„TIPS” to ekskluzywna funkcja MLO, która umożliwia czytelnikom zadawanie pytań technicznych i uzyskiwanie na nie odpowiedzi od naszych ekspertów klinicznych. Pytania prosimy kierować na adres: [email protected].

Q: Poszukujemy informacji dotyczących zakresów referencyjnych dla płynu opłucnowego dla białka całkowitego, LD, glukozy, amylazy, pH, cholesterolu i triglicerydów oraz dla płynów otrzewnowych dla albuminy, białka całkowitego i amylazy. Czy macie Państwo jakieś opublikowane zakresy referencyjne dla tych płynów ustrojowych?

A: Standardowy format stosowany przy ustalaniu zakresów referencyjnych dla wszystkich różnych surowiczych płynów ustrojowych nie został dobrze ustalony. A z tych opublikowanych odniesień, literatura pokazuje pewne zróżnicowanie w tym, co jest uważane za „normalne”. W przeciwieństwie do pobierania próbki krwi, która jest analizowana w celu sprawdzenia, czy występują jakieś nieprawidłowości, potrzeba pobrania innych płynów ustrojowych w celach diagnostycznych na ogół sugeruje istnienie istniejącego problemu medycznego.

Wysięki opłucnowe
Płyn opłucnowy (PF) znajduje się zwykle w przestrzeni między płucem a ścianą klatki piersiowej (jego prawidłową ilość szacuje się na 10-20 ml) i jest podobny pod względem składu biochemicznego do osocza.1 Jednak nadmiar PF może gromadzić się z powodu wielu różnych zaburzeń, co prowadzi do powstania wysięku opłucnowego (PE) i jest uzyskiwany poprzez zabieg zwany torakentezą. Każdego roku w Stanach Zjednoczonych PE rozpoznaje się u około 1,3 miliona osób.2

PE można sklasyfikować jako PE przesiękowy lub wysiękowy. Wysiękowa ZP może wystąpić w przebiegu chorób ogólnoustrojowych, takich jak niewydolność serca, marskość wątroby (z wodobrzuszem) lub hipoalbuminemia (z powodu zespołu nerczycowego), natomiast wysiękowa ZP jest wynikiem nieprawidłowego procesu miejscowego, takiego jak zapalenie płuc, nowotwór, zatorowość płucna czy zakażenie wirusowe.1,3
Pomimo, że zakres referencyjny dla PF nie jest tak jednoznaczny jak w przypadku innych klinicznych badań laboratoryjnych, ogólnie rzecz biorąc, prawidłowe PF może wykazywać następujące cechy:

• Wygląd: Przeważnie przejrzysty, słomkowy i bezwonny
• PH od 7,60 do 7,64
• Zawartość białka mniej niż 1 do 2 g/dL
• Mniej niż 1000 WBC/µL
• Poziom glukozy podobny do poziomu w osoczu
• Dehydrogenaza mleczanowa (LD) mniejsza niż połowa tej występującej w osoczu.4.

Kryteria Lighta są powszechnie stosowane w ocenie nieprawidłowych PE.2,5 Według kryteriów Lighta wysięk PE jest obecny, jeśli występuje jedno lub więcej z poniższych parametrów:5

• Białko PE: Stosunek białek w surowicy >0,5
• PE LD: Stosunek LD w surowicy >0,6
• PE LD: >2/3 górnej granicy zakresu referencyjnego LD w surowicy

Jeżeli nie występuje żadne z tych kryteriów, PE jest uważany za wysięk.1 Ogólnie, kryteria Lighta prawidłowo identyfikują wysięki, ale mogą błędnie klasyfikować 20-25% wysięków jako wysięki.1,3,4

Badanie wizualne wysiękowych PE może wykazywać zmętnienie i może być mleczny, krwotoczny lub zielonkawy w kolorze. Ocena wysiękowego PE wykazała:3,4,6

• Stopień LDL >0,45 górnej granicy wartości prawidłowych w surowicy
• Stopień białka >2.9 g/dL
• Poziom cholesterolu >45 mg/dL
• Trójglicerydy >110 mg/dL
• Gradient albuminy (albumina surowicy minus albumina PE) 12g/L dla przesięków
• WBC >500 /µL
• Hematokryt PE wynosi >50% hematokrytu krwi obwodowej, pacjent ma hemothorax
  pH 7.44 do 7,30
• PF Amylaza: Wskaźnik amylazy w surowicy >1
• PF Kreatynina: Kreatynina w surowicy >1
• Wysięki przesiękowe: 6
• Wygląd: Tendencja do wyraźnego żółtego koloru
• Komórki jądrzaste: Mniej niż 500 komórek nukleowanych/µL
• PE LD: LD w surowicy (górna granica normy): Stosunek wynosi
• Glukoza: Poziom podobny do poziomu glukozy w surowicy
• Cholesterol: Mniej niż 520mg/L
• pH od 7,45 do 7,55

Odnotowano również pewną wartość niektórych dodatkowych analitów w ocenie wysięków opłucnowych. Wykazano, że N-końcowy pro-mózgowy peptyd natriuretyczny (NT-proBNP) jest podwyższony w niewydolności serca (>1,300-4,000 ng/L). Wysięki z podwyższonym poziomem LD (>1,000IU/L) były związane z rozedmą płuc, nowotworami złośliwymi, wysiękami reumatoidalnymi, paragonimozą (motylica płucna) i Pneumocystis jiroveci (formalnie P carinii). Obniżone stężenie glukozy w ZP obserwowano w nowotworach złośliwych, gruźlicy, pęknięciu przełyku i toczniu.4
Występowanie biomarkerów, takich jak antygen karcinoembrionalny (CEA), enolaza swoista dla neuronów (NSE), CA 125, CA 19-9, alfa-fetoproteina (AFP), CYFRA 21-1 i osteopontyna, pozwala na odróżnienie złośliwego i łagodnego ZP. Choroby trzustki mogą wskazywać na podwyższony poziom amylazy w PE, który może osiągnąć poziom 100 000 IU/L.6
Limfocytoza (>85% komórek jądrzastych) jest obserwowana w gruźlicy, chłoniaku, sarkoidozie i kilku innych zaburzeniach. Eozynofilia (>10 procent komórek jądrzastych) może wystąpić w przypadku zatorowości płucnej, łagodnej azbestowej PE, chorób pasożytniczych, zakażeń grzybiczych i przy stosowaniu niektórych leków. Inne badania, które mogą być wykonane mogą obejmować posiewy/barwienie metodą Grama, jeśli dotyczy to choroby zakaźnej lub badania immunologiczne (takie jak ANA, RF), jeśli mogą dotyczyć procesów autoimmunologicznych.4

Płyny otrzewnowe
Otrzewna składa się z błon surowiczych, które pokrywają jamę otrzewnową siecią komórek mezotelialnych i kolagenu.8 Patologiczne nagromadzenie płynu otrzewnowego skutkuje powstaniem płynu wodobrzusznego (uzyskanego poprzez peritoneocentezę), który jest zazwyczaj przekazywany do oceny laboratoryjnej.9 Ilość normalnie obecnego płynu otrzewnowego wynosi od 5 ml do 20 ml, ale może wynosić nawet 50 ml, szczególnie u kobiet w okresie owulacji.8,9
Podobnie jak w przypadku PF, zakresy referencyjne nie są zazwyczaj publikowane jako część standardowych klinicznych wytycznych laboratoryjnych. Jednakże określono pewne wartości odcięcia, które można znaleźć w normalnych płynach.9-12

• Gęstość właściwa:
• Białko: 3g/dL
• Glukoza: podobna do glukozy we krwi
• Amylaza: podobna do amylazy we krwi
• BUN: podobne do BUN we krwi
• WBC:
• pH od 7,5 do 8

Płyn otrzewnowy jest często przejrzysty i/lub lekko żółtawy w kolorze. Mętny, mętny kolor sugeruje infekcję, podczas gdy mleczny kolor sugeruje stan zapalny, taki jak zapalenie otrzewnej, zapalenie trzustki lub zapalenie wyrostka robaczkowego. Kolor czerwony jest zgodny z kraniotomią urazową (próbka ma skrzepy) lub złośliwą (kraniotomia nieurazowa nie ma skrzepów). Zielonkawy kolor jest związany z pękniętym pęcherzykiem żółciowym, zapaleniem trzustki lub perforacją jelita.10,11

Płyny otrzewnowe mogą być również identyfikowane jako wysięk lub przesięk. Wysięk jest najczęściej związany z infekcjami, nowotworami, urazami, zapaleniem trzustki lub pęknięciem pęcherzyka żółciowego. Wysięk może być spowodowany zastoinową niewydolnością serca, marskością wątroby lub hipoproteinemią (zespół nerczycowy). Płyn otrzewnowy powstały w wyniku stanu zapalnego zawiera zwykle zwiększoną liczbę WBC, wśród których dominują neutrofile i reaktywne komórki mezotelialne. W płynie przesiękowym często stwierdza się większą liczbę limfocytów.9,11

Surowiczo-wysiękowy gradient albumin (SAAG) jest dość wiarygodnym sposobem różnicowania pomiędzy płynem przesiękowym a wysiękowym (albumina w surowicy minus poziom albumin w płynie z wodobrzusza). Wysięki, występujące w nadciśnieniu wrotnym, wykazują SAAG na poziomie 1,1 g/dl lub wyższym, podczas gdy wartości poniżej 1,1 g/dl obserwuje się u pacjentów z prawidłowym ciśnieniem wrotnym i wysiękami w worku wrotnym.7,9

Kilka dodatkowych testów do rozważenia w ocenie płynów z wodobrzusza: 9,11,12

• Stosunek bilirubiny w płynie z wodobrzusza do bilirubiny w surowicy 0,6 lub większy jest zgodny z wysiękiem, na ogół z powodu obecności żółci.
• LD jest większa niż 130 U/L; stosunek LD do surowicy w płynie >0.6 sugeruje złośliwy
  wysięk.
• Jeśli białko całkowite jest większe niż 3,0 g/dL (stosunek płyn/wysięk jest >0,4-0,5), to za przyczynę uważa się wysięk.
• Poziom amylazy trzykrotnie większy niż poziom w osoczu sugeruje trzustkowe
  wysięk.
• Fosfatazę zasadową o stężeniu >10 U/L obserwuje się w pustym uszkodzeniu trzewi; >240 U/L obserwuje się we wtórnym zapaleniu otrzewnej.
• Poziomy moczu i kreatyniny większe niż we krwi mogą być wynikiem wewnątrzotrzewnowego wycieku moczu poza drogi moczowe.
• Cholesterol >45-48 mg/dl był używany do różnicowania pomiędzy złośliwym i niezłośliwym wodobrzuszem.
• Triglicerydy >199 mg/dl lub wyższe niż stężenie we krwi byłyby powodem do niepokoju.
• Glukoza, która jest

Markery nowotworowe (CEA, CA 19-9, CA 15-3, PSA) mogą również mieć pewną wartość przy ocenie płynu z wodobrzusza pod kątem obecności niektórych komórek złośliwych. CA-125 może być podwyższony w próbkach płynu otrzewnowego pobranych od pacjentów z rakiem jajnika, jajowodu lub endometrium. Należy zauważyć, że wynik może być również dodatni w niektórych zaburzeniach nienowotworowych, takich jak choroby układu krążenia lub przewlekłe choroby wątroby.9

Każde laboratorium powinno dokładnie zapoznać się z literaturą i dokonać indywidualnych ustaleń przy opracowywaniu wytycznych dotyczących oceny wszystkich płynów ustrojowych. Współpraca z klinicystami jest często najlepszym podejściem w ustalaniu tych wytycznych, tak aby opracować odpowiednie algorytmy diagnostyczne obejmujące badania laboratoryjne, badania obrazowe i obraz kliniczny podczas diagnozowania i leczenia pacjentów z wysiękami.

1. Kaplan JL, Porter RS, eds. Mediastinal and Pleural Disorders. In: Merck Manual of Diagnosis and Therapy, 19th ed. (2011) Whitehouse Station, NJ. Merck Sharp & Dohme Corp. Chapter 204.
2. Sahn SA, Huggins JT, San Jose E, et al. The art of pleural fluid analysis. Clin Pulmon Med. 2013; 20(2):77-96.
3. Light RW. Disorders of the Pleura. In: Harrison’s Principles of Internal Medicine, 19th ed. (2015). Kasper D, Fauci A, Hauser S, Longo D, Jameson J, Loscalzo J. eds. New York, NY: McGraw-Hill; Chap 316.
4. Rubins J. Pleural effusion work-up. Medscape. 2014. http://emedicine.medscape.com/article/299959-workup.
5. Lamberg JJ. Light’s criteria. Medscape. 2014. http://emedicine.medscape.com/article/2172232-overview. Accessed February 28,, 2016.
6. Sahn SA. Uzyskanie jak największej korzyści z analizy płynu opłucnowego. Review. Respirol. 2012;17:270-277.
7. Kopcinovic LM, Culej J. Wysięki opłucnowe, otrzewnowe i osierdziowe – podejście biochemiczne. Biochemia Medica. 2014;24(1):123-137. http://www.biochemia-medica.com/2014/24/123.
8. Brady M, Mahoney E. Peritoneal Cavity. In: Doherty GM. eds. CURRENT Diagnosis & Treatment: Surgery, 14 ed.(2015) New York, NY: McGraw-Hill; Chapter 22.
9. Karcher DS, McPherson RA. Płyny mózgowo-rdzeniowe, maziowe, surowicze płyny ustrojowe i próbki alternatywne. In: Henry’s Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods, 22nd ed. (2011) Philidelphia:Elsevier/Saunders. Chapter 29.
10. Shah R. Ascites workup. Medscape. http://emedicine.medscape.com/article/170907-workup#c3.
11. Bhutta RA, Syed NA, Ahmad A. Peritoneal fluid analysis: Ascitic fluid analysis, Peritoneal tap or abdominal paracentesis, or abdominal tap, part 3. http://www.labpedia.net/test/227.
12. 2015-2016 Clinical Laboratory Reference. MLO. http://www.clr-online.com/.