Dyskusja

Według wyników tego badania wydaje się, że istnieje związek między obciążeniem pracą fizyczną a osteoartrozą stawu biodrowego wśród kobiet. Jeśli uwzględni się również aktywność sportową, wyniki wskazują na zależność typu „dawka-odpowiedź” pomiędzy obciążeniem fizycznym a osteoartrozą biodra.

PODSUMOWANIE PRZYPADKU

Badana grupa składała się z geograficznie zdefiniowanej populacji głównie w zachodniej części Szwecji. Obszary te wybrano z tego powodu, że dostępny był tam dobrze zdefiniowany podrejestr obejmujący kobiety z pierwotną osteoartrozą stawu biodrowego oraz że uwzględniono zarówno obszary miejskie, jak i wiejskie oraz szeroki zakres przemysłu. W okolicy znajduje się wiele szpitali, a możliwość przeprowadzenia operacji w okresie objętym badaniem była dobra. Przypadki całkowitej wymiany stawu biodrowego wykonanej z powodu pierwotnej osteoartrozy stawu biodrowego zidentyfikowano za pomocą Krajowego Rejestru THR, prowadzonego przez jednego z autorów (HM). Wskaźnik zgłaszalności do rejestru jest dobry, jak wynika z ciągłych badań walidacyjnych.28 Mimo to niektóre przypadki mogły nie zostać zgłoszone do rejestru. Nie jest jednak prawdopodobne, że takie pominięte przypadki były związane ze statusem ekspozycji. Jeśli chodzi o diagnozę, wszyscy pacjenci przeszli specjalne badanie i na tej podstawie zostali sklasyfikowani jako osoby z pierwotną osteoartrozą. Potencjalna błędna klasyfikacja diagnozy jest prawdopodobnie niezróżnicowana w odniesieniu do statusu ekspozycji. Ponadto jest mało prawdopodobne, że kobiety zostały wybrane do lub wykluczone z operacji na podstawie ich ekspozycji w pracy i w domu do wieku 50 lat. Ciężkie prace” w tradycyjnym sensie nie są powszechne wśród kobiet w Szwecji, a wiele ekspozycji, takich jak nie-zawodowe fizycznie wymagające zadania, zostało zgłoszonych z wczesnego życia. Podsumowując, jest mało prawdopodobne, że niezidentyfikowane lub błędnie zdiagnozowane przypadki byłyby związane ze statusem ekspozycji do wieku 50 lat dla kobiet. Sugeruje to, że wszelkie błędne klasyfikacje choroby, które mogły wystąpić, byłyby rodzaju nieróżnicującego, co sprowadziłoby szacunki RR w kierunku wartości zerowej.

BIAS SELEKCJI

Współczynnik uczestnictwa był wysoki zarówno wśród przypadków, jak i kontroli. Zgodnie z oczekiwaniami, liczba ta była wyższa w grupie kobiet z całkowitą wymianą stawu biodrowego. W grupie kontrolnej przeprowadzono jednak 89% wywiadów, a 82% uczestniczyło w całym badaniu. Informacje uzyskane w wywiadzie dotyczące zawodu, statusu rodzinnego i ogólnego stanu zdrowia wśród tych 8%, którzy nie zwrócili swoich kwestionariuszy, nie różniły się istotnie od informacji uzyskanych wśród respondentów kwestionariusza.

Niewielka liczba nie chciała uczestniczyć w badaniu, nie mogła być osiągnięta przez telefon lub była zbyt chora, aby odpowiedzieć (5% wśród przypadków i 11% wśród kontroli). Narażenia wśród tych odmawiających mogły oczywiście różnić się od tych wśród uczestników w obu kierunkach, a zatem mogły wpłynąć na oszacowania RR w różny sposób. Ponieważ liczba osób, które nie odpowiedziały była stosunkowo mała, wpływ na wyniki jest uważany za ograniczony.

MISCLASSIFICATION OF EXPOSURE

W badaniach epidemiologicznych ciągłe dane podłużne dotyczące ekspozycji są ważne, ale bardzo trudne do uzyskania, szczególnie w odniesieniu do zaburzenia takiego jak osteoartroza stawu biodrowego, z prawdopodobnie długim okresem początku. W tych przypadkach ocena narażenia i zmiany w narażeniu sprzed wielu lat mogą być interesujące zarówno w odniesieniu do związku przyczynowego, jak i w zrozumieniu modyfikującego wpływu na badane zaburzenie, a także na ciężkość zaburzenia i jego konsekwencje.33

W większości badań epidemiologicznych musimy zatem polegać na retrospektywnych ocenach narażenia opartych na kwestionariuszach lub wywiadach. Ważność i wiarygodność zebranych danych zależy od dokładności projektu badania, jakości kwestionariuszy i zadawanych pytań. Instrument nigdy nie może być doskonały, a pewien stopień błędnej klasyfikacji jest niemożliwy do uniknięcia.

Pamiętanie każdej ekspozycji w życiu i daleko wstecz w czasie jest trudne. W ocenie obciążenia fizycznego w tym badaniu użyliśmy szacunków ekspozycji do wieku 50 lat. Z innych doniesień wiadomo, że ekspozycje bliskie badanemu okresowi są lepiej pamiętane niż te odległe w czasie. Informacje podane przez kobiety dotyczące godzin spędzonych w różnych pozycjach, liczby pokonanych schodów, podniesionych kilogramów itp. zostały podzielone na trzy klasy ekspozycji – niską, średnią i wysoką. Nierozróżnialne błędne klasyfikowanie z powodu braków w pamięci, które z pewnością wystąpiły w badaniu, doprowadziłoby do rozcieńczenia wartości RR w grupie o wysokim narażeniu. W grupie o średnim narażeniu błąd w oszacowaniu RR mógł pójść w obie strony. Jednak ryzyko w grupie średniego narażenia było prawie niezmiennie niższe niż w grupie wysokiego narażenia, co wskazuje na zależność dawka-odpowiedź. Gdyby wystąpił znaczny błąd w klasyfikacji, trend dawki odpowiedzi nie byłby tak wyraźny.

Większość badaczy jest zaniepokojona różnicową błędną klasyfikacją ekspozycji. Taka stronniczość może wystąpić, jeżeli przypadki i referenci wspominają swoje narażenie w różny sposób. Pytanie, czy doszło do różnicowej błędnej klasyfikacji jest skomplikowane i w większości przypadków niemożliwe do odpowiedzi. W kilku badaniach retrospektywne informacje na temat ekspozycji zostały porównane z informacjami pierwotnymi, ale to, czy te pierwotne informacje są prawdziwe i ważne, nie jest jasne.

W szwedzkim badaniu dotyczącym palenia papierosów 10 356 osobom, które w ankiecie pocztowej w 1963 roku podały, że palą, zadano ponownie w 1969 roku identyczne pytania dotyczące ich nawyków palenia obecnie i w 1963 roku.34 W stosunku do pierwotnych informacji na temat palenia, informacje retrospektywne wykazały silną tendencję do przeszacowania wcześniejszego spożycia papierosów wśród osób, które zwiększyły ilość wypalanych papierosów oraz do niedoszacowania wcześniejszego spożycia wśród osób, które zmniejszyły ilość wypalanych papierosów. U osób z niezmienionymi nawykami stwierdzono wysoki poziom zgodności między informacjami oryginalnymi i retrospektywnymi. Kohorta w tym badaniu była również obserwowana do 1979 roku pod kątem występowania choroby niedokrwiennej serca i raka płuc. Następnie obliczono RR zgonów związanych z paleniem tytoniu, ocenione na podstawie informacji oryginalnych i retrospektywnych. Wartości RR nie różniły się istotnie, gdy korzystano z tych różnych źródeł danych o narażeniu. Wykorzystanie danych retrospektywnych wiąże się jednak z pewnym ryzykiem, jeśli informacje o wyniku choroby uzyskano długo po jej wystąpieniu. Przypadki mogą wtedy zmienić swoje nawyki w większym stopniu niż osoby niebędące przypadkami, co prowadzi do wprowadzenia różnicowej błędnej klasyfikacji. Jeśli podobny schemat jest prawdziwy w przypadku przypominania sobie obciążenia fizycznego, osoby z osteoartrozą stawu biodrowego prawdopodobnie zmniejszyłyby obciążenie fizyczne, powodując niedoszacowanie wartości RR.

Inne badania, w których porównano informacje o narażeniu z informacjami retrospektywnymi, dotyczyły nawyków żywieniowych w odniesieniu do raka jelita.3536 W tych badaniach można zaobserwować ten sam schemat, co w przypadku palenia tytoniu. Osoby, które zmieniły swoje nawyki w okresie pomiędzy zbieraniem danych, mają tendencję do przeszacowywania lub niedoszacowywania swojego poprzedniego narażenia w zależności od kierunku, w jakim zmieniły się ich nawyki.

O ile nam wiadomo, nie przeprowadzono żadnych badań dotyczących możliwego błędu pamięci w badaniach epidemiologicznych czynników ryzyka zaburzeń mięśniowo-szkieletowych.

CONFOUNDING FACTORS

Wiek, wskaźnik masy ciała w różnym wieku, liczba dzieci, palenie tytoniu, terapia hormonalna i aktywność sportowa zostały uznane za możliwe czynniki zakłócające i uwzględnione w analizie. Według naszej wiedzy nie ma innych znanych potencjalnych czynników zakłócających.

W podsumowaniu, jak wcześniej wykazano u mężczyzn, obciążenia mechaniczne podczas aktywności zawodowej wydają się być czynnikiem ryzyka rozwoju artrozy stawu biodrowego również u kobiet. Szacunki ryzyka są nieco niższe u kobiet, ale tendencje są podobne. Obserwowane różnice w szacunkowych wartościach RR między mężczyznami i kobietami mogą stanowić rzeczywistą różnicę, ponieważ kobiety są generalnie mniej narażone na obciążenia fizyczne. Innym wyjaśnieniem może być fakt, że kontrasty ekspozycji były mniejsze u kobiet i że bardzo niewiele kobiet było nieeksponowanych. Wśród mężczyzn w podobnym badaniu27 liczba osób nienarażonych była znacznie większa. Trzecim możliwym wyjaśnieniem jest to, że kobiety mogą być mniej zdolne do oszacowania różnych ekspozycji fizycznych niż mężczyźni, co prowadzi do większej nieróżnicującej błędnej klasyfikacji ekspozycji, a tym samym do rozcieńczenia RR.

Pod warunkiem, że związek między obciążeniem fizycznym a osteoartrozą stawu biodrowego u kobiet zaobserwowany w tym badaniu jest przyczynowy, można obliczyć frakcje etiologiczne dla różnych ekspozycji.37 Frakcja etiologiczna lub przypisywalna dla pewnej ekspozycji jest proporcją przypadków, którym można by zapobiec, gdyby osoby narażone nie były narażone. Frakcja etiologiczna może być uważana za miarę maksymalnego potencjału zapobiegawczego. Obliczone frakcje etiologiczne przedstawione w tabeli 4 wynoszą nieco ponad 50% dla kobiet z THR, u których występuje duże narażenie na skoki, wchodzenie po schodach i wykonywanie pozazawodowych zadań wymagających wysiłku fizycznego. Tak więc potencjał prewencyjny dotyczący obciążenia pracą fizyczną wydaje się znaczny.

.