5. Dyskusja

Diagnostyka zapalenia ziarniniakowego jest powszechną praktyką w patologii. Częstą przyczyną odczynu ziarniniakowego są czynniki infekcyjne, takie jak prątki, grzyby, pasożyty itp. oraz o etiologii nieinfekcyjnej, jak sarkoidoza, ciała obce, ziarniniak Wegenera, choroba Leśniowskiego-Crohna itp. Ponadto wiadomo, że niektóre nowotwory również wiążą się z odpowiedzią ziarniniakową w miąższu, np. choroba Hodgkina.1-3 Diagnostyka różnicowa i postępowanie wymagają umiejętnej interpretacji wyników badań klinicznych i histologicznych.

Zakażenia są najczęstszą przyczyną rozsianej choroby ziarniniakowej. Niektórzy eksperci uważają infekcję za podstawową przyczynę wszystkich takich zaburzeń, ale w niektórych przypadkach pozostaje ona nadal niewykryta; w ciągu ostatniej dekady postępy w molekularnych technikach diagnostycznych pozwoliły na identyfikację organizmów sprawczych, które wcześniej były nierozpoznane.4

Tularemia jest wywoływana przez bakterię Francisella tularensis. Występuje ona naturalnie u królików, zajęcy i gryzoni. F. tularensis może być przenoszona na ludzi poprzez różne mechanizmy: ukąszenia przez zakażone stawonogi, bezpośredni kontakt z zakażonymi zwierzętami, obchodzenie się z zakaźnymi tkankami lub płynami zwierzęcymi, bezpośredni kontakt ze skażoną glebą lub wodą, spożycie skażonej żywności, wody lub gleby, wdychanie zakaźnych aerozoli.5-8

Z powodu trudności w hodowli F. tularensis, większość przypadków tularemii jest diagnozowana na podstawie obrazu klinicznego i/lub badań serologicznych.9,10. Rozpoznanie przypadków tularemii u ludzi jest zazwyczaj potwierdzane przez wykazanie odpowiedzi przeciwciał na F. tularensis, która pojawia się około 2 tygodnie po wystąpieniu choroby.11 Wykrywanie przeciwciał w surowicy jest najczęściej osiągane przez aglutynację lub test ELISA.11 Dostępne w handlu antygeny mogą być również stosowane w standardowych testach aglutynacji probówkowej. Czterokrotny wzrost miana przeciwciał podczas choroby lub pojedyncze miano 1:160 lub większe jest uważane za diagnostyczne.12 W pierwszym przypadku biopsja LAP pachy została opisana jako ropne ziarniniakowe zapalenie węzłów chłonnych. Chory został skierowany do naszej kliniki z przypuszczalnym rozpoznaniem gruźlicy. Wszystkie inne przyczyny zapalenia ziarniniakowego, przede wszystkim gruźlica, zostały wykluczone na podstawie wyników badań klinicznych, laboratoryjnych i radiologicznych. Z powodu wywiadu dotyczącego ukłucia cierniem wykonano test aglutynacji Francisella tularensis.

CSD występuje tylko u ludzi, szczególnie u tych, którzy są podrapani lub pogryzieni przez kocięta, a następnie rozwija się regionalne zapalenie węzłów chłonnych proksymalnie do miejsca urazu. Pierwotnie zajęte są węzły chłonne, które najpierw wykazują hiperplazję limfoidalną. Później, rozproszone ziarniniaki z centralnymi obszarami martwicy łączą się tworząc ropnie. Bartonella henselae jest odpowiedzialną Gram ujemną pałeczką.13 Rozpoznanie kliniczne CSD opiera się na stwierdzeniu powiększonego węzła chłonnego i ewentualnie zmiany skórnej w miejscu kontaktu. Lekarze powinni zbadać historię kontaktów pacjenta z kotami, psami, gryzoniami, pchłami, kleszczami lub innymi ssącymi krew stawonogami. Patologia sugerująca zakażenie B. henselae obejmuje tworzenie ziarniniaków z mikroropniami i hiperplazją pęcherzyków.14,15 Diagnostyka laboratoryjna obejmuje metody hodowlane, histologiczne, serologiczne i molekularne.16 Hodowla Bartonella jest nadal skomplikowanym procesem.17 Wadami diagnostyki serologicznej są zmienna czułość i swoistość, niemożność rozróżnienia między aktywnym a wcześniejszym zakażeniem oraz brak swoistej dla gatunku Bartonella odpowiedzi przeciwciał, co prowadzi do reaktywności krzyżowej.14,15 Większość przypadków CSD ustępuje samoistnie i nie wymaga leczenia antybiotykami. W powikłanych CSD zaleca się leczenie trimetoprimem-sulfametoksazolem, ciprofloksacyną lub azytromycyną, przy czym gentamycyna jest zarezerwowana dla ciężko chorych pacjentów.18

W naszym przypadku w biopsji pachowej LAP stwierdzono mikroropień i martwicze ziarniniakowe zapalenie węzłów chłonnych. Wszystkie inne przyczyny zapalenia ziarniniakowego, przede wszystkim gruźlica, zostały wykluczone na podstawie wyników badań klinicznych, laboratoryjnych i radiologicznych. Ze szczegółowego wywiadu wynikało, że przed 1 miesiącem chory został pogryziony przez kota. W miejscu kontaktu widoczna była zmiana skórna. Na podstawie wyników badań klinicznych i histopatologicznych rozpoznano CSD. Podczas 3-miesięcznej obserwacji LAP nie nawróciło.

IGM jest rzadką chorobą piersi o nieznanej etiologii, występującą zwykle u młodych kobiet.19 Charakteryzuje się tkliwą masą w piersi, naśladującą kliniczne i radiologiczne cechy raka. Oprócz gruźlicy, trądu i zakażeń bakteryjnych, takich jak bruceloza, do ziarniniakowego zapalenia sutka mogą prowadzić zakażenia grzybicze i pasożytnicze, a także reakcje na ciała obce.20-22 IGM może występować u kobiet w wieku od 17 do 82 lat, ze średnim wiekiem występowania 30-34 lata.20-23 Mimo że w niektórych wcześniejszych badaniach twierdzono, że IGM rozwija się w ciągu 2 lat po porodzie i jest związane z karmieniem piersią, stosowaniem doustnych środków antykoncepcyjnych i hiperprolaktynemią, nie dotyczy to wszystkich przypadków.24,25 Aby rozpoznanie IGM było możliwe, konieczne jest wykluczenie wszystkich innych przyczyn ziarniniakowego zapalenia sutka, przede wszystkim gruźlicy, po stwierdzeniu ziarniniakowego zapalenia w badaniu histopatologicznym.22 Jako optymalne leczenie można zalecić całkowitą resekcję lub terapię kortykosteroidami. Ponieważ u 38% chorych dochodzi do nawrotu choroby, wskazana jest długoterminowa obserwacja.26 W naszym przypadku w ciągu 2 lat nie obserwowano w wywiadzie porodu, karmienia piersią, stosowania doustnych środków antykoncepcyjnych ani hiperprolaktynemii. Biopsja tkanki piersi ujawniła nieserowaciejące ziarniniaki zrazikowe bez cech złośliwości. Stężenie markerów nowotworowych w surowicy było prawidłowe. Posiewy próbek tkanki, plwociny i popłuczyn oskrzelowych na AFB i TB były ujemne. Wszystkie inne wyniki badań laboratoryjnych oraz badania USG jamy brzusznej i szyi były prawidłowe. Test PPD był negatywny. Mimo wykonania wszystkich badań nie stwierdzono cech gruźlicy, grzybicy, chorób pasożytniczych i innych chorób wywołujących zmiany ziarniniakowe. Przypadek ten zasugerowano jako IGM. W trakcie 9-miesięcznej obserwacji USG piersi było prawidłowe.

W krajach o dużej zapadalności na gruźlicę, gruźlica jest brana pod uwagę w pierwszej kolejności w diagnostyce różnicowej chorób ziarniniakowych. W krajach o dużej zapadalności na choroby ziarniniakowe w diagnostyce różnicowej należy uwzględnić przede wszystkim gruźlicę. W ten sposób można uniknąć niepotrzebnego stosowania leków i kosztów leczenia, a także działań niepożądanych leków.