Posterior approach

Określane również jako podejście lumbodorsalne, podejście to ma tę zaletę, że pozwala chirurgowi pozostać w płaszczyźnie dysekcji pozaotrzewnowej i oferuje dostęp do obu nadnerczy (choć wymaga to dwóch nacięć).

Ale to podejście ma kilka modyfikacji, standardowe podejście ma pacjenta w pozycji leżącej na brzuchu z ramionami wyciągniętymi nad głową. Nacięcie wykonuje się nad 11. lub 12. żebrem, z lub bez przedłużenia „kija hokejowego” w kierunku dogłowowym.

Przepona jest następnie rozcinana dogłowowo; w razie potrzeby można wykonać nacięcie przez przeponę. Otrzewna jest rozcinana dogłowowo, a przyległe narządy zaotrzewnowe są identyfikowane i mobilizowane w razie potrzeby.

Naczynia nadnercza mogą być podwiązane, a preparat usunięty po mobilizacji.

Chociaż zachorowalność w przypadku tej procedury jest niska, wcześniej wspomniane wskaźniki bólu nerwów lub mięśniowo-szkieletowego mogą być zaniżone. Dostęp do naczyń krwionośnych jest również ograniczony.

Podejście od strony bocznej

Podejście od strony bocznej będzie znane urologowi, ponieważ może być również stosowane do uzyskania pozaotrzewnowego dostępu do nerki. Pacjent przy tym podejściu jest układany w pozycji bocznej odleżynowej, stroną patologiczną do góry. Odpowiednie wyścielenie pacjenta w tej pozycji jest konieczne, aby uniknąć nadmiernego rozciągnięcia nerwów i zabezpieczyć się przed ryzykiem rabdomiolizy (szczególnie u pacjentów otyłych).

Niższa noga jest zgięta i wyścielona w biodrze; poduszki są używane między nogami, a górna noga jest wyciągnięta i wyścielona przy zgiętej dolnej nodze. Dolne ramię jest ułożone w około 90º wyprostu z wałkiem pachowym, a górne ramię jest ułożone w pozycji zgiętej i wyprostowanej w odpowiedniej desce na ramieniu.

Nacięcie jest wykonywane nad 11. żebrem i prowadzone w dół przez warstwy mięśni i powięzi nad 11. żebrem. Żebro jest mobilizowane ku tyłowi, przy czym należy uważać, aby nie uszkodzić pęczka naczyniowo-nerwowego. Następnie żebro jest resekowane, a przestrzeń zaotrzewnowa jest wprowadzana przez powięź lędźwiowo-grzbietową.

Otrzewna jest odbijana przednio-przyśrodkowo i często można zidentyfikować żyłę główną lub aortę, jeśli operuje się we właściwej płaszczyźnie anatomicznej, w zależności od strony. Nerka może być zmobilizowany, jak również do dolnej trakcji, aby pomóc expose adrenal.

Dysekcji zwykle zaczyna się wzdłuż przyśrodkowej stronie gruczołu z podwiązania struktur naczyniowych. Dzięki ostrej dysekcji można zmobilizować nadnercze od mięśnia miednicznego i oddzielić je od nerki ipsilateralnej.

To podejście zapewnia doskonałą ekspozycję u pacjentów otyłych, ponieważ ich panewka przesunie się w kierunku przednio-przyśrodkowym i sprawi, że dysekcja do nadnercza będzie łatwiejsza niż w przypadku podejścia przedniego. Podobnie jak w przypadku podejścia tylnego, dostęp naczyniowy nie jest tak wygodny jak w przypadku podejścia przedniego. Ponadto istnieje ryzyko uszkodzenia odbicia opłucnowego na poziomie 11. żebra w linii środkowo-pachowej i niezamierzonego wejścia do jamy opłucnowej lub uszkodzenia płuca. W związku z tym autorzy zalecają rutynowe wykonywanie pooperacyjnej radiografii klatki piersiowej w celu oceny odmy opłucnowej i wykluczenia niezidentyfikowanych urazów. Podejście to ogranicza również chirurga do oceny tylko ipsilateralnego gruczołu.

Podżebrze przednie i linia pośrodkowa

Te dwa podejścia są bardzo dobrze znane zarówno urologom, jak i chirurgom ogólnym; ekspozycja na wiele innych narządów może być uzyskana przez te podejścia.

Podejście podżebrowe rozpoczyna się z pacjentem leżącym na wznak, a nacięcie wykonuje się dwie grubości palca poniżej brzegu kostnego. Może być ono przedłużone w poprzek linii środkowej, jeśli jest to konieczne, lub rozszerzone do pełnego szewronu, jeśli dostęp do obu nadnerczy jest uzasadniony.

Mięsień prosty i powięź są dzielone przyśrodkowo, a mięsień skośny zewnętrzny, skośny wewnętrzny i poprzeczny brzucha są dzielone wraz z powięzią bocznie. Więzadło krzyżowe zostaje zidentyfikowane w prawej półkuli brzusznej i podwiązane po ostrym nacięciu otrzewnej. Okrężnica jest następnie identyfikowana i odbijana przyśrodkowo przez ostrą dysekcję.

Śledziona może zostać zmobilizowana od okrężnicy i nerki po lewej stronie przez nacięcie więzadłowych przyczepów, a wątroba może zostać wciągnięta nadolateralnie po rozdzieleniu więzadłowych przyczepów po prawej stronie. Po prawej stronie należy zwrócić uwagę na identyfikację i ochronę dwunastnicy, a po lewej stronie na identyfikację i ochronę ogona trzustki. Obie te struktury mogą być odbite przyśrodkowo z odpowiednią mobilizacją, gdy jest to konieczne.

Nadnercze może być następnie zmobilizowane od strony przyśrodkowej do bocznej, z zachowaniem ostrożności w celu podwiązania gałęzi naczyniowych, gdy są napotkane, oraz w celu zmobilizowania nerki do trakcji dolnej, gdy jest to konieczne. Rana jest następnie zamykana w standardowy sposób.

Dostęp z dojścia pośrodkowego jest bardzo podobny, z wyjątkiem tego, że nacięcie jest wykonywane od kości sutkowej ku dołowi, okrążając pępek. Wejście do otrzewnej uzyskuje się po zidentyfikowaniu raphe midline the rectus sheath i ostrej dysekcji. To podejście obowiązkowo ogranicza boczny zakres ekspozycji, ponieważ nadnercze po prawej stronie znajduje się prawie za żyłą główną, a po lewej w bardzo głębokim położeniu, gdy jest w ten sposób zbliżane.

Zaletą tego podejścia jest to, że jest dobrze znane wszystkim chirurgom i pozwala na obustronną eksplorację. Jednakże, nie nadaje się do dłuższej rekonwalescencji i wyższego wskaźnika ileus, i może być trudne z otyłych pacjentów.

The Makuuchi nacięcia, J- lub L-kształtne nacięcie zaprojektowane w celu optymalizacji ekspozycji i zminimalizowania denerwacji ściany brzucha, został użyty z powodzeniem do otwartej adrenalektomii. Rozpoczyna się ono dogłowowo od kości sutkowej, biegnie w linii środkowej do punktu położonego 1 cm powyżej pępka, a następnie rozszerza się bocznie.

Podejście tylno-brzuszne

Dla tego podejścia pacjent jest układany w pozycji leżącej na wznak z górną częścią tułowia obróconą pod kątem 45º z rolowaniem ciała. Nacięcie jest następnie wykonywane przez ósmą lub dziewiątą przestrzeń międzyżebrową przez warstwy mięśni i przeprowadzane przyśrodkowo przez chrząstkę stawową.

Nacięcie jest przeprowadzane przez przednią i tylną powłokę mięśnia prostego, opłucna jest wprowadzana, a płuco pakowane poza polem operacyjnym. Podczas dzielenia przepony należy uważać, aby nie postępować zbyt centralnie; nerw przeponowy może zostać uszkodzony przez nieostrożne dzielenie.

Zalecana jest kontrola przepony podczas dzielenia za pomocą szwów trakcyjnych. Wejście do jamy otrzewnej i odsłonięcie nadnercza wykonuje się w sposób opisany dla podejść przednich.

Zamknięcie przepony w tym podejściu powinno być wykonane za pomocą przerywanego szwu niewchłanialnego typu ósemka. Żebra muszą być ponownie zbliżone. Przed całkowitym zamknięciem przednim umieszcza się dren do klatki piersiowej w celu odessania i uszczelnienia wodą.

To podejście oferuje doskonałą ekspozycję na przestrzeń zaotrzewnową i wielkie naczynia, oferując jednocześnie doskonałą ekspozycję w przypadku obecności skrzepliny w IVC. Charakteryzuje się jednak największą zachorowalnością spośród wszystkich metod, niosąc ryzyko przedłużonego niedrożności jelit, powikłań płucnych i konieczności założenia rurki do klatki piersiowej. W związku z tym większość autorów rezerwuje tę metodę dla dużych guzów i raka kory nadnerczy.