Review

Materiały i metody

Peer reviewed, English-only articles were searched through the PubMed database using search terms 'lumbar stenosis, lumbar laminectomy versus fusion, stand-alone anterior lumbar interbody fusion, stand-alone lateral lumbar interbody fusion’. Kryteria włączenia były następujące: oryginalne artykuły dotyczące różnych podejść chirurgicznych stosowanych w leczeniu zwężenia odcinka lędźwiowego kręgosłupa, w tym samej laminektomii lędźwiowej, laminektomii lędźwiowej i fuzji, samodzielnego ALIF i samodzielnego LLIF. Kryteria wykluczenia obejmowały artykuły, które nie przedstawiały żadnej z wcześniej wymienionych korelacji, artykuły koncentrujące się na innych metodach chirurgicznych stosowanych w leczeniu zwężenia odcinka lędźwiowego kręgosłupa, artykuły dublujące się w bazie danych oraz literaturę nieanglojęzyczną. Artykuły zostały następnie przefiltrowane tak, aby zawierały wyłącznie pełnotekstowe artykuły przeglądowe lub artykuły dotyczące badań klinicznych.

Wyniki

Ponad 5000 artykułów zostało wyszukanych przy użyciu wspomnianych wcześniej terminów wstępnych. Po przejrzeniu abstraktów i tytułów wybranych artykułów oraz ich przefiltrowaniu, z wybranej puli wykluczono duplikaty, a dodatkowe artykuły zostały usunięte po ponownym prześwietleniu tytułów. Pozostałe artykuły zostały przeanalizowane pod kątem wymaganych informacji. Po dokonaniu dalszego przeglądu literatury wykorzystano 23 recenzowane artykuły do omówienia samej laminektomii lędźwiowej w porównaniu z laminektomią lędźwiową i fuzją, samodzielnym ALIF i samodzielnym LLIF w następujący sposób:

Dekompresyjna laminektomia lędźwiowa sama vs. laminektomia lędźwiowa i fuzja

W wielu badaniach badano, czy dekompresja z fuzją skutkowała lepszymi wynikami niż sama dekompresja w przypadku zwężenia odcinka lędźwiowego kręgosłupa. Forsth i wsp. przeprowadzili badanie Swedish Spinal Stenosis Study, w którym pacjenci byli randomizowani do samej dekompresji lub dekompresji plus fuzji w leczeniu zwężenia odcinka lędźwiowego kręgosłupa z lub bez zwyrodnieniowej spondylolistezy. Dane wykazały, że nie było znaczącej różnicy między dwiema grupami w odniesieniu do głównego wyniku, przy użyciu wskaźnika niepełnosprawności Oswestry’ego (ODI) w ciągu dwóch lat i pięciu lat (wynik ODI waha się od 0 do 100, z wyższymi wynikami wskazującymi na poważniejszą niepełnosprawność). Nawet analiza podgrupy pacjentów z i bez spondylolistezy nie wykazała istotnych różnic w wynikach pomiędzy grupami. Skale wzrokowo-analogowe (VAS) dla bólu pleców i nóg były drugorzędnymi miarami wyników i również nie wykazały żadnej istotnej różnicy między dwiema grupami w ciągu dwóch lat. Nie było również istotnych różnic między grupami w odniesieniu do wymaganej operacji uzupełniającej w średnim okresie 6,5 roku, z 22% pacjentów w grupie z fuzją i 21% pacjentów w grupie z dekompresją samodzielną. Podczas gdy nie było większych różnic między grupami pod względem skuteczności lub operacji uzupełniających, istniały istotne różnice pod względem powikłań i kosztów opieki. Jeśli chodzi o powikłania, łzy duralowe występowały z taką samą częstością w obu grupach, ale infekcja rany wymagająca antybiotyków, ale nie usuwania zmian była ponad dwukrotnie częstsza w grupie z fuzją (10%) w porównaniu z grupą z dekompresją (4%). Średnia długość hospitalizacji była prawie dwukrotnie dłuższa w grupie poddanej fuzji (7,4 dnia w porównaniu z 4,1 dniami), a w grupie poddanej fuzji odnotowano również dłuższy czas operacji, większą utratę krwi i wyższe koszty operacji. W sumie wyniki badania Swedish Spinal Stenosis Study faworyzują prostą dekompresję w stosunku do dekompresji plus fuzji w przypadku zwężenia odcinka lędźwiowego z lub bez spondylolistozy.

Ghogawala i wsp. przeprowadzili badanie Spinal Laminectomy versus Instrumented Pedicle Screw Fusion (SLIP), randomizowane badanie kontrolowane, które koncentrowało się na jednorodnej populacji pacjentów z niemobilną jednopoziomową spondylolistezą stopnia 1. Pacjenci byli randomizowani do samej dekompresji lub dekompresji plus fuzji i obserwowani przez cztery lata. Pierwszorzędową miarą wyniku była jakość życia związana ze zdrowiem, która była mierzona za pomocą podsumowującego wyniku komponentu fizycznego Short Form-36 (SF-36) (zakres, 0 do 100, z wyższymi wynikami wskazującymi na lepszą jakość życia). Stwierdzono, że w dwa lata po operacji pacjenci w grupie poddanej fuzji mieli znacząco większy wzrost wyniku podsumowującego komponent fizyczny SF-36 niż pacjenci w grupie poddanej samej dekompresji. Efekt ten utrzymywał się przez trzy i cztery lata po operacji. Jednakże wynik ODI, drugorzędna miara, nie wykazał znaczącej różnicy pomiędzy obiema grupami w 2, 3 lub 4 roku po operacji. Innym ważnym wnioskiem było to, że wskaźnik reoperacji w ciągu czterech lat po operacji wynosił 14% w grupie z fuzją i 34% w grupie z dekompresją; różnica ta była na granicy istotności statystycznej (P = 0,05). Wszystkie reoperacje w grupie z dekompresją były związane z niestabilnością kliniczną, a wszystkie reoperacje w grupie z fuzją były związane z chorobą na sąsiednim poziomie. Utrata krwi, czas trwania zabiegu i długość pobytu w szpitalu były istotnie większe w grupie poddanej fuzji. Autorzy doszli do wniosku, że laminektomia lędźwiowa plus fuzja wiązała się z nieznacznie większą, ale klinicznie istotną poprawą jakości życia związanej ze zdrowiem fizycznym w porównaniu z samą laminektomią .

W badaniu Swedish Spinal Stenosis Study i badaniu SLIP uzyskano sprzeczne wyniki dotyczące skuteczności samej dekompresji w porównaniu z dekompresją i fuzją, przy czym w tym drugim badaniu przedstawiono dowody na wyższość dekompresji plus fuzji, przynajmniej u pacjentów z objawową stenozą i niemobilną jednopoziomową spondylolistezą stopnia 1. Badanie SLIP zostało skrytykowane za małą liczebność próby, ponieważ tylko 66 pacjentów zostało poddanych randomizacji. Badanie nie wykazało również różnicy w punktacji ODI pomiędzy grupami, co poddaje w wątpliwość wniosek, że grupa poddana fuzji miała lepszą jakość życia. Wynik ODI był również drugorzędowym wskaźnikiem wyników, a nie pierwszorzędowym, co również zostało skrytykowane. Odsetek reoperacji wynoszący 34% w grupie stosującej dekompresję jest również zaskakująco wysoki, a technika operacyjna została zakwestionowana przez niektórych autorów. Wskaźnik reoperacji w grupie fuzji był cytowany na poziomie 14%, co było niższe niż oczekiwano. W przeglądach starej i nowej literatury dokonanych przez Epsteina w 2015 i 2016 roku, chorobę na sąsiednim poziomie obserwowano nawet u 30% pacjentów, którzy przeszli fuzję, a odsetek reoperacji zbliżał się do 80% w ciągu pięciu lat po operacji . Autorzy badania SLIP twierdzą, że wyniki ODI mogą stać się lepsze z czasem. Zmiana w punktacji ODI w stosunku do wartości wyjściowej w obu grupach po czterech latach była na granicy istotności statystycznej, z p-value równym 0,05 . Jednakże, stwierdzają oni, że brak mocy jest głównym problemem przy koncentrowaniu się na wynikach ODI podczas analizowania dwóch grup. Z drugiej strony, autorzy badania SLIP twierdzą, że szwedzka populacja badawcza była heterogenna i nie określono, którzy pacjenci mieli niestabilność lub liczbę leczonych poziomów, co budzi obawy, że te niedociągnięcia mogły mieć wpływ na ich wnioski o „braku korzyści”. Podsumowując, badanie szwedzkie dostarcza dowodów II stopnia, że nie ma różnicy między grupą stosującą samą dekompresję a grupą stosującą dekompresję i fuzję. Z drugiej strony, badanie SLIP dostarcza dowodów I stopnia na skuteczność fuzji w celu poprawy wyników i zmniejszenia liczby reoperacji w porównaniu z samą laminektomią dekompresyjną u pacjentów ze zwężeniem kręgosłupa i niemobilną jednopoziomową spondylolistezą stopnia 1.

Ahmed i wsp. przeprowadzili również metaanalizę randomizowanych badań kontrolowanych oraz retrospektywnych i prospektywnych badań kohortowych dotyczących samej dekompresji w porównaniu z dekompresją plus fuzją w zwężeniu kręgosłupa lędźwiowego. Wyniki wykazały, że dekompresja plus fuzja okazały się 2,55 razy lepsze w porównaniu do samej dekompresji pod względem ODI. Grupa dekompresja plus fuzja okazała się 2,1 raza lepsza od grupy sama dekompresja pod względem VAS dla bólu pleców i 1,4 raza lepsza dla bólu nóg. Ogólnie autorzy stwierdzili, że dekompresja plus fuzja jest 3,5-krotnie lepsza od samej dekompresji pod względem ODI i VAS dla bólu pleców i bólu nóg.

Yavin i wsp. przeprowadzili metaanalizę badań porównujących postępowanie nieoperacyjne, samą dekompresję oraz dekompresję plus fuzję w chorobie zwyrodnieniowej odcinka lędźwiowego. Stwierdzili, że poprawa w zakresie bólu, niepełnosprawności i satysfakcji była największa u pacjentów poddanych fuzji z powodu spondylolistezy. Powikłania i ryzyko reoperacji ograniczały rolę fuzji u pacjentów bez spondylolistezy. Resnick i wsp. dokonali przeglądu literatury i opublikowali wytyczne dotyczące fuzji lędźwiowej u pacjentów bez spondylolistezy. Stwierdzili oni, że w przypadku braku niestabilności nie wykazano, aby zespolenie lędźwiowe poprawiało wyniki leczenia u pacjentów z izolowanym zwężeniem odcinka lędźwiowego i dlatego nie jest ono zalecane. Podsumowując, przeprowadzono wiele badań porównujących samą dekompresję z dekompresją i fuzją w przypadku zwężenia odcinka lędźwiowego, ale wnioski z nich płynące są różne. Przy wyborze najlepszej opcji należy wziąć pod uwagę anatomię, patologię, styl życia i pragnienia pacjenta.

Stand-alone ALIF

Gdy u pacjenta wskazane jest zespolenie międzytrzonowe lędźwiowe, należy podjąć decyzję, które podejście zastosować bezpiecznie i skutecznie. Przednie podejście do kręgosłupa lędźwiowego w celu wykonania zespolenia międzytrzonowego jest jedną z dominujących technik chirurgicznego leczenia dyskogennego bólu w odcinku lędźwiowym. W przeszłości ALIF było związane z wysokimi powikłaniami śródoperacyjnymi i niepowodzeniem fuzji z powodu nieodpowiednich klatek. Wraz z pojawieniem się nowych technik operacyjnych i klatek, samodzielna operacja ALIF okazała się mieć zadowalające wskaźniki powikłań i fuzji. Zaletą ALIF w porównaniu z innymi metodami jest bezpośredni wgląd w przestrzeń dyskową w linii środkowej i szerokie boczne odsłonięcie trzonów kręgów, co pozwala na efektywne oczyszczenie przestrzeni dyskowej i maksymalizację rozmiaru i powierzchni implantu. Pozwala to również na oszczędzenie tylnych mięśni przykręgosłupowych i przednio-bocznych mięśni psoas, co zmniejsza ból pooperacyjny i niepełnosprawność. Wady obejmują powikłania, takie jak uraz naczyniowy i trzewny oraz wytrysk wsteczny. Ogólne ryzyko uszkodzenia naczyń wynosi od 2,2% do 6,7%, ryzyko uszkodzenia trzewi wynosi 5%, a ryzyko wytrysku wstecznego i dysfunkcji współczulnej wynosi 3%. Procedura ALIF jest dobrą opcją dla poziomu L5-S1 i rozsądną dla poziomu L4-5 w oparciu o bifurkację wielkich naczyń. Nie jest to opcja dla poziomów powyżej L4-5.

Rao i wsp. przeprowadzili prospektywną analizę pacjentów z niskostopniową spondylolistezą, którzy przeszli samodzielną ALIF. Stwierdzili, że przedoperacyjna spondylolisteza została zredukowana do 6,4% pooperacyjnie, a wysokość dysku została zwiększona do 175% wartości przedoperacyjnych, przy czym obie różnice osiągnęły istotność statystyczną. Ocena bólu w skali VAS poprawiła się z 7,6 do 2,2, a ODI z 56,9% do 17,8%, przy czym obie różnice osiągnęły istotność statystyczną. Wskaźnik radiologicznego zespolenia wyniósł 91%. Ogólny wskaźnik sukcesu klinicznego wyniósł 93%. Lammli i wsp. dokonali przeglądu serii pacjentów ze zwyrodnieniową chorobą dyskową odcinka lędźwiowego, u których wykonano samodzielne ALIF na poziomie 1 lub 2. W dwuletnim okresie obserwacji wyniki ODI i VAS uległy znacznej poprawie w stosunku do poziomu sprzed operacji u pacjentów poddanych ALIF. U żadnego pacjenta nie wystąpiły śródoperacyjne lub poważne komplikacje. Spośród 118 pacjentów, trzech miało reoperacje nie związane z sąsiednim poziomem lub miejscem zespolenia, trzech miało reoperacje związane z chorobą sąsiedniego poziomu i trzech miało pseudoartrozę na poziomie zespolenia. Amaral i wsp. przeprowadzili retrospektywne, jednoośrodkowe badanie pacjentów ze stenozą lędźwiową i spondylolistezą stopnia 1, u których wykonano samodzielne ALIF na poziomie L5-S1. VAS dla bólu pleców zmniejszył się z 7,4 przed operacją do 4,2 po trzech miesiącach, a VAS dla bólu kończyn dolnych zmniejszył się z 5,1 przed operacją do 2,8 po trzech miesiącach, przy czym obie różnice osiągnęły istotność statystyczną. ODI zmniejszył się z 44 przedoperacyjnie do 31 po trzech miesiącach, co również było istotne statystycznie. Spośród 87 pacjentów, dwóch miało uszkodzenie żył śródoperacyjnie, a dwóch przypadkowe otwarcie otrzewnej. Był jeden pacjent z pooperacyjnym krwiakiem zaotrzewnowym i jeden z przepukliną nacinającą, ale żaden pacjent nie miał wytrysku wstecznego. Nie przeprowadzono wielu badań dotyczących samodzielnej operacji ALIF w przypadku zwężenia odcinka lędźwiowego kręgosłupa, ale od czasu wprowadzenia klatek międzytrzonowych uzyskano bardzo obiecujące wyniki.

Samodzielna operacja LLIF

Boczne podejście do kręgosłupa lędźwiowego to nowa technika opisana przez Ozgura i wsp. polegająca na uzyskaniu dostępu do przestrzeni dyskowej przez boczny korytarz chirurgiczny zaotrzewnowy i przezbrzuszny. Metoda ta może być wykorzystana do uzyskania dostępu do bocznej części kręgosłupa od poziomu T12-L1 do poziomu L4-L5. Nie jest ono odpowiednie dla poziomu L5-S1 z powodu przeszkody w postaci grzebieni biodrowych. Korzyści LLIF obejmują dużą discektomię, obustronne uwolnienie pierścienia, wprowadzenie dużych przeszczepów, korekcję deformacji i pośrednią dekompresję nerwów rdzeniowych. W porównaniu z podejściem przednim, podejście to jest mniej inwazyjne i pozwala uniknąć retrakcji wielkich naczyń i łańcucha współczulnego. Metoda boczna, w przeciwieństwie do metody przedniej, pozwala również na zachowanie struktur więzadłowych, w tym więzadła podłużnego przedniego. Otyłość może ułatwić podejście boczne do dysku docelowego poprzez pociąganie zawartości otrzewnej ku przodowi, co skutkuje łatwiejszym podejściem przez korytarz zaotrzewnowy. Względne przeciwwskazania do LLIF obejmują nieprawidłową lub trudną anatomię naczyń lub splotów, jak również wcześniejsze operacje w przestrzeni zaotrzewnowej. W przypadku LLIF istnieje potencjalne ryzyko dla splotu lędźwiowego, mięśnia psoas, nerek i jelit, a podczas podejścia należy zachować wystarczającą ostrożność, aby uniknąć tych kluczowych struktur.

Ahmadian i wsp. przeprowadzili wieloośrodkowe badanie przeglądowe dla pacjentów, którzy przeszli samodzielne minimalnie inwazyjne LLIF, a 59 pacjentów zostało ostatecznie włączonych z patologiami takimi jak choroba zwyrodnieniowa dysku, spondylolisteza i skolioza. Wskaźnik fuzji wyniósł 93% po 12 miesiącach i tylko dwóch pacjentów wymagało reoperacji. VAS poprawiła się z 69,1 do 37,8, a ODI z 51,8 do 31,8, przy czym obie różnice osiągnęły istotność statystyczną. Warto zauważyć, że 70% pacjentów miało stopień 0 ustąpienia, podczas gdy 30% miało stopień I i II ustąpienia. Marchi i wsp. przeprowadzili prospektywne badanie obserwacyjne 52 pacjentów, u których wykonano samodzielną LLIF z powodu spondylolistezy jednopoziomowej I/II stopnia. Dane wykazały, że średnia punktacja VAS pleców zmniejszyła się z 78 do 31, a średnia punktacja VAS nóg zmniejszyła się z 54 do 31, przy czym obie różnice osiągnęły istotność statystyczną. Średnia punktacja ODI również uległa znaczącej poprawie z 66% do 30%. Złączenie zaobserwowano w 86,6% leczonych poziomów, w pozostałych przypadkach zaobserwowano niekompletny zrost kostny, jednak nie zaobserwowano pseudoartrozy. Pooperacyjnie u 10 pacjentów (19,2%) wystąpiło osłabienie mięśnia piersiowego, a u 5 pacjentów (9,6%) drętwienie przedniej części uda, ale oba te objawy ustąpiły w ciągu 6 tygodni. W sumie było siedem poziomów (13,5% przypadków), gdzie konieczna była operacja rewizyjna. Pięć rewizji było spowodowanych wysokim stopniem osiadania, powodującym niestabilność lub restenozę, a dwie rewizje były spowodowane tym, że nie udało się uzyskać dekompresji. Agarwal i wsp. przeprowadzili retrospektywną analizę 55 pacjentów w wieku powyżej 70 lat poddanych samodzielnemu LLIF. Wynik ODI uległ znacznemu obniżeniu z 46,2 do 31,1 . Pięciu pacjentów musiało przejść operację rewizyjną z powodu osiadania przeszczepu. Z badania wynika, że samodzielny LLIF może być bezpiecznie i skutecznie przeprowadzony u osób starszych. Watkins i wsp. stwierdzili wskaźnik braku zrostu wynoszący 19% na poziom i 27% na pacjenta. Nemani i wsp. przeprowadzili retrospektywną analizę 117 pacjentów, którzy przeszli samodzielne LLIF i stwierdzili, że w 16-miesięcznej obserwacji 10,3% wymagało rewizji chirurgicznej w celu dekompresji tylnej, głównie z powodu restenozy. Autorzy stwierdzili, że samodzielna LLIF jest akceptowalną procedurą u pacjentów z lędźwiową stenozą kręgosłupa.

Laws i wsp. porównali różnice biomechaniczne pomiędzy samodzielnym ALIF i samodzielnym LLIF. W porównaniu ze stanem nienaruszonym, samodzielne LLIF znacząco zmniejszyło zakres ruchu w zgięciu, wyproście i zgięciu bocznym. Z drugiej strony, autorzy stwierdzili, że samodzielny ALIF nie stabilizował segmentów ruchu w stosunku do stanu nienaruszonego. Ogólnie rzecz biorąc, samodzielna procedura LLIF może być efektywnie wykorzystana w pewnych populacjach pacjentów.

.