Wprowadzenie

Stwardnienie zanikowe boczne (ALS) jest postępującym i prawie zawsze wyniszczającym schorzeniem neurodegeneracyjnym. Jest to rodzaj heterogennej grupy zaburzeń znanych jako choroby neuronu ruchowego (motor neuron diseases – MNDs). Najczęstszą MND u dorosłych jest ALS. Prototypowa postać tego śmiertelnego zaburzenia dotyczy jednocześnie górnego neuronu ruchowego (UMN) i dolnego neuronu ruchowego (LMN), postępując od jednego regionu neuronu do innych i ostatecznej śmierci, zwykle z powodu zajęcia układu oddechowego.1

W populacjach pochodzenia europejskiego ALS występuje częściej u mężczyzn niż u kobiet (1,2-1,5:1).2 Z drugiej strony, większość badań wykazuje, że ALS o typie bulbar-onset wykazuje przewagę kobiet.3,4 W przeciwieństwie do innych chorób neurodegeneracyjnych, ryzyko rozwoju ALS osiąga szczyt między 50 a 75 rokiem życia, a następnie maleje.2,5 Ta cecha sugeruje, że starzenie się nie jest pojedynczym czynnikiem ryzyka ALS. Częstość występowania sporadycznego ALS szacuje się na 2,16 na 100000 osobolat populacji (średnio 1,89 na 100000/rok), przy czym częstość występowania jest jednakowa w całej Europie. Szacuje się, że ogólne ryzyko wystąpienia ALS w ciągu całego życia wynosi 1:400 dla kobiet i 1:350 dla mężczyzn. Częstość występowania zmniejsza się szybko po 80 roku życia.2 Grupa badawcza Światowej Federacji Neurologii zajmująca się MNDs opracowała w 1994 roku kryteria diagnostyczne „El Escorial”.6 Ponadto w 2000 roku wprowadzono poprawione kryteria (Airlie House Criteria)7 , które mają pomóc w diagnozowaniu i klasyfikowaniu pacjentów z ALS, zwłaszcza na potrzeby badań naukowych (tabele 1 i 22).

W początkowych stadiach choroby pacjenci najprawdopodobniej skorzystają z leczenia, ale kryteria te mogą mieć niską czułość, aby dokonać ostatecznej diagnozy. Ze względu na te ograniczenia, kryteria zostały zmodyfikowane, aby pomóc we wczesnym rozpoznaniu i zoptymalizować poziom pewności diagnostycznej.8-11

Ważne jest wykluczenie uleczalnych naśladowców. Błędna diagnoza ALS ma wiele szerokich implikacji dla pacjenta i neurologa. W przypadku niektórych zespołów naśladowczych ALS istnieją potencjalnie lecznicze terapie, ale opóźnienie w ich rozpoczęciu może mieć niekorzystny wpływ na wynik leczenia.

Termin zespół naśladowczy ALS został użyty do opisania heterogennej grupy schorzeń, których prezentacja i cechy kliniczne mogą początkowo przypominać ALS.

Według naszej wiedzy opublikowano niewiele badań dotyczących zespołów naśladowczych ALS.12,13 Badania populacyjne wykazały, że prawie 10% pacjentów z rozpoznaniem ALS chorowało na inną chorobę.14

Zespoły naśladowcze

Podejście do diagnostyki różnicowej ALS (zespoły naśladowcze ALS) może dotyczyć anatomii, objawów lub obrazu klinicznego. Tutaj omawiamy zespoły naśladujące na podstawie anatomii układu nerwowego.

Mózg

Dorosła choroba ciałek poliglukozanowych (APBD) jest późnym, powoli postępującym zaburzeniem zarówno UMN, jak i LMN, podobnie jak ALS, ale ma inne objawy neurologiczne, takie jak zaburzenia funkcji poznawczych, dystalna utrata czucia oraz zaburzenia funkcji pęcherza i jelit. Rezonans magnetyczny mózgu może ujawnić rozproszony wzrost sygnału istoty białej na obrazach T2-zależnych. Potwierdzeniem rozpoznania jest stwierdzenie charakterystycznych zmian patologicznych w próbkach pobranych z nerwów obwodowych, kory mózgowej, rdzenia kręgowego lub skóry. W aksonach i komórkach osłonki nerwowej występują cytoplazmatyczne ciała poliglukozanowe niezwiązane z błoną, dodatnie w układzie okresowym kwasu Schiffa.

Mutacje genu enzymu wiążącego glikogen (glycogen-branching enzyme, GBE) są przyczyną tego zaburzenia u pacjentów będących Żydami aszkenazyjskimi, ale APBD występuje w wielu różnych populacjach i odnotowano znaczną heterogenność molekularną, w typowych przypadkach brak mutacji GBE mimo niedoboru aktywności enzymu.15,16

Pień mózgu i rdzeń kręgowy

Adrenomieloneuropatia objawia się paraparezą spastyczną, arefleksją, zaburzeniami zwieraczy i utratą czucia. Jest to zaburzenie peroksysomalne spowodowane defektem beta-oksydacji bardzo długołańcuchowych kwasów tłuszczowych, występujące w trzeciej lub czwartej dekadzie życia. Zwiększone stężenie bardzo długołańcuchowych kwasów tłuszczowych w osoczu pozwala na postawienie rozpoznania.17

W stwardnieniu rozsianym można zaobserwować zajęcie zarówno UMN, jak i LMN, z tworzeniem się blaszek miażdżycowych w strefach wyjścia korzeni, w połączeniu ze zmianami w ośrodkowym układzie nerwowym (OUN). Zmiany na poziomie foramen magnum i medulla takie jak zawał, syrinx, demielinizacja i nowotwór, mogą sugerować bulbar-onset ALS, więc neuroobrazowanie może być istotne w ocenie podejrzanych przypadków ALS.

Syringomyelia może prezentować się z atrofią i słabością, ale charakterystyczny wzór zdysocjowanej utraty czucia typowo występuje, a choroba postępuje w znacznie wolniejszym tempie u zwykle młodszego pacjenta niż ALS. Innym zagadnieniem jest niedobór witaminy B12, ale wyraźne objawy czuciowe zwykle odróżniają go od ALS.

Jednakże u pacjentów sporadycznie może brakować objawów czuciowych, więc rozsądnie jest rutynowo mierzyć poziom witaminy B12, aby wykluczyć ten uleczalny stan.

Zespół Allgroveora „Cztery-A”, rzadkie zaburzenie dziedziczone autosomalnie recesywnie, którego nazwa pochodzi od kombinacji achalazji, alacrimy, niewydolności nadnerczy i amyotrofii.

Może objawiać się od pierwszej dekady życia dysfagią i niedoczynnością nadnerczy oraz szerokim zakresem problemów neurologicznych w późniejszym okresie życia.

W chorobie tej opisano szczególny fenotyp podobny do ALS, obejmujący cechy piramidowe i zajęcie LMN.18

Bliskość struktur UMN i LMN w kręgosłupie szyjnym sprawia, że mieloradikulopatia zwyrodnieniowa jest ważnym wyzwaniem diagnostycznym w przypadkach podejrzenia ALS.

Szczególnie, obecność powięzi w okolicy nadgarstka i lędźwiowo-krzyżowej byłaby sprzeczna z rozpoznaniem patologii szyi.

Czyste objawy ruchowe i bez dysfunkcji zwieraczy nie są rzadkie u pacjentów z mielopatią spondylotyczną szyjną, które mogą być podobne do objawów klinicznych ALS, używając takich terminów jak zdysocjowana utrata ruchowa lub amyotrofia spondylotyczna szyjna.

Patogenezą tego zespołu może być wybiórcze uszkodzenie korzenia brzusznego w wyniku ucisku przez osteofity tylno-boczne; z drugiej strony niewydolność naczyniowa komórek rogów przednich może być spowodowana dynamicznym uciskiem rdzenia. Stan ten charakteryzuje się odcinkowym zanikiem mięśni i neurogennymi zmianami w elektromiografii (EMG), które mogą być wielosegmentowe, ale nie tak rozproszone jak w ALS.21 Należy więc brać pod uwagę radikulopatię uciskową jako przyczynę ogniskowych objawów LMN w kończynie. Ponadto inne przyczyny poliradikulopatii, takie jak nowotwory (chłoniaki lub białaczki), napromienianie i zakażenia (wirusowe i krętkami) mogą naśladować ALS.

W diagnostyce różnicowej powoli rozwijającego się paraparezy spastycznej należy wziąć pod uwagę dziedziczną paraparezę spastyczną. Zaburzenie to jest jednak różnicowane na podstawie wywiadu rodzinnego, bardzo powolnej progresji, zaburzeń zwieraczy oraz braku zajęcia LMN, bulbarów i układu oddechowego.21

Choroba Kennedy’ego jest związanym z chromosomem X zaburzeniem LMN pnia mózgu i rdzenia kręgowego i zwykle pojawia się w trzeciej lub czwartej dekadzie życia u mężczyzn z atrofią i osłabieniem mięśni opuszkowych, twarzy i obręczy kończyn; drżeniem, powięziami okołooczodołowymi, łagodnymi zaburzeniami poznawczymi, zaburzeniami czucia oraz objawami dysfunkcji endokrynologicznej, takimi jak cukrzyca, ginekomastia i zanik jąder.22,23

Oprócz wyżej wymienionych cech, w różnicowaniu z ALS może pomóc umiarkowanie podwyższony poziom kinazy kreatynowej (CK) i niska amplituda potencjałów czynnościowych nerwów czuciowych (SNAPs). W celu potwierdzenia rozpoznania zaleca się wykonanie badania genetycznego w kierunku wykrycia ekspansji powtórzeń CAG genu receptora androgenowego.

Hexosaminidaza A (Hex-A) jest enzymem lizosomalnym, który bierze udział w degradacji gangliozydu GM2. Nagromadzenie GM2 prowadzi do degeneracji komórek nerwowych i powoduje szerokie spektrum zaburzeń neurologicznych. Całkowity niedobór powoduje śmiertelne zaburzenie u niemowląt, chorobę Taya-Sachsa. Częściowy niedobór aktywności enzymu powoduje szereg zaburzeń neurologicznych występujących u osób dorosłych, charakteryzujących się połączonym zajęciem UMN i LMN, dysfunkcją móżdżku i układu pozapiramidowego oraz psychozą lub otępieniem.23 Jest on często wymieniany w diagnostyce różnicowej ALS, zwłaszcza w nietypowych przypadkach. W tym zaburzeniu badania EDX mogą ujawnić wybitnie złożone, powtarzające się wyładowania w EMG igłowym i nieprawidłowe SNAP.

Złośliwa amiotrofia monomeliczna jest kolejnym rozpoznaniem różnicowym, szczególnie naśladującym ALS o początku monomelicznym. Zwykle objawia się jako ogniskowy zanik i osłabienie jednej kończyny lub jej części, bez zaburzeń czucia, głównie w drugiej i trzeciej dekadzie życia u młodych mężczyzn. Powięzi są wyraźne, a odruchy mogą być zmniejszone lub prawidłowe. Choroba może postępować przez kilka lat, po czym może się ustabilizować. EMG igłowe może ujawnić stosunkowo rzadkie potencjały fibrylacji (w przeciwieństwie do ALS) w dotkniętych mięśniach wraz z neurogennymi potencjałami czynnościowymi jednostek motorycznych (MUAPs) w obu klinicznie dotkniętych i nie dotkniętych kończynach.

Chłoniak może wystąpić podostro z objawami LMN typowo w kończynach dolnych. Rzadko chłoniak może występować z kombinacją objawów UMN i LMN, podobnie jak w przypadku ALS. Oprócz chłoniaka, makroglobulinemia Waldenstroma i szpiczak mogą być obecne w MND.

Paraneoplastyczne zapalenie mózgu i rdzenia kręgowego może przebiegać z zaburzeniami neuronów ruchowych, podobnie jak ALS, a cechy czuciowe i autonomiczne oraz ataksja pojawiają się później. Mogą być wykryte towarzyszące przeciwciała antyneuronalne. Prezentacja anty-amfifizyny jest zwykle podobna do PLS, ale w przeciwieństwie do prawdziwego PLS, szybko się pogarsza. Zaburzenia związane z obecnością anty-Ma są różne, ale mogą przypominać postępujący zanik mięśni.24 Związek ALS z nowotworami litymi jest raczej niejasny.

Promieniowanie w kierunku przestrzeni zaotrzewnowej lub kręgosłupa może wywołać czysty zespół LMN w odcinku lędźwiowo-krzyżowym, symulujący ALS o początku LMN. Może on wystąpić wiele lat po napromieniowaniu. Wyładowania miokymiczne i nierozwiązane bloki przewodzenia są wyróżniającymi cechami elektrodiagnostycznymi (EDX).25

Ogniskowe osłabienie i zanik mięśni w zespole post-polio postępuje powoli w innych regionach przez wiele lat i w przeciwieństwie do ALS zwykle nie powoduje zgonu. Co więcej, nie obejmuje UMN.26

Neuropatie obwodowe

Wieloogniskowa neuropatia ruchowa z blokiem przewodzenia jest kolejną imitacją ALS. Objawia się początkiem ogniskowego osłabienia ruchowego, zwykle w dystalnej części kończyny górnej, któremu często towarzyszą powięzi i skurcze. Przeważają mężczyźni (3:1), początek choroby jest młodszy (średnio 40 lat), nie opisano przypadków po 70 roku życia.

Postępuje powoli, zwykle w ciągu miesięcy, a nawet lat. Ważną wskazówką do rozpoznania jest brak zaników mięśniowych, pomimo bardzo znacznego osłabienia, aż do późnego okresu choroby. Oprócz powyższych wskazówek diagnostycznych, przeciwciała anty GM1 i blok przewodzenia w badaniu przewodnictwa nerwowego mogą różnicować to zaburzenie.

Zaburzenia przekaźnictwa nerwowo-mięśniowego (NMT)

Najczęstszym zaburzeniem NMT w kontekście izolowanej lub prawie izolowanej dysfunkcji mięśni pręcikowych jest miastenia gravis (MG). MG jest czasami błędnie diagnozowana jako MND i viz. Zmęczenie mięśni, chociaż uważane za cechę charakterystyczną MG, występuje u pacjentów z innymi zaburzeniami nerwowo-mięśniowymi, w tym MND. Badanie EDX może nie być diagnostyczne dla MND w chorobie o początku bulwarowym, ale powinno pomóc w wykluczeniu pierwotnych zaburzeń NMT, takich jak MG. Inhibitory cholinoesterazy stosowane w leczeniu MG mogą zapewniać przemijające złagodzenie objawów w MND.26

Zaburzenia mięśniowe

Dystrofia mięśniowa nerwu wzrokowo-gardłowego może symulować ALS o początku opuszkowym, ale w przeciwieństwie do ALS zwykle dotyczy mięśni powiek i zewnątrzgałkowych. W tych rzadkich przypadkach, w których występują objawy pręcikowe, a zajęcie mięśni zewnątrzgałkowych jest nieznaczne lub nie występuje, do odróżnienia od MND może być konieczne wykonanie biopsji mięśni.

Innym atrakcyjnym zaburzeniem jest izolowana miopatia rozciągacza szyi, która występuje u starszych osób ze spuszczoną głową i jest związana z objawami aktywnego odnerwienia w szyjnych mięśniach przywodzicieli, jak w MND, ale osłabienie nie rozprzestrzenia się na inne regiony.

Z powodu dystalnego zajęcia mięśni, bezbolesnego asymetrycznego osłabienia i trudności w połykaniu, zapalenie mięśniowe z ciałami wtrętowymi (IBM) może naśladować ALS. Jednakże, powięzi i objawy UMN są oczywiście nieobecne. Podwyższone stężenie CK w surowicy poza rozsądne miano dla odnerwienia (> 1000 IU/L) może być wskazówką laboratoryjną, chociaż może być normalne. Oprócz podobieństw fenotypowych, EMG może wykazywać neurogenne MUAP z potencjałami migotania, tak jak w ALS.

W związku z tym, może być konieczne wykonanie biopsji mięśnia, aby potwierdzić IBM poprzez obecność wakuoli i wtrętów wewnątrzjądrowych.

Choroba układowa

Nadczynność tarczycy może być błędnie rozpoznawana jako ALS. Objawia się ona objawami ze strony dróg korowo-rdzeniowych (hiperrefleksja), powięziami, utratą masy ciała i osłabieniem. Zwykle jednak występują dodatkowe objawy ogólnoustrojowe, takie jak nietolerancja ciepła, niepokój, drżenie, tachykardia i bezsenność. Rozsądne jest włączenie badania czynności tarczycy do badań przesiewowych u pacjentów z ALS (Tabela 3). Osłabienie może być widoczne w nadczynności przytarczyc i naśladować ALS o początku LMN. Zakażenie ludzkim wirusem niedoboru odporności (HIV) może również klinicznie imitować ALS. W retrospektywnym przeglądzie 1700 przypadków pacjentów zakażonych HIV z objawami neurologicznymi udokumentowano sześć przypadków prezentujących się jako zespół podobny do ALS.27

W każdym przypadku terapia antyretrowirusowa przynosiła korzyści w postaci stabilizacji lub wyleczenia choroby. Ogólnie rzecz biorąc, pacjenci byli młodsi niż typowi pacjenci z ALS, z oznakami i objawami zajęcia UMN i LMN, a początek był charakterystyczny dla wzorca monomelicznego, po którym następowało szybkie rozprzestrzenianie się na inne regiony w okresie tygodni.

Powięzi zwykle występują poniżej 30 roku życia, z nawracająco-remisyjnym przebiegiem w okresie miesięcy lub lat. Nie towarzyszą im inne nieprawidłowości neurologiczne. Występują w szerokiej gamie zaburzeń i są częste w normalnej populacji.

Faskulacje z MND zwykle są bezobjawowe i nie rozpoznają się do czasu wykrycia przez lekarza. Są one rozproszone i rzadko są objawem prezentującym. W przeciwieństwie do łagodnych powikłań.

Powikłania mięśniowe bez osłabienia powinny być uważane za łagodne zjawisko, chociaż obserwacja (czasami 6 miesięcy lub więcej), może być wymagana do potwierdzenia łagodnego charakteru tego zjawiska.

Igłowe EMG ma cechy odróżniające łagodne powięzi od powięzi związanych z MND.

Te ostatnie mają tendencję do występowania złożonego kształtu fali (neurogenny MUAP), mogą być wywołane przez przemieszczenie stawu i są związane z innymi cechami EDX szeroko rozpowszechnionego zaburzenia komórek rogów przednich.28-36