Panel ekspertów omawia bariery i postępy w osiąganiu optymalnego leczenia hiperkaliemii w celu poprawy wyników dotyczących chorób nerek i zdarzeń sercowo-naczyniowych u pacjentów z cukrzycą.

z Peterem McCullough, MD, MPH, i George’em Bakrisem, MD

Hiperkaliemia jest zarówno powszechna, jak i często nawracająca u tych pacjentów z cukrzycą, którzy mają również rozpoznaną niewydolność serca (HF), przewlekłą chorobę nerek i/lub nadciśnienie tętnicze.1

Skuteczne leczenie tych pacjentów jest skomplikowane przez stosowanie standardowych leków w leczeniu tych powszechnych chorób współistniejących, ponieważ mają one tendencję do wywoływania podwyższonego stężenia potasu w surowicy, jak również zwiększają ryzyko wystąpienia hiperkaliemii raz po raz.

Zarządzanie hiperkaliemią jest złożone – celem jest unikanie zbyt rzadkich i zbyt późnych terapii

Potrzebne są długoterminowe rozwiązania, powiedzieli eksperci podczas prezentacji na Kongresie Zdrowia Kardiometabolicznego w Chicago, Illinois. Podczas gdy istnieje potrzeba zwrócenia uwagi na hiperkaliemię, równie ważnym wyzwaniem dla klinicystów jest oparcie się typowemu niezdecydowaniu w leczeniu współistniejących powikłań cukrzycy z obawy przed rozwojem hiperkaliemii u pacjentów, powiedział Peter McCullough, MD, MPH, FACC, FACP, FAHA, FCCP, FNKF, profesor medycyny i dyrektor programowy stypendium chorób układu sercowo-naczyniowego w Baylor University Medical Center w Dallas.

Często, możliwość, że hiperkaliemia może wystąpić jest w umyśle lekarza, Dr. McCullough powiedział, i podczas gdy ta konsekwencja może nie zamanifestować jeszcze, ”istnieje ciągły strach, że to powstanie” I ta obawa, powiedział, może przekładać się na mniej niż optymalnej opieki, takich jak cofanie się na dawce układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAASi) therapy.

Dr. McCullough i inni członkowie panelu zbadali kwestię zarządzania hiperkaliemią i najlepszych podejść z opracowaniem i perspektywą dostarczoną przez przewodniczącego sympozjum, George’a Bakrisa, MD, profesora medycyny i dyrektora American Heart Association Comprehensive Hypertension Center na University of Chicago w Illinois.

Gwarantowane, ostrożne podejście jest uzasadnione, biorąc pod uwagę, że potencjalne skutki hiperkaliemii są poważne, nawet śmiertelne. Stężenia potasu powyżej górnej granicy normy (5.0 mEq/L) stały się częstsze w praktykach endokrynologicznych i kardiologicznych, Dr. McCullough powiedział EndocrineWeb. Jest to związane z rosnącą populacją pacjentów z przewlekłą chorobą nerek (CKD) oraz szerszym zastosowaniem leków modulujących wydalanie potasu.2

Nieleczona hiperkaliemia, jeśli jest ciężka, może prowadzić do nagłego zgonu sercowego. Tradycyjnie postępowanie w przypadku podwyższonego poziomu potasu obejmuje zmniejszenie ilości potasu w diecie, odstawienie suplementów potasu, odstawienie leków zaostrzających przebieg choroby oraz ostre leczenie dożylnym glukonianem wapnia, insuliną i glukozą, a także korektę kwasicy za pomocą wodorowęglanu sodu w celu krótkotrwałego przesunięcia z puli osoczowej oraz wymianę jonową za pomocą doustnego polistyrenosulfonianu sodu w sorbitolu. Ta ostatnia metoda, jak wspomniał na podstawie ustaleń zawartych w niedawnej publikacji, jest podawana głównie w szpitalu i jest źle tolerowana ze względu na niekorzystne efekty żołądkowo-jelitowe.2

Gdy pojawia się ostra hiperkaliemia, pacjenci zazwyczaj zgłaszają skurcze i osłabienie mięśni, czasami przechodzące w paraliż. Inne objawy to: senność, niedociśnienie, zmiany w EKG, dysrytmia, skurcze brzucha, biegunka i oliguria.1

Do przyczyn hiperkaliemii, jak powiedział dr McCullough, należą współistniejące czynniki ryzyka, w tym CKD i niewydolność serca, terapia RAASi i leki moczopędne oszczędzające potas.1

Importance of RAASI Therapy in Diabetes Patients at Risk of HF and CKD

Terapia układu renina-angiotensyna-aldosteron u osób z CKD, cukrzycą i niewydolnością serca z zachowaną frakcją wyrzutową (HRrEF) została przedstawiona w wytycznych kilku organizacji zawodowych, w tym American Heart Association, American College of Cardiology oraz American Diabetes Association

Jedną z konsekwencji, którą należy przewidzieć u pacjentów z cukrzycą, którzy albo przerywają terapię RAASi, albo otrzymują ją w sposób nieoptymalny, jest zwiększone ryzyko wystąpienia zdarzeń niepożądanych ze strony nerek i układu sercowo-naczyniowego. Dr McCullough powiedział. Na podstawie wyników opublikowanych w 2015 roku,3 powiedział, że gdy oceniano łącznie pacjentów z CKD, HF i DM, ponad 34% osób, które przerwały RAASi, miało niekorzystne wyniki lub śmiertelność, w porównaniu z mniej niż jednym na czterech pacjentów, którzy otrzymywali maksymalną dawkę lub nawet dawkę sub-maksymalną.

„W efekcie, jeśli moglibyśmy uzyskać pacjentów do wyższej dawki RAASi, mieliby oni znacznie lepsze wyniki nerek i CV,” powiedział.

Siarczan polistyrenu wiążący potas (Kayexalate, Klonex) istnieje od 1958 roku, a istnieją dwa nowsze leki: patiromer (Veltassa), z Relypsa, i bardziej niedawno zatwierdzony cyrkonian sodu cyklosilikat (Lokelma), z AstraZeneca. „Oba te nowsze leki mogą być podawane pacjentom raz dziennie”, powiedział dr McCullough.

Przesłaniem dla klinicystów, powiedział, jest oparcie się odpowiedzi na zarządzanie pacjentami z hiperkaliemią poprzez zmniejszenie RAASi, ponieważ jest to związane ze słabymi wynikami sercowo-nerkowymi.1

W powiązanym raporcie badacze z Portugalii, Francji i Stanów Zjednoczonych skupili się na problemach związanych z wdrażaniem praktyk dotyczących przepisywania leków wiążących potas w celu zapobiegania hiperkaliemii u pacjentów z rozpoznaną niewydolnością serca.3

Autorzy napisali, że nowe leki ”zostały zasugerowane jako potencjalnie korzystne poprzez umożliwienie utrzymania (lub zwiększenia) dawki leków, które poprawiają wyniki leczenia kilku schorzeń sercowo-naczyniowych, ale których wspólną cechą jest skłonność do zwiększania stężenia potasu w surowicy krwi.”

Kontynuowali: „Jednakże, leki wiążące potas muszą jeszcze udowodnić swój związek przyczynowy z poprawą rokowania u pacjentów, zanim ich powszechne stosowanie będzie mogło być zalecane. „3

Najnowsze leki wiążące potas są lepiej tolerowane, pozwalają na mniejsze ograniczenia dietetyczne

Najnowsze leki wiążące potas mają korzyści w porównaniu z pierwszą zatwierdzoną terapią lekową, powiedział Dr Bakris. „Są znacznie lepiej tolerowane”, powiedział, „i mogą być przyjmowane codziennie. „4

Także, w odniesieniu do stosowania nowych środków wiążących, powiedział, że pozwalają one pacjentom na nieco więcej swobody z ich wyborami dietetycznymi, pozwalając na bardziej liberalne spożycie żywności o wysokiej zawartości potasu. Mimo to, powiedział, pacjenci muszą być nadal ostrzeżeni, że spożycie żywności nie będzie wolna jazda, jak on to ujął, „24/7 warzyw i owoców diety.” Nawet tak, Dr Bakris powiedział, wierzy, że wielu lekarzy może nie być przepisywanie nowszych leków.

Przepytawszy kolegów, znalazł je brakuje w tej wiedzy, powiedział. Co jest również potrzebne, Dr Bakris powiedział EndocrineWeb, jest edukacja dla naszych pacjentów (nawet dla niektórych klinicystów) w zakresie zawartości potasu w różnych produktach spożywczych. Endokrynolodzy rzadko rozmawiają ze swoimi pacjentami na ten temat, powiedział, często pozostawiając to dietetykowi, jeśli pacjent jest skierowany i następuje przez.

Dzięki temu, podkreśla potrzebę praktyków, aby zobowiązać się do zwiększenia świadomości wysokiej potasu zawierających żywność, dzięki czemu są przygotowane do informowania swoich pacjentów o żywności, aby uniknąć, ale z pewnym zrozumieniem dostosowywania zaleceń, aby dopasować indywidualne potrzeby żywieniowe. Możesz wydrukować do akcji The Academy of Nutrition and Dietetics zapewnia użyteczną listę poziomów potasu w wspólnych pokarmów, które można wydrukować lub kierować swoich pacjentów do view.

Another bariera dla pacjentów jest koszt. Uznał znacznie wyższą cenę za nowsze spoiwa potasu. Podczas gdy generyczny polistyrenosulfonian sodu kosztuje około 7 dolarów za 120 ml, Veltassa może kosztować ponad 800 dolarów za 30 opakowań, a Lokelma ponad 650 dolarów za 30 opakowań,5 zgodnie z cenami podanymi na stronie GoodRx. Jednakże, z refundacją ubezpieczeniową, te koszty mogą spaść, aby umożliwić bardziej przystępny copay, Dr Bakris powiedział.

Dr McCullough jest konsultantem Astra Zeneca i Dr Bakris konsultuje zarówno dla Relypsa jak i Astra Zeneca. Sympozjum było wspólnie sponsorowane przez Postgraduate Institute for Medicine i CMHC, z grantami edukacyjnymi od AstraZeneca i Relypsa, producentów nowszych środków wiążących potas.

Źródła

1. McCullough PA. the Potassium Dilemma in Heart Failure and Chronic Kidney Disease-Challenges and Advances in the management of hyperkalemia. Cardiometabolic Health Congress, 13-15 października 2019 r., w Chicago, Illinois.
2. McCullough PA, Beaver TM, Bennett-Guerrero E, et. al. Ostre i przewlekłe skutki sercowo-naczyniowe hiperkaliemii: nowe spojrzenie na zapobieganie i postępowanie kliniczne. Rev Cardiovasc Med. 2014:15(1):11-23.
3. Epstein M , Reaven NL, Funk SE, et. al. Evaluation of the treatment gap between clinical guidelines and the utilization of renin-angiotensin-aldosterone system inhibitors. Am J Manag Care. Sept. 1,2015;21: S212-220.
4. Zannad F, Ferreira JP, Pitt B. Potassium binders for the prevention of hyperkalaemia in heart failure patients: implementation issues and future developments. Eur Heart J Suppl. 2019;21(SupplA):A55–A60.
5. GoodRx. Potassium binders. Dostępne pod adresem www.goodrx.com/potassium-binders. Accessed October 20, 2019.

.