DISCUSSION

TRUS-guided prostate biopsy has become essential in diagnostic investigation of patients with clinical suspicion of cancer prostate due to gland alterations resulting from abnormality on the digital rectal examination or rising of prostatic- specific antigen (PSA). Jest ona ogólnie dobrze tolerowana przez większość mężczyzn, bez konieczności stosowania sedacji. Zgłaszany odsetek poważnych powikłań wynosi mniej niż 1%, ale drobne powikłania są częste – 60-79%. Powikłania te obejmują infekcje, krwawienie, ból i epizody wazowagalne. Spośród nich, krwawienie jest najczęstszym powikłaniem i zwykle objawia się jako krwiomocz, hematochezia i hemospermia. Hemospermia jest definiowana jako obecność świeżej lub zmienionej krwi w ejakulacie. W większości przypadków jest ona spowodowana nieswoistym zapaleniem gruczołu krokowego i pęcherzyków nasiennych. Powoduje to duży niepokój u mężczyzn. Niekiedy może być jedynym objawem choroby podstawowej układu moczowo-płciowego. Inne przyczyny hemospermii to niedrożność gruczołów lub przewodów wyprowadzających oraz nieprawidłowości hematologiczne. Jednak obecnie najczęstszą etiologią hemospermii jest etiologia jatrogenna. Interwencje takie jak biopsja gruczołu krokowego, radioterapia prostaty, brachyterapia i terapia ultradźwiękowa o wysokiej intensywności, wewnątrzprostatkowe wstrzyknięcia leków i ciała obce w cewce moczowej mogą być związane z hemospermią.

Zgłaszana częstość występowania hemospermii po biopsji gruczołu krokowego pod kontrolą TRUS waha się od 5,1% do 89%. Biopsja gruczołu krokowego metodą TRUS jest na ogół procedurą bezpieczną. Poza powikłaniami infekcyjnymi i bólem, większość skarg koncentruje się na problemach krwawienia z cewki moczowej i odbytu oraz hematospermii. We współczesnej serii Dajanvan i wsp. przedstawili porównanie zachorowalności 1051 chorych poddanych biopsji TRUS z zachorowalnością po drugiej biopsji wykonanej u 820 spośród tych chorych, u których wynik pierwotnej biopsji był negatywny w kierunku raka. Natychmiastowa zachorowalność była niewielka i obejmowała krwawienie z odbytnicy (2,1% vs. 2,4% odpowiednio dla pierwszej i drugiej biopsji, P = 0,09) oraz epizody wazowagalne o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego (2,8% vs. 1,4%; P = 0,03). Opóźniona zachorowalność po pierwszej i ponownej biopsji obejmowała gorączkę (2,9% vs. 2,3%; P = 0,08), hematospermię (9,8% vs. 10,2%; P = 0,1), nawracający łagodny krwiomocz (15,9% vs. 16,6%; P = 0,06), uporczywy krwiomocz (7,2% vs. 6,8%; P = 0,12) i zakażenie dróg moczowych (10,9% vs. 11,3%; P = 0,07). Poważne powikłania występowały rzadko i obejmowały urosepsę (0,1% vs. 0) i krwawienie z odbytu wymagające interwencji (0 vs. 0,1%).

Tabela 2

Częstotliwość występowania hemospermii w różnych seriach

Przyczyna tak dużej rozpiętości w częstości występowania hemospermii może być wieloczynnikowa. W wielu badaniach nie wyeliminowano pacjentów, którzy nie byli w stanie wykonać ejakulacji. Mogło to przyczynić się do fałszywie niskiej częstości występowania tego powikłania. Ponadto, raportowana częstość występowania hemospermii w wielu badaniach retrospektywnych może być spowodowana tendencyjnością przypominania i niedostatecznym gromadzeniem danych w badaniach retrospektywnych. W większości serii, odsetek mężczyzn, u których doszło do wytrysku przed wywiadem kontrolnym nie był dostępny, co może wpływać na rzeczywistą częstość występowania tego powikłania. Ponadto, niewielu badaczy traktowało hemospermię jako powikłanie opóźnione i odnotowywało tylko mężczyzn z trwałą hemospermią jako zdarzenie niepożądane. W naszym badaniu częstość występowania hemopsermii wynosiła 45% w pierwszym tygodniu po biopsji. Eliminacja pacjentów, którzy nie byli zdolni do ejakulacji i nacisk na hemospermię podczas doradztwa mogły przyczynić się do wysokiej liczby zgłoszeń tego powikłania.

W naszym badaniu wyniki dotyczące niepokoju związanego z hemospermią były niskie. Poradnictwo przed biopsją z zapewnieniem mogło wpłynąć na rzeczywisty poziom lęku. W naszym badaniu 50% mężczyzn stwierdziło, że ich aktywność seksualna była mniejsza niż normalnie z powodu hemospermii w ciągu pierwszych 8 tygodni po biopsji. Średni czas samoistnego ustępowania hemospermii wynosił 2 tygodnie. De la Taille i wsp. podali 12,8 dnia jako średni czas spontanicznego ustąpienia hemospermii. Rodriguez i wsp. zaobserwowali utrzymywanie się hemospermii przez miesiąc u 10% mężczyzn po biopsji prostaty wykonanej metodą TRUS. Naughton i wsp. wykazali znamiennie częstsze występowanie hemospermii w przypadku biopsji 12-rdzeniowej (89%) w porównaniu z techniką 6-rdzeniową (71%). Z kolei DeLa Taille i wsp. badali 303 pacjentów, u których wykonano biopsję 21-rdzeniową i stwierdzili, że u mężczyzn z rakiem gruczołu krokowego hemosprmia i hematuria w materiale biopsyjnym występują rzadziej. Zjawisko to pozostaje niepewne i nie zostało powtórzone w żadnym innym badaniu. Nie udowodniono wzrostu powikłań krwotocznych w przypadku stosowania aspiryny lub innych niesteroidowych leków przeciwzapalnych. W naszym badaniu żadna z cech klinicznych i patologicznych nie była w stanie przewidzieć częstości występowania lub czasu trwania hemospermii, co może być prostą korelacją analityczną.

Podsumowując, hemospermia jest częstym powikłaniem biopsji gruczołu krokowego pod kontrolą TRUS. Hemospermia po biopsji gruczołu krokowego metodą TRUS jest w większości przypadków samoograniczająca się. Objaw ten może powodować znaczny niepokój u pacjenta i jego partnerki. Dlatego też pacjenci powinni być odpowiednio poinformowani o tym powikłaniu. Uznaliśmy, że istnieje kilka ograniczeń tego badania. Chociaż badanie ma charakter prospektywny, nie było stratyfikowane w celu oceny wpływu chorób współistniejących. Doradztwo przed biopsją w zakresie powikłań, z większym naciskiem na hemospermię, obniżyłoby próg zgłaszania tego powikłania. Konieczne są bardziej szczegółowe randomizowane badania prospektywne na dużej próbie, aby potwierdzić częstość występowania hemospermii.