Q: Jedną z moich pacjentek jest 72-letnia kobieta, która waży 59 kg. Jej klirens kreatyniny wg Cockcrofta-Gaulta (CG) jest niski (49 mL/min). Czy wynika to z jej wieku, płci i utraty masy ciała w ciągu ostatnich pięciu miesięcy (po złamaniu kości udowej), czy też ma ona ukrytą chorobę nerek? Czy 24-godzinne badanie kreatyniny w moczu byłoby najlepszym sposobem określenia poziomu czynności nerek – i czy byłoby ono odpowiednie dla osoby w jej wieku? Czy istnieje lepszy sposób oceny czynności nerek?
Dokładny pomiar czynności nerek jest niezbędny u każdego pacjenta, u którego podejrzewa się przewlekłą chorobę nerek (CKD). Ponad 20 milionów dorosłych w Stanach Zjednoczonych, czyli ponad 10% dorosłej populacji, ma CKD.1 W raporcie 2012 US Renal Data System (USRDS) Annual Data Report stwierdzono, że częstość występowania przewlekłej choroby nerek w samej tylko populacji Medicare wzrosła ponad trzykrotnie w latach 2000-2010, z 2,7% do 9,2%.2
KKD pochłania dużą część dolarów Medicare: ponad 23 000 dolarów rocznie na osobę (PPPY). W przypadku pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek (end-stage renal disease, ESRD) poddawanych hemodializie koszt ten wynosi zdumiewające 88 000 USD PPPY.2 Koszt leczenia 871 000 pacjentów z ESRD wyniósł w 2009 roku ponad 40 miliardów dolarów, zarówno ze środków publicznych, jak i prywatnych.3
Do czynników ryzyka CKD należą między innymi: zaawansowany wiek, płeć męska, rasa, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, palenie tytoniu, rodzinne występowanie chorób nerek, białkomocz, narażenie na działanie nefrotoksyn i miażdżyca.4
W Stanach Zjednoczonych najczęściej stosowane metody oceny funkcji nerek to równanie CG (Cockcroft-Gault), równania badania Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) oraz równanie Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI). Często trudno jest określić, który test jest najlepszy dla pacjenta, ponieważ istnieją zalety i wady każdego wzoru i żaden test nie jest idealnie dopasowany do każdego zastosowania klinicznego.4
Ponieważ wiemy, że funkcja nerek tego pacjenta jest niska poprzez CG (49 mL/min), następne ważne pytanie, które należy zadać, brzmi: „Czy jest postępująca?”. Zalecałbym wykonanie badania moczu w poszukiwaniu krwiomoczu i albuminurii. Białkomocz to termin o szerokim znaczeniu. Albuminy są tylko jednym z rodzajów białek i stanowią pojedynczy, najbardziej predykcyjny czynnik ryzyka progresji choroby nerek. Sam utrzymujący się albuminuria jest diagnostyczny dla choroby nerek.5 Zalecanym badaniem jest losowe oznaczenie stosunku albuminy do kreatyniny w moczu (ACR; patrz tab. 1).6
Pytała Pani, czy 24-godzinny klirens kreatyniny w moczu mógłby lepiej ocenić czynność nerek. Klirens kreatyniny można określić na podstawie 24-godzinnego badania moczu i próbki krwi z surowicy w stanie ustalonym. Jednakże badanie to powinno być interpretowane z ostrożnością, zarówno ze względu na błędy w pobraniu, jak i fakt, że klirens kreatyniny zawyża prawdziwy wskaźnik filtracji kłębuszkowej (GFR) z powodu kanalikowego wydzielania kreatyniny.7,8 Dlatego też badanie to nie jest już rutynowo zalecane do określania czynności nerek.8
Catherine B. York, MSN, APRN-BC Springfield Nephrology Associates, Springfield, MO
1. CDC. National chronic kidney disease fact sheet: general information and national estimates on chronic kidney disease in the United States, 2010. Atlanta, GA: US Department of Health and Human Services, CDC; 2010.
2. US Renal Data System. USRDS 2012 annual data report: atlas of end-stage renal disease in the United States. Bethesda, MD: National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases; 2012.
3. US Renal Data System. USRDS 2012 annual data report: atlas of end-stage renal disease in the United States. Bethesda, MD: National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases; 2011.
4. Clarkson MR, Brenner BM. Ocena kliniczna pacjenta z chorobą nerek. In: Clarkson MR, Brenner BM. Pocket Companion to Brenner & Rector’s The Kidney. 7th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2005: 3-19.5.
6. Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2012 clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease. Kidney Int Suppl. 2013;3:1-150.
7. National Kidney Foundation. Wytyczne 5: ocena białkomoczu. Wytyczne praktyki klinicznej K/DOQI dotyczące przewlekłej choroby nerek: ocena, klasyfikacja i stratyfikacja; 2000.
.