Komentarz eksperta
Dane Trend Watch potwierdzają, że istnieją niewielkie, ale znaczące różnice w praktykach przepisywania leków przeciwdepresyjnych przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej i psychiatrów, które w pewnym stopniu odzwierciedlają różnice w typach pacjentów widzianych przez te dwie dyscypliny. Dane dokumentują również, że znaczna mniejszość recept na leki tej klasy wydaje się być przeznaczona na choroby inne niż lęk i depresja. Dane te również w dramatyczny sposób ilustrują obecny „stan rynku” leków przeciwdepresyjnych, który bez wątpienia będzie odgrywał istotną rolę w planowaniu, w jaki sposób nowe leki przeciwdepresyjne będą wprowadzane w ciągu następnej dekady.
W odniesieniu do pierwszego punktu psychiatrzy są znacznie większymi ordynatorami trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych (TCA) i inhibitora wychwytu zwrotnego noradrenaliny i dopaminy – bupropionu, niż ich koledzy z podstawowej opieki zdrowotnej. TCA nadal stanowią uświęconą tradycją trzecią linię leczenia pacjentów, którzy nie reagują na SSRI, zarówno same, jak i w połączeniu z SSRI, co bez wątpienia tłumaczy ich coraz częstsze stosowanie przez psychiatrów.1 Wyniki badania STAR*D nie potwierdziły jednak przewagi nortryptyliny TCA nad mirtazapiną po dwóch kursach nowszych terapii,2 a miary adekwatności leczenia, w tym średnia dawka dobowa, budzą obawy, że w przypadku stosowania TCA nie są one przepisywane wystarczająco intensywnie. Bupropion stanowi około 15% recept na leki przeciwdepresyjne wypisywanych przez psychiatrów, w porównaniu z zaledwie około dziewięcioma procentami recept wypisywanych w podstawowej opiece zdrowotnej. Jest ku temu kilka dobrych powodów: 1) Bupropion jest preferowanym lekiem w leczeniu depresyjnej fazy zaburzenia dwubiegunowego od ponad 10 lat3, a ci pacjenci częściej znajdują się pod opieką psychiatry; 2) bupropion jest jednym z preferowanych leków do stosowania w skojarzonych strategiach przeciwdepresyjnych w opornych na leczenie zespołach depresyjnych,1 praktyka stosowana częściej przez psychiatrów niż lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej;4 oraz 3) bupropion jest nadal stosowany przez niektórych lekarzy jako antidotum na dysfunkcję seksualną podczas terapii SSRI i SNRI, co ponownie wiąże się z większą gotowością psychiatrów do łączenia leków przeciwdepresyjnych. Bez wątpienia bupropion jest użytecznym lekiem i jako jedyny z powszechnie przepisywanych leków przeciwdepresyjnych jest w zasadzie pozbawiony seksualnych działań niepożądanych.5 Jak na ironię, niektóre z powodów, dla których psychiatrzy preferencyjnie stosują bupropion, nie znalazły potwierdzenia w wynikach ostatnich kontrolowanych badań dotyczących depresji dwubiegunowej, w których jego skuteczność i tolerancja były porównywalne z SSRI – sertraliną6 i paroksetyną,7 i nie były skuteczniejsze niż placebo.7. Podobnie nie wykazano wyższości buspironu jako leku wspomagającego w porównaniu z buspironem w badaniu STAR*D w leczeniu depresji opornej na leczenie,8 ani nie potwierdzono jego wartości jako „antidotum” na dysfunkcję seksualną wywołaną przez SSRI w jednym małym badaniu kontrolowanym placebo.9
W odniesieniu do przepisywania leków przeciwdepresyjnych ze wskazań klinicznych innych niż depresja i lęk, wydaje się, że około jedna piąta przypadków stosowania leków przeciwdepresyjnych dotyczy innych zaburzeń. Nigdy nie ma pewności, w jakim stopniu liczby te są zamglone przez artefakt (tj. lekarz koduje towarzyszące zaburzenie medyczne, takie jak zespół jelita drażliwego, mimo że przepisuje lek w celu złagodzenia objawów lęku lub depresji, aby uniknąć stygmatyzacji pacjenta). Niemniej jednak prawdą jest również, że dwa leki przeciwdepresyjne są pod tym względem naprawdę wyjątkowe: Duloksetyna i amitryptylina są w dużym stopniu przepisywane pacjentom z różnymi zespołami bólowymi, przy czym amitryptylina jest również przepisywana na wiele innych schorzeń w sferze somatycznej/psychosomatycznej. Ponieważ duloksetyna jest jedynym z nowoczesnych leków przeciwdepresyjnych, który ma oficjalne wskazanie FDA do leczenia bólu (tj. leczenia bólu w neuropatii cukrzycowej), nie jest to zbyt zaskakujące, chociaż warto zauważyć, że amitryptylina jest obecnie przepisywana znacznie rzadziej na depresję i lęk niż na inne zaburzenia. Być może odzwierciedla to fakt, że istnieje wiele dobrych alternatyw dla leczenia niepowikłanego lęku i depresji, ale niewiele dla wspólnych zaburzeń somatoformicznych.
W odniesieniu do obecnego rynku leków przeciwdepresyjnych, dane potwierdzają, że obecnie praktykujemy w erze, w której leki generyczne są przepisywane w pierwszej kolejności i, zazwyczaj, w drugiej, zanim leki markowe zostaną rozważone; ta obserwacja jest równie prawdziwa w podstawowej opiece zdrowotnej i ustawieniach psychiatrycznych. Rzeczywiście, trzy wciąż chronione patentem leki przeciwdepresyjne z listy Trend Watch – escitalopram, venlafaxine XR i duloxetine – stanowią niewiele więcej niż jedną czwartą wszystkich recept. Ponieważ generyczne SSRI i różne generyczne preparaty bupropionu stanowią stosunkowo bezpieczne i skuteczne niedrogie opcje, producenci nowych związków, które są nadal w fazie rozwoju, mają stosunkowo wymagający cel do osiągnięcia, aby odnieść sukces komercyjny: Potrzebujemy leków, które są albo znacznie bardziej skuteczne (i równie dobrze tolerowane), znacznie lepiej tolerowane (i równie skuteczne), lub skuteczne dla możliwej do zidentyfikowania podgrupy pacjentów, którzy nie są skutecznie leczeni przez istniejące standardy.