Discussion

W niniejszym badaniu PEFR stopniowo wzrastał po HT/CL #1 i po HT/CL #2 w porównaniu do PEFR sprzed HT/CL, ze wzrostem odpowiednio o 5,2% i 8,7%, co wskazuje, że większy kąt HT/CL byłby korzystny dla przepływu w drogach oddechowych. Znacząca liczba uczestników wykazała spadek PEFR po HT/CL #1; jednakże PEFR wzrósł lub tendencja spadkowa uległa spowolnieniu u wielu osób niereagujących na HT/CL #2. Istniał trend malejący we wzroście PEFR w kącie HT/CL, który wskazywał na próg kąta, poza którym nie było dalszych korzyści w przepływie powietrza.

Manewr HT/CL został po raz pierwszy opisany przez Petera Safara prawie 70 lat temu, na podstawie danych z 50 spontanicznie oddychających nieprzytomnych pacjentów pod kontrolą anestezjologiczną. Zauważył on, że gdy szyja była zgięta tak, że podbródek dotykał klatki piersiowej, przejście powietrza przez gardło było całkowicie zablokowane, a podniesienie podbródka rozwiązywało problem niedrożności dróg oddechowych u 50% pacjentów. Pozostałe 50% pacjentów wymagało wykonania manewru pchnięcia szczęką lub założenia ustno-gardłowej drogi oddechowej lub obu tych metod. W późniejszym okresie odnotowano ograniczoną ilość danych dotyczących manewru HT/CL, a wszystkie badania dotyczyły kontrolowanej utraty przytomności pacjentów. Żadne badanie nie oceniało wykonania manewru HT/CL wśród niekontrolowanych (lub niespodziewanych) nieprzytomnych pacjentów, którzy byli faktycznymi odbiorcami manewru HT/CL. Jest to prawdopodobne, ponieważ tacy pacjenci wymagają natychmiastowego leczenia ratunkowego i nie są łatwo w stanie być zbadani dla celów innych niż leczenie.

Tak więc, z powodu braku dostępnych danych i niewykonalności dalszych badań, podstawowe pytania dotyczące manewru HT/CL pozostają nierozstrzygnięte, szczególnie dotyczące kąta HT/CL. Po pierwsze, kąt HT/CL wymagany do otwarcia zamkniętych dróg oddechowych pozostaje nieokreślony. Biorąc pod uwagę indywidualne anatomiczne różnice w budowie dróg oddechowych, kąt HT/CL potrzebny do otwarcia zamkniętych dróg oddechowych prawdopodobnie będzie się różnił i nie ułatwi zastosowania stałego kąta. Właściwe może być zastosowanie zasady lub wzoru odpowiadającego indywidualnym cechom anatomicznym. Po drugie, pozostaje do ustalenia, czy dalsze zwiększanie kąta po otwarciu zamkniętych dróg oddechowych byłoby korzystne. W tym przypadku, pomiar szybkości przepływu powietrza przed i po HT / CL manewr prawdopodobnie byłoby pomocne w addressing this matter.

Całkowita długość górnych dróg oddechowych pozostaje niezmieniona przed i po HT / CL manewr, ponieważ HT / CL jest kątowy ruch, a nie ruch długości. Zakłada się, że pole przekroju górnych dróg oddechowych uczestników było stałe, ponieważ byli oni przytomni. Jeśli siła działająca na drogi oddechowe jest stała i zakładając, że pole przekroju górnych dróg oddechowych jest stałe, ciśnienie działające na drogi oddechowe jest również stałe. Następnie, jeśli ciśnienie w drogach oddechowych jest stałe, opór i natężenie przepływu są odwrotnie proporcjonalne (prawo Ohma). Zatem, jeśli PEFR wzrósł po manewrze HT/CL, sugerowało to, że opór dróg oddechowych zmniejszył się. Nasz schematyczny model matematyczny przedstawiono na rycinie 4. Oszacowano, że PEFR po HT/CL #1 był o 1,087 większy niż przed HT/CL. Szacunek ten znajduje potwierdzenie w wynikach naszego poprzedniego badania, w którym wykazano podobną zmianę procentową do oszacowanej przez nas zmiany (9,6%).

Rys. 4. Schematyczny model matematyczny przedstawiający zależność między oporem dróg oddechowych (R) a natężeniem przepływu w drogach oddechowych () przed-HT/CL, po-HT/CL #1 i po-HT/CL #2.

Dwa punkty przecięcia istnieją w przerywanym zaokrągleniu, jeden punkt jest tam, gdzie oś krtani przecina się z osią gardła, a drugi punkt jest tam, gdzie oś gardła przecina się z osią jamy ustnej. Kropkowana strzałka wskazuje odchylenie osi krtani w zależności od unoszenia się klatki piersiowej. Skróty: HT/CL, head-tilt/chin-lift maneuver; R, airway resistance; , airway flow rate.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0224155.g004

W obecnym badaniu zmiany procentowe PEFR przy post-HT/CL #1 i post-HT/CL #2 w stosunku do pre-HT/CL wykazały stopniowy wzrost (odpowiednio 5,2% i 8,7%); jednak wielkość wzrostu PEFR wykazywała tendencję malejącą. W porównaniu z wynikami naszych poprzednich badań, zauważyliśmy następujące różnice: (1) procentowa zmiana PEFR w post-HT/CL #1 (5,2%) nie osiągnęła wartości poprzedniej (9,6%), ani wartości szacowanej (8,7%), oraz; (2) stwierdzono znaczącą różnicę pomiędzy procentową zmianą w zmierzonym PEFR (8,7%) i w szacowanym PEFR (28,4%) w post-HT/CL #2. Jeśli chodzi o pierwszą różnicę, za istotny czynnik uznaliśmy cokół, na którym ustawiono uczestników badania. W poprzednim badaniu używaliśmy materaca z pianki PCV na drewnianym cokole dla wygody i relaksu uczestników. Jednakże, w tym badaniu uczestnicy leżeli na drewnianym cokole bez wyściełanego materaca piankowego, aby lepiej odzwierciedlić rzeczywistą scenę upadku. W poprzednim badaniu, kąt pomiędzy osią krtani i osią jamy ustnej był dobrze dopasowany do tego ze schematycznego modelu matematycznego. Jednakże w tym badaniu oś krtani byłaby odchylona w prawą stronę w dół (oś kropkowana na ryc. 4) podczas manewru HT/CL, ponieważ uznaliśmy, że klatka piersiowa będzie bardziej skłonna do unoszenia się na twardej desce niż na miękkiej wyściełanej desce, gdy głowa była pochylona. Dlatego też rzeczywisty ostry kąt pomiędzy osią krtani a osią jamy ustnej byłby większy niż kąt oszacowany, co doprowadziło do zmniejszenia zmierzonego PEFR niż oszacowanego PEFR. Do drugiej różnicy podeszliśmy w podobny sposób. Jeśli oś krtani jest stała, większy kąt HT/CL spowoduje gwałtowny wzrost PEFR, jak pokazano na schematycznym modelu matematycznym. Jednakże zmierzona wartość PEFR wykazywała malejący wzrost PEFR, co sugerowało istnienie kąta progowego pod względem wzrostu przepływu powietrza. Uznaliśmy, że odchylenie osi krtani w prawostronnym kierunku ku dołowi będzie głównym mechanizmem wyjaśniającym to zjawisko (ryc. 4).

Po zastosowaniu pochylenia głowy najpierw następowało wydłużenie stawów szczytowo-potylicznych i kręgosłupa szyjnego. Po zablokowaniu tych stawów klatka piersiowa (wcięcie mostkowe) zaczęła się unosić. Po zablokowaniu stawów szczytowo-potylicznych i kręgosłupa szyjnego nie była możliwa dalsza angulacja między osiami krtani i jamy ustnej. Jako takie, jakiekolwiek dalsze zwiększenie przepływu nie mogło być osiągnięte poprzez zwiększenie kąta HT/CL. Opierając się na tym ograniczeniu, założyliśmy, że korzyści z manewru HT/CL w celu otwarcia górnych dróg oddechowych byłyby największe w tym momencie. Dodatkowo, sugestia ta może być zastosowana w ten sam sposób do pacjentów obtundowanych lub sparaliżowanych, którzy prawdopodobnie będą kątowani bardziej niż przytomni uczestnicy badania, ponieważ oni również wykazują uniesienie klatki piersiowej (wcięcie mostkowe), gdy kątowanie staje się coraz większe. Innymi słowy, to będzie lepiej dla dostawców zastosować maksymalne HT/CL kątowania tak daleko, jak mogą, aż klatki piersiowej pacjentów (wcięcie mostka) zacząć rise.

Inny godny uwagi i unikalne ustalenia w tym badaniu dotyczy reakcji na manewr HT/CL. W naszym poprzednim badaniu 16,6% uczestników nie reagowało na manewr HT/CL. Obecne badanie również zidentyfikowało prawie taki sam odsetek niereagujących wśród całkowitej liczby uczestników. Jednakże wiele osób niereagujących na manewr HT/CL zaczęło reagować na ten manewr, gdy kąt HT/CL został zwiększony. Miało to znaczenie kliniczne, ponieważ opór dróg oddechowych może być zwiększony przez niewielkie odchylenie HT/CL u niektórych pacjentów; jednakże mechanizm, dzięki któremu to nastąpiło, nie został jeszcze zidentyfikowany. Wynik ten przedstawiono w linii B, ryc. 5. Korzystne wydaje się wykonanie manewru HT/CL w jak największym zakresie, aby zminimalizować opór górnych dróg oddechowych, co oznacza wykonanie manewru do punktu, w którym dochodzi do zablokowania wydłużonych stawów szczytowo-potylicznych i kręgosłupa szyjnego, a klatka piersiowa (wcięcie mostkowe) zaczyna się unosić. Niektórzy niereagujący na HT/CL #1 wykazywali stałą lub zmniejszoną prędkość przepływu przez drogi oddechowe przy HT/CL #2 (C i D na ryc. 5); jednak znaczenie tego odkrycia jest niejasne.

Kąt HT/CL obliczono jako 90° minus kąt pomiędzy linią ucho-oko a linią poziomą. Skróty: HT/CL, head-tilt/chin-lift maneuver.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0224155.g005

.