57-letnia kobieta rasy kaukaskiej zgłosiła się na badanie ze skargą na niewyraźne widzenie. Zgłosiła, że zamazanie dotyczyło obojga oczu i powoli postępowało w ciągu ostatnich kilku miesięcy.

Miała historię medyczną wysokiego ciśnienia krwi, wysokiego poziomu cholesterolu i reumatoidalnego zapalenia stawów.

Jej ostrość wzroku z nawykowym Rx w dali wynosiła 20/40 OD i 20/50-OS, podczas gdy w pobliżu wynosiła 20/40. Pinhole nie wykazał poprawy OD, a OS poprawił się do 20/40. Źrenice były równe, okrągłe, reagujące na światło; nie stwierdzono wady aferentnej źrenic w OU. Ruchliwość zewnątrzgałkowa była pełna, bez ograniczeń OU. Ciśnienie wewnątrzgałkowe (intraocular pressure – IOP) za pomocą tonometrii Goldmanna wynosiło 14 mm Hg OD i 13 mm Hg OS o godzinie 15:01. Biomikroskopia w lampie szczelinowej ujawniła dermatochalazę. Rogówka w obu oczach była przejrzysta, a komory przednie głębokie i spokojne OU. Kąty wynosiły 4×4 przy użyciu metody Von Herricka.

Powiązane: How to determine treatment for a patient with a Roth spot

Pupils were dilated with one drop 1% tropicamide and one drop 2,5% phenylephrine. Badanie tylne wykazało 1+ jądrowe stwardnienie soczewek OU. Szklistka była czysta bez komórek OU. Badanie dna oka wykazało, że nerwy wzrokowe OD i OS były różowe i wyraźne, ze stosunkiem kubka do tarczy 0,15/0,15. Plamka w każdym oku miała płaski wygląd i nie wykazywała odruchów źrenicznych. Siatkówka obwodowa była bez zmian w OU. Zlecono wykonanie zdjęć dna oka, pola widzenia 10-2 oraz spektralnej koherentnej tomografii oka (SD-OCT) (patrz ryc. 1-3).

Występowanie zaburzeń linii integralności fotoreceptorów, przerzedzenie okołogałkowe i skotomy przyśrodkowe potwierdziły wysokie prawdopodobieństwo toksyczności u tej pacjentki. Poproszono ją o natychmiastowe odstawienie leku, co uczyniła. Pacjentkę poinformowano, że jej widzenie może się pogorszyć, dopóki lek nie zostanie całkowicie wypłukany z jej organizmu.1 Zlecono skierowanie na angiografię fluoresceinową (FA) w celu potwierdzenia makulopatii byczego oka.

Kontynuacja
Pacjentkę widziano trzy tygodnie później w celu przeprowadzenia konsultacji i FA.

Nieskorygowana ostrość wzroku do dali OD i OS wynosiła 20/70, a ostrość wzroku do bliży 20/50 OD i OS. IOP wynosiło 14 i 12 mm Hg w OD i OS. Badanie przedniego odcinka było normalne OU.
Pacjent został ponownie rozszerzony 1% tropicamidem i 2,5% fenylefryną. Szklistka i nerw wzrokowy były w normie. Makula wykazała bardzo nieznaczne zmiany w plamce typu „bycze oko”. FA pokazał subtelną makulopatię byczego oka i powtórzony OCT pokazał nieznaczne parafoveal OCT elipsoidu strefy (EZ) straty spójne z Plaquenil toksycznością.

She już zatrzymał lek i był ponownie wyedukowany , że dalsza progresja i utrata wzroku może zdarzyć się. Utrata wzroku rzeczywiście ustabilizowała się na poziomie 20/50 około sześć miesięcy później.

Dyskusja
Hydroksychlorochina jest powszechnie stosowanym lekiem na reumatoidalne zapalenie stawów, toczeń rumieniowaty układowy, toczeń dyskoidalny, zespół SjĂśgrena, młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów, inne mieszane choroby autoimmunologiczne tkanki łącznej, niedrobnokomórkowego raka płuc i chorobę przeszczep przeciw gospodarzowi (GVHD), aby wymienić tylko kilka.

W 2011 roku wytyczne ostrzegały o ryzyku toksyczności przy dawce kumulacyjnej 1000 g lub przekraczającej 6,5 mg/kg masy ciała/dobę. U typowego pacjenta większość osiągnęłaby dawkę kumulacyjną 200 mg bid w ciągu 5 lat.2 Rzadko występują zmiany w widzeniu.

Powiązane: Więcej niż żółta zmiana?

Czy jednak rzeczywiście mamy do czynienia z rzadkością przypadków? Nowe informacje wskazują, że toksyczność siatkówkowa hydroksychlorochiny występuje 7,5 procent czasu, co nie jest aż tak rzadkie.3

W przypadku tych pacjentów, u których wystąpił ten problem, ich dzienna dawka i czas stosowania różniły się znacznie. Nowe wytyczne, które ukazały się w 2016 roku, ilustrowały najbardziej krytyczny wyznacznik ryzyka równa się aktualnej nadmiernej dawce dobowej według rzeczywistej masy ciała w następujący sposób: Uunder 5 mg/kg=2 procent ryzyka w ciągu 10 lat z gwałtownym wzrostem do 20 procent w wieku 20 lat.4 Ponadto, przy dawkowaniu 800 mg, dzienne ryzyko wynosiłoby od 25 do 40 procent w ciągu jednego do dwóch lat.

Kto jeszcze jest narażony na wysokie ryzyko? U pacjentek, u których występuje przewlekła choroba nerek przy jednoczesnym stosowaniu tamoksyfenu, występuje pięciokrotny wzrost toksyczności. Ponadto, u pacjentów, u których już występuje choroba siatkówki i plamki żółtej, może ona maskować lub mieć charakter subkliniczny, po prostu dlatego, że śledzenie tych pacjentów przy użyciu aktualnych strategii badawczych może być bardzo trudne.5 Rozsądnie jest zwrócić uwagę na te dodatkowe czynniki ryzyka podczas badań przesiewowych pacjentów.

Właściwe badania przesiewowe pacjentów są niezbędne, ponieważ raz utracone widzenie nie jest odwracalne i może postępować nawet po odstawieniu leku. Badanie podstawowe powinno być wykonane w ciągu pierwszego roku od rozpoczęcia terapii, a SD-OCT z polami widzenia oferuje kliniczną użyteczność jako technika przesiewowa. W większości przypadków naturalnie stosowalibyśmy pole widzenia 10-2, ale wyjątek stanowią pacjenci z Azji, ponieważ schorzenie może manifestować się poza plamką żółtą, co wymaga zastosowania szerszego zakresu badań (pola widzenia 24-2 lub 30-2).6,7

Częstotliwość badań przesiewowych może być określana co pięć lat, chyba że istnieją czynniki zwiększonego ryzyka, w którym to przypadku pola widzenia powinny być wykonywane co roku. Inne przydatne badania przesiewowe to wieloogniskowy elektroretinogram (mfERG) i autofluorescencja dna oka (FAF). Nie jest zalecane i/lub nie jest już standardem opieki zlecanie zdjęć dna oka, czasowej OCT, FA, pełnopolowego ERG, siatki Amslera, badania widzenia barwnego lub elektrookulografii (EOG) w celu przesiewowego wykrycia toksyczności Plaquenilu. Niektóre z tych testów mogą wykazać uszkodzenie fotoreceptorów, ale tylko w późnych stadiach choroby.

Więcej o Dr. McGee: Q&A: Zastrzyki estetyki ocznej, irlandzka whisky, ustawodawstwo optometryczne, zostanie mistrzem ogrodnictwa

1. Marmor MF, Hu J. Effect of disease stage on progression of hydroxychloroquine retinopathy. JAMA Ophthalmol. 2014 Sep;132(9):1105-12.
2. Marmor MF, Kellner U, Lai TY, Lyons JS, Mieler WF; American Academy of Ophthalmology. Revised recommendations on screening for chloroquine and hydroxychloroquine retinopathy. Ophthalmology. 2011 Feb;118(2):415-22.
3. Yusuf IH, Sharma S, et al. Hydroxychloroquine retinopathy. Eye (Lond). 2017 June;31(6):828-45.
4. AAO Quality of Care Secretariat. Recommendations on Screening for Chloroquine and Hydroxychloroquine Retinopathy – 2016. American Academy of Ophthalmology. Dostępne na: https://www.aao.org/clinical-statement/revised-recommendations-on-screening-chloroquine-h. Dostęp 11/14/19.
5. Melles RB, Marmor MF. The risk of toxic retinopathy in patients on long-term hydroxychloroquine therapy. JAMA Ophthalmol. 2014 Dec;132(12):1453-60.
6. Melles RB, Marmor MF. Pericentral retinopathy and racial differences in hydroxychloroquine toxicity. Ophthalmology 2015;122(1):110-6.
7. Lee DH, Melles RB, Joe SG, et al. Pericentral hydroxychloroquine retinopathy in Korean patients. Ophthalmology. 2015 Jun;122(6):1252-6.

.