgonów, wtórnych do przedawkowania narkotyków lub incydentów spowodowanych narkotykami.
Co więcej, w obecnej wojnie z narkotykami, władze walczą z nielegalnym handlem środkami psychoaktywnymi. Podzbiór środków psychoaktywnych, leki psychotropowe, są zatwierdzone przez amerykańską Agencję ds. Żywności i Leków do użytku medycznego w psychiatrii, a ponadto są używane nielegalnie i rekreacyjnie. Niektóre z najczęściej przepisywanych klas leków psychotropowych to antydepresanty, leki przeciwpsychotyczne, leki przeciwdrgawkowe, leki przeciwlękowe i stabilizatory nastroju.
Na przykład Abilify (aripiprazol, Bristol-Myers Squibb), lek przeciwpsychotyczny, i Cymbalta (duloksetyna HCl, Lilly), lek przeciwdepresyjny z selektywnym inhibitorem wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny, znalazły się wśród 10 najczęściej przepisywanych leków w 2012 roku. W niedawnym szeroko zakrojonym badaniu National Comorbidity Survey oszacowano, że rozpowszechnienie zaburzeń zachowania spełniających kryteria DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) w ciągu całego życia było oszałamiające i wynosiło 46,4%, prawie połowa wszystkich przypadków rozpoczęła się w wieku 14 lat, a 75% rozpoczęło się w wieku 24 lat. Dlatego miliony pacjentów, w tym młodzież, przyjmują jeden lub więcej leków psychotropowych w danym momencie, a to nie obejmuje tych osób, które używają substancji psychoaktywnych rekreacyjnie lub nielegalnie.
Len V. Hua
Optometryści dobrze wiedzą z czasów szkolenia farmakologicznego, że wątroba jest podstawowym organem, który zajmuje się i metabolizuje ksenobiotyki, czyli substancje obce, aby pozbyć się potencjalnie toksycznych związków z organizmu. Wątroba jest zaprojektowana z wyspecjalizowanych komórek wypełnionych enzymami metabolizującymi leki, aby wykonywać swoje obowiązki.
Przeciwnie, oko jest zaprojektowane do innego celu – do utrzymania jasności dla optymalnej wizji – dlatego ma minimalną zdolność do radzenia sobie z obcych substancji chemicznych. Ponadto szereg czynników związanych z okiem sprawia, że jest ono podatne na kontakt z lekami.
Po pierwsze, oczy składają się z tkanek pochodzących z różnych embriologicznych źródeł; na przykład siatkówka jest bezpośrednim przedłużeniem mózgu. Po drugie, oko ma stosunkowo niewielką powierzchnię, ale jest bogate w ukrwienie. Po trzecie, oko jest jednym z najbardziej aktywnych metabolicznie organów w organizmie ze względu na ciągłą i nieustanną fototransdukcję i percepcję wzrokową.
Głównym celem tego artykułu jest dostarczenie lekarzom podstawowej opieki okulistycznej lub optometrystom wiedzy na temat potencjalnych ocznych działań niepożądanych powszechnie przepisywanych leków psychotropowych i podzielenie się praktycznymi metodami oceny podejrzanych ocznych oznak i objawów, które mogą być spowodowane przez leki psychotropowe. Nie jest to w żadnym wypadku wyczerpujące omówienie wszystkich potencjalnych ocznych działań niepożądanych leków psychotropowych, ale stara się skupić na tych, które są najbardziej istotne dla optometrystów. Dziesiątki leków psychotropowych są obecnie stosowane u pacjentów z licznymi zaburzeniami psychicznymi (behawioralnymi), dlatego najprostszym sposobem podejścia do tego tematu jest omówienie rodzajów powikłań ocznych, które mogą wystąpić w przypadku każdej klasy leków psychotropowych. Ponadto przedstawiono zalecenia dotyczące badania i postępowania, w zależności od potrzeb.
Powierzchnia oka
Chociaż choroby powierzchni oka należą do najczęściej rozpoznawanych schorzeń w klinikach okulistycznych, tylko w przypadku kilku leków psychotropowych odnotowano, że powodują one więcej objawów ocznych niż objawów na powierzchni oka.
Rodzina fenotiazyn, która obejmuje torazynę (chlorpromazynę, już nieobecną na rynku) i Mellaril, jest najwcześniejszą i najlepiej przebadaną klasą typowych leków przeciwpsychotycznych. Chlorpromazyna i tiorydazyna były pierwszymi lekami wprowadzonymi na rynek w latach 50-tych XX wieku, przeznaczonymi specjalnie do leczenia schizofrenii. Stosowana w dużych dawkach (>2g/d) chlorpromazyna może powodować nieprawidłową pigmentację powiek, spojówek i rogówki w wyniku odkładania się leku, bez wpływu na ostrość widzenia. Przeciwnie, w rzadkich przypadkach fenotiazyny mogą wywoływać fototoksyczną lizę komórek śródbłonka rogówki, prowadząc do obrzęku rogówki i ciężkich, potencjalnie nieodwracalnych zaburzeń widzenia, jeśli lek nie zostanie odstawiony.
Lit, stabilizator nastroju stosowany w leczeniu zaburzeń dwubiegunowych, zgłaszano, że może powodować podrażnienie oczu w pierwszych kilku tygodniach leczenia, ponieważ może zaburzać transport sodu i chlorku oraz zwiększać zawartość sodu we łzach. Suplementy sztucznych łez mogą być stosowane w celu wyeliminowania początkowych objawów ocznych.
Integralność powierzchni oka można zbadać poprzez dokładną obserwację powiek i rzęs przy użyciu lampy piórkowej, a następnie badanie spojówki i rogówki w lampie szczelinowej pod kątem potencjalnej pigmentacji lub złogów leku. Jeśli brzegi powiek są w stanie zapalnym, a gruczoły miąższowe zatkane, film łzowy jest najprawdopodobniej niestabilny; można to potwierdzić za pomocą czasu rozpadu łez lub testu Schirmera. Ostatnio system osmolarności TearLab (TearLab Corp.) był używany do pomiaru osmolarności łez (>308 mOsms/L) jako ilościowy wskaźnik suchego oka.
Wzrok: Tęczówka, ciało rzęskowe, naczyniówka
Tęczówka, ciało rzęskowe i naczyniówka składają się na naczyniówkę, środkową warstwę oka z bogatą siecią naczyń krwionośnych. Tęczówka składa się z dwóch różnych typów mięśni: mięśnia promieniowego lub rozszerzającego unerwionego przez współczulny układ nerwowy i mięśnia zwierającego unerwionego przez przywspółczulny układ nerwowy.
Mięsień rozszerzacz ma receptory adrenergiczne i może być stymulowany przez agonistów adrenergicznych, takich jak noradrenalina lub fenylefryna, podczas gdy mięsień zwieracz ma receptory cholinergiczne i odpowiada na agonistów cholinergicznych, takich jak acetylocholina lub pilokarpina. Podobnie jak mięsień zwieracz, ciało rzęskowe składa się z wyrostków rzęskowych i mięśni gładkich, które są unerwione cholinergicznie. Dlatego antagoniści cholinergiczni, tacy jak cyklopentolat, homatropina i atropina, mogą wywoływać mydriazę i cykloplegię poprzez blokowanie receptorów muskarynowych w zwieraczu tęczówki i ciele rzęskowym.
Liczba leków psychotropowych wpływa na tęczówkę i ciało rzęskowe poprzez identyczne mechanizmy wtórne do krzyżowo reagujących właściwości antycholinergicznych. Naczyniówka jest warstwą naczyniową leżącą między siatkówką a twardówką. Otrzymuje krew z tętnicy okularowej, która dostarcza tlen i substancje odżywcze do siatkówki zewnętrznej.
Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (TCA), takie jak Tofranil (imipramina, Mallinckrodt) i nortryptylina (Pamelor), zostały wprowadzone na rynek w latach 60. ubiegłego wieku w celu leczenia depresji. TCA nie są już lekami pierwszego rzutu w leczeniu depresji, ponieważ zostały zastąpione przez selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), jednak nadal są stosowane w przypadku depresji, której nie łagodzą inne metody leczenia. Ponadto, TCA są stosowane off label do bólu przewlekłego, bólu neuropatycznego, fibromialgii i profilaktyki migreny.
Mydriasis i cykloplegia są dwa najczęstsze oczne skutki uboczne TCA, ponieważ ich antycholinergiczne działania na źrenicę i ciało rzęskowe. Dodatkowo, TCA mogą blokować wychwyt noradrenaliny, co prowadzi do stymulacji mięśni rozszerzających tęczówkę. Efekty te zwykle ustępują z czasem; dlatego tymczasowe leczenie 0,5% pilokarpiną może przeciwdziałać tym efektom, a przyciemniane okulary lub soczewki fotochromowe mogą złagodzić objawy.
Celexa (citalopram hydrobromide, Forest), Lexapro (escitalopram oxilate, Forest), Prozac (fluoxetine, Lilly), Paxil (paroxetine HCl, GlaxoSmithKline) i Zoloft (sertraline, Roerig) należą do najczęściej przepisywanych leków z grupy SSRI.
Inna grupa powiązanych leków, Cymbalta (duloksetyna HCl, Lilly), Effexor XR (wenlafaksyna o przedłużonym uwalnianiu, Wyeth) i Pristiq (desvenlafaksyna, Wyeth) są w stanie hamować nie tylko wychwyt zwrotny serotoniny, ale także noradrenaliny; Dlatego są one znane jako inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI). Większość leków przeciwdepresyjnych działa poprzez modulowanie poziomu neuroprzekaźników serotoniny i/lub noradrenaliny. Miliony pacjentów codziennie przyjmują te leki na depresję; na przykład sprzedaż leku Cymbalta wyniosła około 4,72 miliarda dolarów w 2012 r. w Stanach Zjednoczonych, według IMS Health.
Potencjalne oczne działania niepożądane dla tej popularnej grupy leków obejmują mydriasis, zwiększone ciśnienie wewnątrzgałkowe i kryzys oculogyric (obracanie gałek ocznych). Siedem rodzin receptorów serotoninowych (5HT1 do 5HT7) zostało sklasyfikowanych i scharakteryzowanych, z różnymi podtypami w obrębie każdej rodziny.
W oku, 5HT1A, 2A, 2C i 5HT7 mają role w regulacji produkcji wodnistego humoru i IOP. 5HT7 w tęczówce może zrelaksować zwieracza i wynik w mydriasis. Dodatkowo, cross-adrenergiczne działanie może również stymulować mięśnie rozszerzające.
W 2002, Schmitt i współpracownicy zgłosili Zoloft i Celexa wywołały maksymalny wzrost średnicy źrenicy 5 godzin po podaniu, a efekt utrzymywał się przez 2 tygodnie leczenia. Dodatkowo, leki te powodują również krytyczny próg migotania fuzji, co sugeruje pewne efekty uspokajające na ośrodkowy układ nerwowy.
Topamax (topiramat, Janssen), lek na bazie sulfy, został pierwotnie zatwierdzony w 1996 roku jako lek przeciwdrgawkowy. Od tego czasu jest on stosowany w zapobieganiu migrenie, leczeniu zaburzeń dwubiegunowych i ograniczaniu nadmiernego objadania się. Pod koniec 2012 roku, Qsymia (fenteramina i topiramat, Catalent), został zatwierdzony jako lek w połączeniu z Adipex-P (phenteramine HCl, Gate Pharmaceuticals) dla utraty wagi. Jest to notoryczny lek, że większość specjalistów opieki nad oczami prawdopodobnie słyszeli o co najmniej raz albo podczas szkolenia optometrycznego lub kształcenia ustawicznego. Topiramat jest wyjątkowy w tym, że może powodować ostre zamknięcie kąta obustronnie. Dodatkowo może wywołać ostrą krótkowzroczność do 8,75 D. Mechanizm tych drastycznych efektów ocznych jest niejasny, ale wysunięto kilka przypuszczeń, w tym idiosynkratyczny obrzęk ciała rzęskowego, rotację soczewki do przodu i intensywny skurcz akomodacji. Na szczęście efekty te są przemijające i odwracalne, jeśli lek zostanie wcześnie odstawiony.
Antypsychotyki, takie jak chlorpromazyna i Prolixin (fluphenazine HCl, Bristol-Myers Squibb), mają silne działanie antycholinergiczne i również prowadzą do mydriazy i cykloplegii.
Najlepszym sposobem badania źrenicy jest badanie w świetle piórkowym, aby zmierzyć jej reakcję i wielkość w jasnych i ciemnych warunkach. Ostrość widzenia z bliska i amplituda akomodacyjna mogą być użyte do oceny stanu akomodacji. Co więcej, działanie mydriatyczne tych leków może wywołać zaburzenia widzenia nocnego, które mogą niekorzystnie wpływać na zdolność prowadzenia pojazdów, dlatego można zastosować rozcieńczoną lub małą dawkę pilokarpiny, aby sprawdzić, czy rozwiąże ona problemy z widzeniem nocnym. Alternatywnie, przyciemniane i spolaryzowane okulary, takie jak Drivewear (Transitions) mogą być przydatne do prowadzenia pojazdu.
Tonometria i gonioskopia mogą być używane, odpowiednio, do pomiaru ciśnienia w oku i oceny otwartości kąta, aby upewnić się, że kąty nie są zablokowane. Ponadto ostra i dramatyczna zmiana krótkowzroczności może być potwierdzona refrakcją, ale szybka zmiana recepty na okulary nie jest konieczna, ponieważ efekty są przemijające, podobnie jak zmiana krótkowzroczności u pacjentów z cukrzycą i wahaniami poziomu cukru we krwi.
Zdjęcie lewego oka 38-letniego mężczyzny, który od ponad dekady był leczony z powodu schizofrenii wieloma lekami psychotropowymi. Podczas pierwszej wizyty ostrość wzroku była skorygowana
do 20/20, ale badanie dna oka ujawniło makulopatię barwnikową. Współpracę ustalono z jego psychiatrą, a jego oczy były badane co roku przez ostatnie kilka lat bez progresji.
Image: Hua LV
Ciśnienie wewnątrzgałkowe
IOP jest determinowane przez dwa główne procesy, napływ lub produkcję przez ciało rzęskowe i odpływ przez odpływ trabekularny lub uveoscleral. Jak omówiono do tej pory, liczne leki psychotropowe wpływają na źrenice i ciało rzęskowe, więc mogą modulować zarówno napływ, jak i odpływ cieczy wodnistej z oka. Chociaż dzienne wahania IOP per se mogą nie prowadzić do uszkodzenia nerwu wzrokowego, wywołany lekiem znaczny wzrost IOP może położyć trwały nacisk na włókna nerwowe, co prowadzi do neuropatii nerwu wzrokowego.
Lekiem, który jest dobrze znany z wywoływania drastycznych zmian w IOP, nie tylko jednostronnie, jest topiramat. Jak wspomniano wcześniej, jest to lek przeciwpadaczkowy oparty na sulfie z wieloma wskazaniami, w tym migreną, zaburzeniem dwubiegunowym i utratą wagi. Dotychczas zgłoszono ponad 100 przypadków zamknięcia kąta przesączania wywołanego topiramatem, przy czym większość z nich występowała obustronnie i w ciągu pierwszych 2 tygodni od podania leku, a najczęstszym początkowym objawem wtórnym do krótkowzroczności i/lub zamknięcia kąta przesączania było niewyraźne widzenie.
Ponieważ topiramat jest lekiem opartym na sulfie, reakcja alergiczna została zaproponowana jako możliwy mechanizm prowadzący do obrzęku soczewki i ciała rzęskowego. W każdym przypadku podejrzenia, że przyczyną zwiększonego ciśnienia wewnątrzgałkowego jest ten lek, pacjent musi być poddany maksymalnej terapii medycznej, takiej jak Combigan (winian brimonidyny i maleinian timololu, Allergan) lub Simbrinza (brinzolamid i winian brimonidyny, Alcon); analog prostaglandyny, taki jak Lumigan (bimatoprost, Allergan), Travatan Z (travoprost, Alcon) lub Xalatan (latanoprost, Pfizer); i ewentualnie doustny Diamox (acetazolamid, Duramed). Pilokarpina nie jest zalecana, ponieważ może powodować blokadę źrenic. Ponadto konieczna jest natychmiastowa konsultacja z lekarzem prowadzącym w celu znalezienia skutecznego leku zastępczego. Na szczęście oczne działania niepożądane leku Topamax są tak przemijające, że anatomia i fizjologia oka powracają do normy w ciągu kilku godzin do kilku dni po odstawieniu leku.
SSRI i SNRI należą do najczęściej przepisywanych leków na rynku amerykańskim w leczeniu depresji. Mogą one zwiększać IOP z powodu ich wpływu na neuroprzekaźniki serotoniny, ponieważ serotonina może stymulować receptory 5HT2A i 5HT2C w ciele rzęskowym w celu zwiększenia produkcji cieczy wodnistej. Dodatkowo, mogą one zwiększać neuroprzekaźnik noradrenaliny w synapsie, aby stymulować rozszerzenie źrenic.
W ostatnim przeglądzie literatury zidentyfikowano wiele doniesień o zmianach IOP wywołanych przez SSRI; na przykład sześć było spowodowanych przez Paxil, a dwa były spowodowane przez Celexa. Chociaż SSRI zostały wskazane jako potencjalne leki wywołujące IOP, efekt jest zwykle łagodny i bezobjawowy i najprawdopodobniej nie jest zgłaszany. Dlatego ważne jest, aby okuliści byli wyczuleni na to potencjalne działanie niepożądane, zwłaszcza gdy pacjenci z czynnikami ryzyka zamknięcia kąta biorą ten popularny lek przeciwdepresyjny.
Tonometria aplanacyjna Goldmanna (GAT) nadal pozostaje złotym standardem pomiaru IOP, dlatego powinna być stosowana do badania potencjalnych zmian wywołanych lekami. Należy pamiętać, że tonometr ten musi być kalibrowany co miesiąc lub co najmniej raz na kwartał, aby zapewnić jego stałą dokładność. Ostatnie badanie przeprowadzone w Wielkiej Brytanii wśród 100 rezydentów okulistyki wykazało, że tylko 30% rezydentów uważa, że lekarze są odpowiedzialni za regularną kalibrację przed użyciem urządzenia. Poniżej znajduje się link do YouTube, jak skalibrować GAT (http://www.youtube.com/watch?v=uQpnbZ_97uk). Ponadto, gonioskopia może być pomocna w sprawdzeniu otwartości kąta w przypadku podejrzenia wąskiego kąta.
Jednym zastrzeżeniem dotyczącym wywołanych przez leki zmian w wielkości źrenicy i ewentualnie IOP jest to, że ulotki dołączone do opakowań wielu leków zawierają przeciwwskazania, ostrzeżenia lub środki ostrożności stwierdzające, że lek nie powinien być stosowany u pacjentów z wąskim kątem lub jaskrą. Na przykład, jednym z ostrzeżeń na ulotce dołączonej do opakowania Benadrylu (difenhydramina, McNeil), powszechnego leku na alergię dostępnego bez recepty, jest pytanie do lekarza przed użyciem, czy masz jaskrę, więc dostawcy podstawowej opieki okulistycznej muszą być gotowi odpowiedzieć na to powszechne pytanie.
Przydatnym źródłem internetowym dla etykiet leków amerykańskiej Agencji Żywności i Leków lub wkładek do opakowań jest DailyMed (http://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/about.cfm). Zapewnia on wysokiej jakości informacje o wprowadzonych na rynek lekach poprzez przyjazne dla użytkownika funkcje wyszukiwania. Leki te są bezpieczne przez większość czasu, nawet dla pacjentów z jaskrą, ale kilka z nich może znacznie zwiększyć IOP u niektórych pacjentów, zwłaszcza tych z wyższymi czynnikami ryzyka ostrego zamknięcia kąta. Te czynniki ryzyka obejmują wąski kąt, płytką głębokość komory przedniej, nadwzroczność i zaawansowany wiek.
Jednym z praktycznych podejść do potwierdzenia, czy lek znacząco zwiększa IOP lub ryzyko jaskry, jest posiadanie pacjenta, który przychodzi na kontrolę IOP kilka godzin po przyjęciu leku. Jeśli wielkość źrenicy i IOP są znacznie zwiększone, gonioskopia może być wykonana w celu potwierdzenia otwartości kąta, a kropla zmniejszająca IOP może być podana w biurze, aby kontrolować ciśnienie. Jeśli kąt jest chronicznie wąski, pacjent może odnieść korzyść z profilaktycznej laserowej irydotomii obwodowej.
Dodatkowo u pacjentów z czynnikami ryzyka zamknięcia kąta uzasadnione są częstsze kontrole ciśnienia wewnątrzgałkowego, jeśli przyjmują oni leki wpływające na źrenice i ciało rzęskowe. Ponadto, pacjenci ci powinni być edukowani na temat oznak i objawów ostrego zamknięcia kąta, w tym nagłego początku bólu oka, bólu brwi, bólu głowy, światłowstrętu, mętnego widzenia, nudności i czerwonego oka, oraz poinstruowani o konieczności szybkiego powrotu do kliniki.
Soczewka
Soczewka jest podzielona na trzy warstwy: torebkę, korę i jądro, w których leki mogą się odkładać lub wchodzić w interakcje, prowadząc do zmętnienia soczewki lub zaćmy. Pomimo postępów w chirurgii, zaćma nadal pozostaje główną przyczyną uleczalnej ślepoty na świecie. Powszechnie stosowane leki fotouczulające, takie jak statyny, tetracykliny, fluorochinolony, retinoidy, niesteroidowe leki przeciwzapalne i przeciwpsychotyczne fenotiazyny mogą powodować denaturację białka soczewki, tworząc zmętnienia.
Jedyną klasą leków psychotropowych, które mogą powodować zmętnienia soczewki lub zaćmę, są fenotiazyny, zwłaszcza chlorpromazyna i tiorydazyna. Badania przeprowadzone w latach sześćdziesiątych, kiedy leki te były szeroko stosowane, wykazały, że duże dawki (>800 mg/d) przez długi czas (>2 lata) prowadziły do powstawania złogów barwnikowych nie tylko w soczewce, ale również w rogówce u ponad 50% pacjentów.
Na szczęście leki te zostały zastąpione przez nowsze i bezpieczniejsze atypowe leki przeciwpsychotyczne, takie jak Risperdal (risperidon, Janssen) i Abilify. Jednak generyczne wersje fenotiazyn są nadal stosowane u pacjentów, którzy nie reagują na inne terapie. Co więcej, tiorydazyna zyskała ostatnio trochę uwagi ze względu na jej zdolność do leczenia opornej gruźlicy i selektywnego zabijania komórek nowotworowych, więc może powrócić i zasługuje na szczególną uwagę, ponieważ uszkodzenia oczu spowodowane przez fenotiazyny są zazwyczaj trwałe. Środki zapobiegawcze mające na celu złagodzenie ocznych działań niepożądanych leków fotouczulających obejmują stosowanie najmniejszej skutecznej dawki, unikanie bezpośredniej ekspozycji na słońce i noszenie okularów przeciwsłonecznych.
Ocena rogówki, a zwłaszcza soczewki, jest najlepiej przeprowadzana za pomocą badania w lampie szczelinowej po rozszerzeniu źrenic. Dodatkowo, test ostrości wzroku może być użyty do oceny wpływu olśnienia na widzenie.
Siatkówka
Siatkówka składa się z wielu warstw komórek nieneuronalnych, takich jak astrocyty, mikroglej i komórki Mullera oraz komórek neuronalnych, takich jak fotoreceptory, komórki dwubiegunowe i komórki zwojowe. Siatkówka pokrywa wewnętrzną powierzchnię oka i jest prawdziwą pochodną mózgu, posiadającą unikalną zdolność do pochłaniania i przekształcania światła w sygnały cyfrowe służące do percepcji wzrokowej. Ta cienka 200 um do 250 um warstwa przezroczystej tkanki nerwowej ma wysoki wskaźnik metabolizmu i jest podatna na działanie leków ogólnoustrojowych, które często docierają do oka jako pierwsze ze względu na jego silne ukrwienie. Pigmentacja siatkówki i degeneracja są najczęściej widzianymi niekorzystnymi ocznymi skutkami leków systemowych.
Fenotiazyny, szczególnie tiorydazyna i chlorpromazyna, były szeroko nagłaśniane od lat sześćdziesiątych jako powodujące retinopatię barwnikową. Złogi pigmentowe zaczynają się stopniowo w siatkówce obwodowej przed wejściem na siatkówkę centralną, co prowadzi do początkowej utraty widzenia obwodowego i utraty widzenia nocnego. Jeśli leki te nie zostaną w porę odstawione, dochodzi do nieodwracalnej centralnej skotomy i w końcu do całkowitej ślepoty.
Większość przypadków w literaturze przypisuje ciężką retinopatię barwnikową w większym stopniu tiorydazynie (>800 mg/d), a w mniejszym stopniu chlorpromazynie (>800 mg/d). Początek retinopatii barwnikowej może być widoczny w ciągu kilku tygodni od rozpoczęcia leczenia dużymi dawkami, a następnie wkrótce potem może wystąpić zwyrodnienie lub zanik siatkówki. Dlatego ważne jest, aby wcześnie wykryć oznaki i objawy toksyczności ocznej u tych pacjentów, aby uratować wzrok.
Sabril (wigabatryna, Pantheon), strukturalny analog GABA, jest lekiem przeciwdrgawkowym stosowanym jako leczenie wspomagające w opornej padaczce i monoterapii w skurczach niemowląt. Viagabatrin jest związany z koncentrycznym ubytkiem pola widzenia u nawet 40% pacjentów i zanikiem siatkówki u dzieci. Ponadto opisywano, że powoduje upośledzenie rozróżniania barw na podstawie testu barwy Farnswortha-Munsella 100 (FM 100) u maksymalnie 33% pacjentów. Dlatego zaleca się badanie pola widzenia na początku leczenia, a następnie regularnie.
Podejście do monitorowania i zarządzania potencjalną retinopatią barwnikową wtórną do leków psychotropowych jest podobne do zaleceń dotyczących badań przesiewowych w kierunku retinopatii Aralen (chlorochina, Sanofi-Aventis) i Plaquenil. W aktualizacjach z 2011 roku zalecono badanie podstawowe przed podaniem leku, automatyczne badanie pola widzenia 10-2 oraz wieloogniskowy elektroretinogram (mfERG), spektralną optyczną koherentną topografię domenową lub autofluorescencję dna oka (FAF). Badanie siatki Amslera nie było już zalecane, ponieważ jest ono stosunkowo mało czułe na wczesne zmiany.
W przypadku fenotiazyn i wigabatryny bardziej miarodajne może być badanie pola widzenia 30-2 w celu sprawdzenia bardziej obwodowego ubytku pola, natomiast pole 10-2 można wykonać również w przypadku stwierdzenia ubytku centralnego. Badanie widzenia barwnego za pomocą FM 100 hue lub Farnsworth D15 jest przydatne w przypadku wigabatryny. Obecnie niewielu praktykujących klinicystów ma dostęp do mfERG lub FAF, dlatego SD-OCT jest lepszą opcją w połączeniu z badaniem pola widzenia i widzenia barwnego oraz, oczywiście, kolorową fotografią dna oka. Dodatkowo, pacjenci przyjmujący fenotiazyny mogą wymagać dokładniejszego monitorowania, przynajmniej co pół roku przez pierwsze kilka lat.
Ruchliwość gałek ocznych
Kryzys okulogryczny (obracanie gałek ocznych) był obserwowany podczas stosowania leków przeciwdepresyjnych z grupy SSRI. Wykazano również, że chlorpromazyna wywołuje kryzys okulogiryczny u około 2% pacjentów przyjmujących ją przez okres dłuższy niż 5 miesięcy. Palinopsja jest objawem wzrokowym polegającym na uporczywym widzeniu tego samego obrazu. Opisywano, że Desyrel (trazodon, Bristol-Myers Squibb), lek przeciwdepresyjny chemicznie niezwiązany z innymi znanymi lekami przeciwdepresyjnymi, w kilku przypadkach wywołuje palinopsję. Oczopląs w dół był związany z kilkoma lekami stabilizującymi nastrój, takimi jak Eskalith (węglan litu, GlaxoSmithKline), Tegretol (karbamazepina, Novartis) i Lamictal (lamotrygina, DSM). Przeciwnie, Klonopin (clonazepam, Genentech), benzodiazepina, był skuteczny w leczeniu idiopatycznego oczopląsu typu downbeat.
To tylko kilka przykładów możliwych anomalii motoryki oka wywołanych przez substancje psychotropowe. Dokładny wywiad dotyczący przyjmowania leków, obejmujący pytania dotyczące medycyny alternatywnej i rekreacyjnego stosowania, a następnie badanie motoryki oka może zidentyfikować więcej anomalii okulomotorycznych wywołanych lekami, w tym diplopię.
Leki psychotropowe należą do najczęściej przepisywanych leków na rynku amerykańskim, a wielu naszych pacjentów przyjmuje je z powodu problemów behawioralnych lub rekreacyjnie. Co więcej, coraz więcej z tych leków przepisywanych jest coraz młodszym populacjom pacjentów. Co więcej, psychiatrzy zazwyczaj nie mają czasu, aby przywiązywać dużą wagę do potencjalnego niekorzystnego wpływu na wzrok przy przepisywaniu tych leków. Lekarze podstawowej opieki zdrowotnej również przepisują leki psychotropowe wielu pacjentom i istnieje ciągły ruch, aby psychologowie kliniczni mieli przywilej przepisywania leków. Obecnie psychologowie kliniczni w Nowym Meksyku i Luizjanie oraz w wojsku amerykańskim mają uprawnienia do przepisywania leków. W związku z tym wiele leków psychotropowych jest stosowanych, nawet wyłączając użycie rekreacyjne lub nadużywanie.
Jako główni dostawcy opieki okulistycznej, optometryści są często pierwszym punktem wejścia do opieki zdrowotnej dla wielu z tych pacjentów, więc trochę więcej uwagi na leki, które przyjmują, może ujawnić potencjalny problem zagrażający wzrokowi wywołany lekami, do którego optometryści mogą zaalarmować przepisującego. Optometryści nie muszą znać wszystkich potencjalnych ocznych działań niepożądanych leków ogólnoustrojowych, ale powinni wiedzieć, kiedy podejrzewać i gdzie szukać więcej informacji oraz zgłaszać wszelkie podejrzenia za pośrednictwem MedWatch (http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/default.htm). National Registry of Drug-Induced Ocular Side Effects (http://www.eyedrugregistry.com/) byłby użytecznym źródłem informacji dla wszystkich pracowników służby zdrowia i pacjentów, ale American Academy of Ophthalmology ogranicza dostęp do niego swoim członkom.
Więcej leków psychotropowych zostanie opracowanych, zatwierdzonych i wprowadzonych do obrotu w przyszłości, a więcej pacjentów, w tym młodszych, będzie je przyjmować. Co więcej, niektóre stare leki psychotropowe będą miały nowe wskazania lub zastosowania pozarejestracyjne, dlatego najlepszym sposobem na lepsze opanowanie tego tematu jest odnotowywanie historii przyjmowania leków i bycie zawsze czujnym, aby uwzględniać działania niepożądane leków ogólnoustrojowych jako potencjalne oczne rozpoznania różnicowe.
Referencja:
Buncic JR, et al. Ophthalmology. 2004;111:1935-1942.
Fraunfelder FW, et al. Ophthalmology. 2004;111:109-111.
Kessler RC, et al. Arch Gen Psychiatry. 2005;62(6):593-602.
Kumar N, et al. Eye (Lond). 2007;21(6):733-734.
Marmor MF, et al. Ophthalmology. 2011;118(2):415-422.
Richa S, et al. CNS Drugs. 2010;24(6):501-526.
Satanove A. JAMA. 1965;191(4):263-268.
Siddall JR. Can J Ophthalmol. 1966;1:190-198.
Więcej informacji:
Len V. Hua, PhD, OD, MBA, FAAO, jest profesorem nadzwyczajnym w Pacific University College of Optometry. Można się z nim skontaktować pod numerem (503) 352-3059; fax: (503) 352-2929; [email protected].
Podziękowania: Autor chciałby podziękować Dinie Erickson, OD, za jej sugestie i wkład w ten ważny temat w opiece nad pacjentem.
Disclosures: Hua nie ma żadnych istotnych ujawnień finansowych.
.