Kliniczne cechy odstawienia alkoholu

Czas trwania

Odstawienie może rozpocząć się już sześć do 12 godzin po ostatnim drinku.

Symptomy osiągają szczyt w ciągu dwóch do trzech dni, chociaż mogą trwać do siedmiu dni.

Podostry zespół odstawienny może trwać przez tygodnie, charakteryzując się bezsennością, drażliwością i łaknieniem.

Ryzyko odstawienia

Silność odstawienia jest częściowo związana z dawką. Odstawienie alkoholu wymagające leczenia jest rzadkie u osób spożywających mniej niż sześć drinków dziennie, z wyjątkiem starszych dorosłych, u których mogą wystąpić znaczne objawy odstawienia, nawet jeśli spożywali tylko kilka drinków dziennie.

Silność odstawienia jest bardzo zróżnicowana. Niektóre osoby, które piją bardzo dużo, doświadczają niewielu objawów odstawienia lub nie doświadczają ich wcale, podczas gdy u innych występują ciężkie objawy.

Pacjenci w podeszłym wieku mają bardziej skomplikowany przebieg odstawienia, ponieważ często mają współistniejące problemy zdrowotne i mogą być słabi.

Przeszłe przypadki odstawienia pozwalają przewidzieć przyszłe epizody. Pacjenci z historią delirium tremens i napadów odstawiennych są w grupie wysokiego ryzyka ponownego wystąpienia, jeśli powrócą do picia i ponownie przestaną pić.

Symptomy i objawy

Najbardziej wiarygodnym objawem odstawienia alkoholu jest drżenie posturalne i zamiarowe. Należy poprosić pacjentów o wyciągnięcie rąk przed siebie, sięgnięcie po przedmiot lub przejście przez pokój. Drżenie może nie być widoczne, gdy pacjent jest w stanie spoczynku.

Inne objawy obejmują diaforezę, tachykardię i nadciśnienie. Niepokój, nudności i ból głowy są częstymi objawami.

Rozróżnienie między odstawieniem a lękiem

Pacjenci z uzależnieniem od alkoholu czasami przypisują objawy odstawienia do lęku.

Odstawienie alkoholu należy podejrzewać, jeśli:

• pacjent zgłasza wypijanie sześciu lub więcej drinków dziennie (z wyjątkiem starszych osób dorosłych, które mogą doświadczać odstawienia przy mniejszych ilościach)
• picie rozpoczyna się o przewidywalnej porze rano lub po południu
• objawy obejmują pocenie się lub drżenie
• objawy są szybko łagodzone przez alkohol
• pacjent wymagał w przeszłości leczenia farmakologicznego z powodu odstawienia alkoholu lub miał napady odstawienne.

Sytuacje leczenia odstawienia alkoholu

Odstawienie alkoholu jest zarządzane w warunkach stacjonarnych lub ambulatoryjnych, w zależności od pewnych czynników. Dostępne opcje obejmują:

• leczenie gabinetowe
• usługi w zakresie leczenia odstawienia alkoholu
• leczenie domowe
• leczenie szpitalne.

leczenie gabinetowe

Wielu pacjentów może być leczonych odstawieniem alkoholu w przychodni podstawowej opieki zdrowotnej. Leczenie w warunkach ambulatoryjnych jest wskazane w następujących sytuacjach:

• Pacjent nie ma w wywiadzie ciężkich przypadków odstawienia leku (drgawki lub delirium tremens).
• Pacjent nie ma istotnych współistniejących chorób medycznych lub psychicznych i jest w wieku poniżej 65 lat.
• Pacjent jest zaangażowany w abstynencję i plan leczenia. (Niewielką wartość ma planowe leczenie odwykowe, jeśli istnieje prawdopodobieństwo, że pacjent natychmiast powróci do nałogu.)
• Po zakończeniu leczenia pacjent zgadza się na powrót do domu (jeśli jest stabilny społecznie), do ośrodka leczenia odwykowego lub, w razie potrzeby, do szpitalnego oddziału ratunkowego.
• Posiadasz w swojej klinice pokój, w którym pacjent może spędzić kilka godzin, a Ty lub pielęgniarka w gabinecie macie czas na ocenę pacjenta co jedną do dwóch godzin.

Protokół leczenia w gabinecie

• Zgódź się z datą, kiedy pacjent ma przyjść, aby rozpocząć proces odstawiania. Pacjent powinien być przygotowany na spędzenie w gabinecie co najmniej czterech do sześciu godzin.
• Mieć plan na wypadek opuszczenia gabinetu przez pacjenta: kto, jeśli ktokolwiek, odbierze pacjenta i gdzie pacjent spędzi noc.
• Zarezerwować pierwszą wizytę na rano (8:00 lub 9:00). Należy doradzić pacjentowi, aby ostatni drink wypił między godziną 18:00 a 20:00 w noc poprzedzającą wizytę. Czas wypicia ostatniego drinka może być różny. Pacjenci często wiedzą, kiedy zaczynają się objawy odstawienia i mogą odpowiednio zaplanować czas wypicia ostatniego drinka.
• Po przybyciu pacjenta lekarz lub pielęgniarka powinni zastosować skalę Clinical Institute Withdrawal Assessment of Alcohol Scale, Revised (CIWA-Ar).

Podać pacjentowi diazepam (z wyjątkami opisanymi poniżej), zgodnie z protokołem ładowania diazepamu. Większość pacjentów wymaga tylko jednej do trzech dawek diazepamu w dawce 20 mg.

Używanie skali odstawienia CIWA-Ar

Skala CIWA-Ar jest zatwierdzonym narzędziem do monitorowania nasilenia odstawienia. Może być wypełniony w ciągu kilku minut przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej.

Skala CIWA składa się z 10 pozycji mierzących nasilenie objawów, takich jak lęk i halucynacje, oraz objawów, takich jak drżenie i pocenie się. Wynik 10 lub więcej punktów wskazuje na potrzebę zastosowania benzodiazepin. Leczenie jest zakończone, gdy pacjent uzyska wynik poniżej 8 punktów w dwóch kolejnych odczytach w odstępie co najmniej jednej godziny.

Benzodiazepiny w odstawieniu alkoholu

Benzodiazepiny są lekami pierwszego rzutu w leczeniu objawów odstawiennych, ponieważ są skuteczne i bezpieczne. Długo działające benzodiazepiny, takie jak diazepam, mogą być skuteczniejsze niż krótko działające w zapobieganiu powikłaniom, takim jak napady drgawkowe.

• Jeśli wynik CIWA wynosi 10 lub więcej, należy podać pacjentowi 20 mg diazepamu doustnie co jedną do dwóch godzin, aż do ustąpienia objawów i uzyskania wyniku CIWA poniżej 8.
• Leczenie jest zakończone, gdy pacjent czuje się dobrze, ma minimalne drżenie, a wynik CIWA jest mniejszy niż 8 w dwóch kolejnych odczytach.
• Jeśli konieczne jest podanie diazepamu do domu, należy podać nie więcej niż dwie do trzech tabletek 10 mg.
• Podać doustnie tiaminę. Jeśli pacjent jest w grupie wysokiego ryzyka wystąpienia encefalopatii Wernickesa (niedożywiony, w ciężkim stanie odstawienia), należy podawać tiaminę dożylnie lub domięśniowo przez trzy dni.

Wskazania do przekazania pacjentów na oddział ratunkowy

Pacjenci w następujących sytuacjach powinni zostać przekazani na oddział ratunkowy w celu opanowania odstawienia alkoholu:

• Pacjent przybywa w stanie ciężkiego odstawienia, z wynikiem CIWA wyższym niż 20, lub z omamami lub innymi niepokojącymi objawami.
• Pacjent doświadcza napadu drgawek i wykazuje objawy zbliżającego się majaczenia lub psychozy (np, dezorientacja, halucynacje).
• Pacjent wykazuje jakiekolwiek objawy ostrej choroby medycznej (np, gorączka, duszność) lub jakikolwiek inny stan medyczny lub powikłanie wymagające dokładniejszych badań i postępowania niż to, które może zapewnić klinika środowiskowa.
• Punktacja CIWA pacjenta nadal wzrasta pomimo przestrzegania protokołu CIWA.
• Punktacja CIWA pacjenta wynosi 10 lub więcej po podaniu czterech dawek diazepamu w dawce 80 mg.
• Pacjent ma uporczywą tachykardię, z częstością akcji serca wyższą niż 120 uderzeń na minutę i nieregularnymi uderzeniami.
• Pacjent ma myśli samobójcze.

Zakończenie leczenia na oddziale ratunkowym

• Leczenie jest zakończone, gdy pacjent czuje się dobrze i ma minimalne drżenie, a wynik CIWA jest mniejszy niż 8 w dwóch kolejnych odczytach.
• Wyślij pacjenta do domu, jeśli dostępna jest osoba towarzysząca; w przeciwnym razie wyślij pacjenta do lokalnego ośrodka zajmującego się leczeniem uzależnień w celu przyjęcia.
• Jeśli pacjent nadal znajduje się w stanie pewnego odstawienia, przepisz dwie lub trzy tabletki diazepamu 10 mg, które należy przyjmować po jednej tabletce co cztery godziny, najlepiej podawane przez partnera lub przyjaciela. Pacjent powinien wyrazić zgodę na niepicie podczas przyjmowania benzodiazepin.
• Powinien zgłosić się do kontroli za jeden lub dwa dni.

Służby zajmujące się leczeniem odwykowym

Większość pacjentów, którzy nie wymagają dalszych interwencji medycznych w związku z odstawieniem narkotyków, powinna zostać skierowana do służb zajmujących się leczeniem odwykowym, które nie są placówkami medycznymi i działają na poziomie społeczności lokalnej.

Służby te zapewniają bezpieczne miejsce dla osób, które próbują odstawić jakąkolwiek substancję. Pacjenci mogą być przyjęci natychmiast, jeśli łóżko jest dostępne, i mogą pozostać do pięciu dni, a czasami dłużej.

Usługi zarządzania wycofaniem zapewniają doradztwo i skierowanie na leczenie. Niektóre oferują dwu- lub trzytygodniowe programy wczesnego zdrowienia dla pacjentów ambulatoryjnych.

Można zadzwonić do ośrodka leczenia uzależnień, aby dowiedzieć się, czy dostępne są łóżka, ale pacjenci muszą sami zadzwonić lub odwiedzić ośrodek, aby uzyskać ocenę.

Domowe leczenie uzależnienia

Domowe leczenie uzależnienia może być rozważane tylko w przypadku pacjentów spełniających określone kryteria. W przypadku innych pacjentów leczenie domowe nie jest bezpieczne.

Kandydaci do domowego leczenia odstawienia

Domowe leczenie odstawienia może być bezpieczną, skuteczną opcją w następujących sytuacjach:

• Pacjent ma w wywiadzie łagodne objawy odstawienia: Pacjent ostatnio nie pił przez pięć lub więcej dni, a objawy odstawienia nie przeszły w cięższe objawy odstawienia wymagające postępowania medycznego.
• Pacjent nie miał w przeszłości ciężkich objawów odstawienia (np. drgawki, delirium, hospitalizacja) ani objawów odstawienia wymagających postępowania medycznego.
• Osoba wspierająca (partner, członek rodziny lub przyjaciel) zgadza się na podawanie leków.
• Przyjęto plan leczenia (np, leki na zaburzenia związane z używaniem alkoholu, stałe poradnictwo, inne grupy terapeutyczne).
• Pacjent i osoba wspierająca pacjenta zgadzają się na udanie się na oddział ratunkowy w przypadku nasilenia objawów odstawiennych.
• Pacjent ma mniej niż 65 lat i nie ma istotnych chorób współistniejących ani poważnych problemów ze zdrowiem psychicznym.
• Pacjent zgadza się nie pić podczas przyjmowania leków.

Domowy protokół odstawienia

• Pacjent wypija ostatniego drinka między godziną 18:00 a 20:00 poprzedniego wieczoru.
• Pacjent przyjmuje 10 mg diazepamu, wydawanego przez osobę udzielającą wsparcia, począwszy od następnego ranka, co cztery godziny, w razie potrzeby w przypadku drżenia.
• Przepisać nie więcej niż 40 mg diazepamu.
• Ponownie ocenić pacjenta następnego dnia (telefonicznie lub osobiście).
• Pacjent zgłasza się do kliniki w ciągu dwóch do trzech dni.

Połączenie z zarządzaniem odstawianiem narkotyków w społeczności

W niektórych społecznościach pracownik służby zajmującej się uzależnieniami z placówki zajmującej się zarządzaniem odstawianiem narkotyków będzie odwiedzał pacjentów w ich domach w celu monitorowania odstawiania narkotyków w domu i zorganizowania formalnego leczenia.

Oddział ratunkowy lub inne szpitalne leczenie odwykowe

Większość pacjentów w stanie odstawienia alkoholu może być leczona ambulatoryjnie; jednak niektórzy mogą wymagać leczenia na szpitalnym oddziale ratunkowym lub w ramach programu stacjonarnej detoksykacji medycznej. Są to pacjenci, którzy nie spełniają kryteriów postępowania w warunkach ambulatoryjnych i którzy:

• posiadają historię ciężkiego odstawienia wymagającego hospitalizacji (np. delirium tremens)
• używają alkoholu bardzo intensywnie (tzn, więcej niż 12 do 15 drinków dziennie)
• występowanie w przeszłości napadów odstawiennych
• znaczne współistnienie schorzeń medycznych lub psychicznych
• wiek 65 lat lub więcej
• podejrzewanie samobójstwa
• niemożność odpowiedniego monitorowania w gabinecie z powodów czasowych lub przestrzennych
• niezdolność do przyjmowania doustnego diazepamu.

Pielęgnacja tych pacjentów na oddziale ratunkowym często obejmuje dożylne nawodnienie, ocenę psychiatryczną oraz monitorowanie elektrolitów, parametrów życiowych i czynności serca.

Postępowanie w przypadku odstawienia alkoholu na oddziale ratunkowym lub oddziale odwykowym

Postępowanie w warunkach szpitalnych jest bardzo podobne do postępowania w warunkach ambulatoryjnych, ale wymaga dokładniejszego monitorowania i większej liczby badań (patrz Tabela 1: Postępowanie w przypadku powikłań odstawienia alkoholu i Tabela 2: Postępowanie w przypadku odstawienia alkoholu u pacjentów z innymi ostrymi stanami chorobowymi). Obejmuje ono następujące praktyki:

• Jeśli u pacjenta występowały w przeszłości napady drgawkowe, należy podać diazepam w dawce 20 mg co godzinę przez co najmniej trzy dawki.
• Jeśli pacjent ma 65 lat lub więcej, lub ma zaburzenia czynności wątroby, należy podać lorazepam w dawce 1-2 mg podjęzykowo lub doustnie co dwie do czterech godzin.
• Należy pamiętać o podaniu tiaminy. Jeśli pacjent jest w grupie wysokiego ryzyka wystąpienia encefalopatii Wernickesa (niedożywiony, w ciężkim stanie odstawienia), należy podawać tiaminę dożylnie lub domięśniowo przez trzy dni.
• Zwykle detoksykacja jest zintegrowana z planem leczenia pacjenta, a pacjent ma umówioną wizytę kontrolną u swojego stałego opiekuna lub lekarza medycyny uzależnień następnego dnia po wypisie.

Poważne powikłania odstawienia alkoholu

Odstawienie alkoholu może obejmować poważne powikłania, takie jak drgawki, delirium tremens, halucynacje bez delirium, zaburzenia elektrolitowe i zaburzenia rytmu serca. Zespół Wernickego-Korsakoffa nie jest spowodowany odstawieniem alkoholu, ale może mu towarzyszyć.

Tabela 1: Postępowanie w przypadku powikłań odstawienia alkoholu opisuje te powikłania i sposób postępowania w przypadku ich wystąpienia.

Odstawienie alkoholu może być również powikłane innymi ostrymi stanami medycznymi, takimi jak encefalopatia wątrobowa, depresja i zapalenie trzustki.

Tabela 2: Postępowanie w przypadku odstawienia alkoholu u pacjentów z innymi ostrymi stanami medycznymi opisuje sposób postępowania w przypadku odstawienia alkoholu u pacjentów z różnymi stanami medycznymi.

.