Case report
A 33-year-old male presented to our institution with a left submandibular abscess secondaryto dental infection. Od trzech dni występował u niego ból lewej szczęki, senność, gorączka i zmniejszenie ilości przyjmowanych pokarmów. Nie miał istotnego wywiadu medycznego. W badaniu przedmiotowym stwierdzono umiarkowany lub ciężki trismus i znaczny obrzęk lewej szczęki podżuchwowej, a 38. ząb wyczuwalny palpacyjnie. Jego początkowe WCC wynosiło 18,7 z neutrofilią, a CRP 153. Tomografia komputerowa z kontrastem wykazała zlokalizowany ropień w lewej przestrzeni podżuchwowej.
Ultrasonografia wykazała małą hipoechogeniczną masę w przyśrodkowym aspekcie lewej okolicy podżuchwowej. Przyjęto go do szpitala i rozpoczęto podawanie ceftriaksonu, metronidazolu i deksametazonu dożylnie. W ciągu kolejnych trzech dni nastąpiła poprawa objawów i wskaźników biochemicznych, a pacjent został wypisany do domu po podaniu doustnej cefaleksyny i metronidazolu. Drenaż początkowo uznano za zbędny ze względu na niewielki rozmiar zbioru i doskonałą odpowiedź kliniczną.
Czterdzieści osiem godzin po wypisie pacjent zgłosił się ponownie do tego samego ośrodka z prawostronnym osłabieniem, dezorientacją i nagłą afazją ekspresyjną. W badaniu przedmiotowym pacjent miał gorączkę, ciśnienie tętnicze 159/92 i PR 70. Jego GCS wynosił 11, miał porażenie prawego górnego neuronu ruchowego nerwu siódmego oraz osłabienie siły w prawym ramieniu z utratą czucia połowicznego. Jego WCC wynosiło 14, CRP 45, a OB 61. Badanie TK głowy bez kontrastu było prawidłowe.
Wykonano angiogram TK głowy i szyi, który wykazał ciasne zwężenie (większe niż 90%) obejmujące środkowo-lewą tętnicę szyjną wewnętrzną na odcinku około 2 do 3 mm (ryc. 1).Zauważono 1 cm odcinek skrzepliny w gałęzi górnej lewej MCA na poziomie przedniego końca szczeliny Sylwiusza i widoczny był ropień obejmujący dno jamy ustnej i przestrzeń podżuchwową (rysunek 2).MRI wykazał ostry lewy dolny zawał kory czołowej w dystrybucji lewego MCA (rysunek 1). Wykazał również dalsze powiększenie kolekcji płynu w lewej przestrzeni podżuchwowej, spójne z ropnym przekształceniem z ogniskiem gazu.
Lewy obraz to tomografia komputerowa identyfikująca leżące u podstaw zwężenie tętnicy szyjnej. Prawy obraz to rezonans magnetyczny w reprezentacji identyfikujący zawał lewejMCA.
Lewy obraz to tomografia komputerowa przy pierwszym przyjęciu. Pacjent został przewieziony na salę operacyjną w celu wykonania lewego nacięcia przezszyjkowego i drenażu ropnia oraz usunięcia lewej ślinianki podżuchwowej. Podczas operacji stwierdzono obecność dużego lewego gruczołu podżuchwowego, przylegającego do otaczającej go powięzi. Wokół gruczołu znajdowała się duża ilość tkanki martwiczej z przetoką rozszerzającą się na błonę śluzową dziąsła, przylegającą do zęba 38. Ząb usunięto.
Późniejsze MRA szyi wykonane tydzień po operacji wykazało stabilne zwężenie dystalnej lewej ICA na poziomie C1 oraz, w mniejszym stopniu, prawej ICA. Odnotowano ustąpienie lewostronnego podżuchwowego zbioru płynu i związanej z nim zmiany zapalnej. Badanie ECHO/Holter monitor screen, trombofilia screen i badania cholesterolu były bez zmian.
Dwa miesiące później pacjent został przyjęty w celu wykonania elektywnej endarterektomii lewej tętnicy szyjnej za pomocą połączonej osteotomii przezszyjkowej i żuchwowej. Podczas operacji stwierdzono obecność małej tętnicy szyjnej wewnętrznej z widocznym zwężeniem, z hiperplazją błony wewnętrznej, w odległości 1 cm od podstawy czaszki. Przebieg pooperacyjny był powikłany niedowładem 10, 11 i 12 nerwu czaszkowego, spowodowanym obrzękiem pooperacyjnym. Uległo to poprawie w trakcie pobytu pooperacyjnego, z pewnym łagodnym deficytem pozostającym przy wypisie.