Przypadek

35-letnia kobieta, w 38 tygodniu ciąży, zgłosiła się na oddział ratunkowy (ED) w środku nocy skarżąc się na ból lewej nogi. Miała również łagodny ból w dolnej części pleców, ale nie miała innych objawów. Zgodnie z polityką szpitala wszystkie pacjentki w ciąży powyżej 20 tygodni powinny być kierowane bezpośrednio na oddział porodowy, chyba że ich problem był wyraźnie niezwiązany z ciążą. Podczas triage’u w ED uznano, że ból nie jest natury położniczej, więc pacjentka została oceniona w ED, a nie wysłana na porodówkę.

Badanie fizykalne ujawniło, że jej lewa noga była nieco chłodniejsza niż prawa, ale poza tym była nie do naprawienia. Doppler żylna ultrasonografia ujawniła żaden dowód głębokiej żylnej zakrzepicy, ale tam wydawał się być zmniejszony przepływ krwi do nogi w lewej leżącej pozycji z normalnym przepływem krwi w innych pozycjach. Po wielu godzinach oceny i obserwacji w izbie przyjęć ból rozpoznano jako mięśniowo-szkieletowy. Aby ułatwić ocenę przez położnika, pacjentka została na krótko przeniesiona na porodówkę. Monitorowanie płodu było prawidłowe i pacjentka została wypisana do domu.

Następnego ranka mąż pacjentki znalazł ją martwą w domu. W izbie przyjęć wykonano nagłe cięcie cesarskie, ale zarówno matka, jak i niemowlę zmarli. Autopsja wykazała pęknięte rozwarstwienie aorty.

Komentarz

Przypadek ten ilustruje częste wyzwania stojące przed lekarzami i instytucjami w opiece nad kobietami w ciąży, które często zgłaszają się do ED z dolegliwościami, które mogą, ale nie muszą mieć charakteru położniczego. Optymalna ocena ciężarnej kobiety z dolegliwościami niepołożniczymi wymaga zrozumienia fizjologii ciąży i możliwych stanów związanych z ciążą. Równie istotne jest jednak ustrukturyzowane, systematyczne podejście do opieki nad takimi pacjentkami oraz otwarta, jasna komunikacja między położnikami a lekarzami medycyny ratunkowej.

Chociaż rozwarstwienie aorty jest rzadkim schorzeniem u kobiet w wieku rozrodczym, jest to stan potencjalnie śmiertelny, dlatego należy o nim pamiętać u pacjentek z podobnymi objawami. W tym przypadku wyzwania diagnostyczne były jeszcze większe ze względu na stosunkowo nietypową prezentację, nawet jak na chorobę, która często daje niespecyficzne objawy i oznaki. Uważa się, że rozwarstwienie aorty jest wynikiem rozerwania błony wewnętrznej aorty, często związanego ze zwyrodnieniem błony środkowej spowodowanym wiekiem lub innymi predysponującymi warunkami. Młode kobiety, u których dochodzi do rozwarstwienia aorty, zazwyczaj mają czynniki ryzyka tej choroby, takie jak zespół Marfana, zespół Ehlersa-Danlosa, nadciśnienie tętnicze lub dwupłatkową zastawkę aortalną. Ciąża jest przez wielu uważana za czynnik ryzyka, a niektórzy szacują, że do połowy wszystkich rozwarstwień u kobiet poniżej 40 roku życia dochodzi w czasie ciąży, zwykle w trzecim trymestrze.(1) Ostatni przegląd sugeruje, że rola ciąży jako czynnika ryzyka może być przeceniana.(2,3)

Kliniczna prezentacja rozwarstwienia aorty jest różna i zależy od lokalizacji i ostrości rozwarstwienia. Spośród ponad 1000 pacjentów z rozwarstwieniem aorty włączonych do dużego rejestru, 76% pacjentów miało ból w klatce piersiowej jako objaw początkowy, 55% miało ból pleców, a 18% miało ból wędrujący.(4) Śródpiersie było poszerzone na zdjęciu radiologicznym klatki piersiowej u 60%.(4) Ból jest często opisywany jako rozdzierający lub rozrywający. U 10% pacjentów początkowym objawem rozwarstwienia aorty jest izolowane niedokrwienie kończyn dolnych.(5) Lokalizacja bólu może pomóc w określeniu miejsca rozwarstwienia (np. ból w przedniej części klatki piersiowej związany jest z rozwarstwieniem aorty wstępującej, ból szyi i żuchwy – z łukiem aorty, ból w okolicy międzyłopatkowej – z aortą piersiową zstępującą, a ból w okolicy lędźwiowej lub brzucha – z zajęciem aorty poniżej przepony). Gdy integralność jednej z gałęzi aorty jest naruszona, zwykle dochodzi do objawów niedokrwienia.(1) Rozwarstwienie na tętnicę biodrową lub udową prawdopodobnie spowodowało ból nóg u tej pacjentki.

Niewiele opublikowanych danych opisuje kliniczną prezentację rozwarstwienia aorty w ciąży. Prezentacja rozwarstwienia aorty z początkowymi objawami bólu w klatce piersiowej lub plecach jest podobna dla obu płci, chociaż niektórzy sugerują, że rozwarstwienie u kobiet może być mniej prawdopodobne z nagłym początkiem bólu.(6) Rozwarstwienie związane z ciążą było rzadkie w grupie ponad 300 kobiet z rozwarstwieniem aorty.(2) Degeneracja kolagenu i elastyny w środku aorty jest uważana za czynnik predysponujący do rozwarstwienia. Przypuszcza się, że w połączeniu ze zwiększonym naprężeniem ściany spowodowanym nadciśnieniem tętniczym lub wadami zastawkowymi (dwupłatkowa zastawka aortalna) prowadzi to do rozerwania błony wewnętrznej i rozwarstwienia. Nadciśnienie tętnicze jest związane z 25% do 50% przypadków rozwarstwienia aorty u kobiet w ciąży. Proksymalna aorta jest najczęstszą lokalizacją rozwarstwienia aorty związanego z ciążą, z rozdarciem błony wewnętrznej pochodzącym z odległości 2 cm od zastawki aortalnej w 75% przypadków.(7) Rozdarcie aorty często występuje w trzecim trymestrze lub podczas pierwszej fazy porodu.(8) Należy jednak zauważyć, że śmiertelność matek i płodów z powodu rozwarstwienia aorty w ciąży znacznie się zmniejszyła w ciągu ostatnich dwóch dekad.(1)

Biorąc pod uwagę rzadkość występowania i nietypową prezentację, nie jest całkowicie zaskakujące, że rozpoznanie rozwarstwienia nie zostało postawione u tej pacjentki. Niemniej jednak w trakcie triage’u i wczesnego leczenia tej pacjentki wystąpiły pewne problemy, które pomagają rzucić światło na bardziej ogólne kwestie bezpieczeństwa dotyczące opieki nad ciężarnymi pacjentkami zarówno z położniczymi, jak i nie położniczymi schorzeniami medycznymi. Podczas opracowywania systematycznego podejścia do triage’u, oceny i postępowania w nagłych stanach występujących w czasie ciąży należy zwrócić uwagę na pięć ogólnych zasad.

1. Zgłaszane dolegliwości Ciężarne kobiety mogą zgłaszać się z niezliczoną liczbą dolegliwości, co sprawia, że odpowiednia triage’owanie staje się wyzwaniem. Dolegliwości o wyraźnie położniczym charakterze (np. epizodyczny ból podbrzusza związany ze skurczami macicy) powinny być kierowane bezpośrednio na oddział porodowy. Natomiast dolegliwości, które nie mają charakteru położniczego lub nie są jednoznacznie związane z położnictwem (np. ból w klatce piersiowej, ostra duszność, ból nogi), powinny być kierowane w zależności od zasobów danej instytucji, dostępności konsultantów i dostępu do badań diagnostycznych. Na przykład ciężarna pacjentka z ostrym bólem w klatce piersiowej lub nagłą dusznością może być lepiej oceniona w ED, gdzie często jest lepszy dostęp do diagnostyki obrazowej niż na porodówce. Z kolei ciężarne pacjentki w drugim lub trzecim trymestrze ciąży z dolegliwościami związanymi z ciążą lepiej oceniać na porodówce. W każdej z tych sytuacji ważna jest jasna komunikacja między lekarzem dyżurnym a położnikiem. W tabeli 1 przedstawiono kilka przykładów dolegliwości występujących u kobiet w ciąży, które mogą pomóc w opracowaniu zasad triage’u.
2. Dostępność konsultanta/ekspertyzy klinicznej W przypadku problemów położniczych dostępność konsultantów i ekspertyzy klinicznej zwykle dotyczy porodu i porodówki. Jednak w innych okolicznościach, takich jak prezentacja z bólem nogi, wiedza lekarza dyżurnego i szybka dostępność konsultantów może uczynić ED bardziej odpowiednim miejscem do oceny. W zależności od struktury systemu opieki zdrowotnej, zasoby te mogą być równie dobrze dostępne na porodówce. Lokalni administratorzy i liderzy kliniczni powinni dokładnie ocenić dostępność własnych konsultantów, aby określić, jak najlepiej opracować system triage’u w zależności od dostępności konsultantów i wiedzy klinicznej.
3. Terminowość badań Dostęp do zaawansowanych badań obrazowych i testów powinien również pomóc w opracowaniu polityki instytucjonalnej. W wielu miejscach badania diagnostyczne, takie jak tomografia komputerowa (CT) lub ultrasonografia, są najskuteczniej wykonywane w ramach ED, podczas gdy w innych najbardziej efektywna może być jednostka szpitalna, taka jak porodówka. Narażenie na promieniowanie zawsze stanowiło szczególny problem w czasie ciąży. Narażenie płodu na promieniowanie nie jest na ogół powodem do niepokoju, dopóki nie nastąpi narażenie na 5 radów (5000 mRad). Tomografia komputerowa jamy brzusznej daje zwykle 150-200 mRad ekspozycji płodu, natomiast tomografia komputerowa jamy brzusznej i miednicy dostarcza płodowi około 2000 mRad.(9) Innymi słowy, obawa o napromieniowanie płodu nie powinna stać na przeszkodzie właściwej ocenie diagnostycznej.
4. Potrzeba oceny płodu Większość ciężarnych z pilnymi lub nagłymi dolegliwościami, o ile nie stanowią one wyraźnego zagrożenia dla płodu, zostanie poddana formalnemu monitorowaniu płodu. W większości przypadków ocena płodu jest wykonywana najszybciej i najdokładniej w warunkach porodu. Jednak okoliczności związane z matką wymagają czasem dłuższego pobytu w izbie przyjęć (np. ocena urazu wielonarządowego). W takich okolicznościach, w zależności od żywotności płodu i możliwości danego systemu opieki zdrowotnej, należy zorganizować ocenę płodu w ED. Należy opracować zasady zapewniające dostępność odpowiednich umiejętności klinicznych i sprzętu do ciągłego monitorowania płodu w ED w razie potrzeby. Każdy ED powinien mieć możliwość oceny tętna płodu, przynajmniej za pomocą ręcznego Dopplera. W ED, gdzie ciężarna kobieta może wymagać dłuższego pobytu, należy opracować protokół zapewniający monitorowanie płodu z odpowiednio przeszkolonym personelem interpretującym zapisy monitora. Może to być osiągnięte przez posiadanie monitora płodu i pielęgniarki porodowej w ED lub, jak w naszej instytucji, monitorowanie płodu rozpoczęte w ED ze zdalną interpretacją monitora w porodówce.
5. Gestational Age at Presentation Niektóre rozpoznania są ograniczone do pewnych ram czasowych w ciąży i muszą być uwzględnione we wstępnej ocenie. Na przykład ciąża pozamaciczna najczęściej występuje między 5 a 10 tygodniem ciąży. Jednakże, mogą one wystąpić nawet w 14 do 15 tygodniu w ciąży śródmiąższowej (rogówkowej). Kobiety, które pojawiają się w momencie lub blisko punktu żywotności płodu (około 23 do 24 tygodnia) wymagają szczególnej uwagi, ponieważ mogą wymagać natychmiastowej oceny płodu i potencjalnego porodu. Tworzenie zasad triage’u i transferu między oddziałem intensywnej terapii a porodówką wymaga uwzględnienia wieku ciążowego. Na przykład, jeśli ciężarna w 22 tygodniu ciąży zgłosi się do izby przyjęć z krwawieniem z pochwy i ma stabilne parametry życiowe, zostanie przeniesiona na porodówkę (patrz Tabela 2, scenariusz III). W czasie przekazywania pacjentki powinna mieć miejsce komunikacja pielęgniarka-pielęgniarz, aby zapewnić przekazanie informacji (zgłaszane dolegliwości, parametry życiowe itp.).

Na Uniwersytecie Michigan (ośrodek referencyjny) opracowano protokół triage dla pacjentek położniczych zgłaszających się do ED (tab. 2). W omawianym przypadku pacjentka należałaby do kategorii V (dolegliwości medyczne niezwiązane z ciążą, powyżej 20 tygodnia ciąży) i byłaby oceniana w izbie przyjęć. Zwrócenie szczególnej uwagi na diagnostykę różnicową, odpowiednia konsultacja i rozważne zastosowanie badań diagnostycznych (np. tomografii komputerowej) mogły pozwolić na wykrycie rozwarstwienia aorty przed wypisem i późniejszym tragicznym wynikiem. Gdy dostępne są zasoby i konsultanci, system ten działa dobrze, ale nie sprawdziłby się tak dobrze w szpitalu, w którym nie ma dostępnych konsultantów położniczych. Niemniej jednak, nawet w takich szpitalach, może on być stosowany jako ogólny przewodnik przy opracowywaniu polityki instytucjonalnej.

Matka i płód w tym przypadku doznały tragicznego wyniku w szpitalu, który wydawał się nie mieć ustrukturyzowanego protokołu triage pacjentów położniczych. Nie jest jasne, czy wynik byłby inny w innym miejscu. Przypadek ten podkreśla potrzebę stworzenia jasnych wytycznych dotyczących pilnego postępowania z pacjentkami w ciąży oraz utrzymania jasnych linii komunikacji między świadczeniodawcami.

Punkty do naśladowania

• Rozwarstwienie aorty jest rzadkim powikłaniem ciąży, ale wiąże się z istotnym ryzykiem zachorowalności i śmiertelności.
• Instytucje powinny ustanowić ustrukturyzowane protokoły dotyczące selekcji pacjentów położniczych zgłaszających się z nagłymi dolegliwościami.
• W opracowywaniu protokołów szpitale muszą brać pod uwagę wiele czynników, w tym charakter dolegliwości, dostępność konsultantów i badań, potrzebę monitorowania płodu oraz wiek płodowy.

Mark D. Pearlman, MD Professor and Vice Chair, Department of Obstetrics and Gynecology Professor of Surgery University of Michigan Medical Center

Jeffrey S. Desmond, MD Clinical Assistant Professor and Service Chief Department of Emergency Medicine University of Michigan Medical Center

1. Lewis S, Ryder I, Lovell AT. Peripartum presentation of an acute aortic dissection. Br J Anaesth. 2005;94:496-499.

2. Nienaber CA, Fattori R, Mehta RH, et al. Gender-related differences in acute aortic dissection. Circulation. 2004;109:3014-3021.

3. Oskoui R, Lindsay J Jr. Aortic dissection in women go to PubMed ]

4. Januzzi JL, Marayati F, Mehta RH, et al. Comparison of aortic dissection in patients with and without Marfan’s syndrome (results from the International Registry of Aortic Dissection). Am J Cardiol. 2004;94:400-402.

5. Pacifico L, Spodick D. ILEAD–ischemia kończyn dolnych spowodowana rozwarstwieniem aorty: izolowana prezentacja. Clin Cardiol. 1999;22:353-356.

6. Konishi Y, Tatsuta N, Kumada K, et al. Dissecting aneurysm during pregnancy and the puerperium. Jpn Circ J. 1980;44:726-33.

7. Immer FF, Bansi AG, Immer-Bansi AS, et al. Aortic dissection in pregnancy: analysis of risk factors and outcome. Ann Thorac Surg. 2003;76:309-314.

8. Khan IA, Nair CK. Clinical, diagnostic, and management perspectives of aortic dissection. Chest. 2002;122:311-328.

9. Goodsitt MM, Christodoulou EG. Diagnostic imaging during pregnancy: risks to the fetus. In: Pearlman MD, Tintinalli JE, Dyne PL, eds. Obstetric and Gynecologic Emergencies: Diagnosis and Management. New York, NY: McGraw-Hill; 2004:535-548.

Tabele

Tabela 1. Przykłady przypadków

Te przypadki są dołączone w celu sprawdzenia, jak polityka triage’u w ED instytucji poradziłaby sobie z różnymi typami prezentacji pacjentów. Jednym ze sposobów wykorzystania tych przypadków byłoby zapoznanie się z nimi przez szefów zarówno ED, jak i OB, ustalenie, jak oni obsłużyliby triage tych pacjentów, i upewnienie się, że oczekiwania i wyniki triage są podobne.

1. 21-letnia G2P1 zgłasza się na izbę przyjęć z dodatnim testem ciążowym w 7 tygodniu ciąży, 2 dni bólu w prawym dolnym kwadrancie i brak ciąży wewnątrzmacicznej w badaniu ultrasonograficznym sondą dopochwową.
2. 26-letnia G2P1 uczestniczyła w wypadku samochodowym z dużą prędkością w 34 tygodniu ciąży. Wezwano pogotowie ratunkowe, które odnotowało widoczną deformację prawej kończyny dolnej i krwawienie z pochwy.
3. 17-letnia G1P0 z dodatnim domowym testem ciążowym zgłasza się dziś z obfitym krwawieniem z pochwy, tętnem 130 i ciśnieniem tętniczym 68/40.
4. 33-letnia G3P2 zgłasza się do porodu w terminie z obecną częścią widoczną w introitusie.
5. 34-letnia G3P2 w 22 tygodniu ciąży z gorączką i bólem nadbrzusza i prawego górnego kwadrantu brzucha przez 5 godzin po zjedzeniu tłustego posiłku.
6. 28-letnia G2P1 w 25 tygodniu ciąży poślizgnęła się i upadła na lodzie, skręcając kostkę i lądując na pośladkach. Występuje u niej ból kostki bez deformacji.

Tabela 2. Wytyczne dotyczące triage’u pacjentek położniczych zgłaszających się na oddział ratunkowy (zaadaptowane z University of Michigan Hospitals and Health Centers Emergency Department Guidelines)

Wszystkie pacjentki zgłaszające się na triage’u oddziału ratunkowego będą miały zakończoną i udokumentowaną ocenę triage’u przed przeniesieniem na porodówkę (L&D)

Pacjentka w ciąży z	Przepływ odpowiedzialności za opiekę
I. Uraz Ciąża w każdej ciąży z urazem. Wszystkie ciężarne pacjentki urazowe >20 tygodni ciąży z jakimkolwiek urazem (z wyłączeniem drobnych urazów dystalnych kończyn) będą oceniane w ED z natychmiastową konsultacją OB na miejscu Uwaga: Klasyfikacja urazu jest oparta na urazie matki	Evaluate in ED with immediate OB consult Call page operator to activate „birth center group page” with message: „OB chief to ED for OB trauma” Antenatal fetal monitoring mandatory for all pregnant trauma >20 weeks Call L&D and notify them of patient and ask to monitor child
II. Nagły problem położniczy Nieuchronny poród: skurcze w odstępie krótszym niż 5 minut lub pęknięte błony płodowe Poród przez cesarskie cięcie Krwotok z pochwy związany z ciążą, z niestabilnymi parametrami życiowymi Uwaga: Jeśli skontaktowano się z pacjentką przed jej przybyciem do szpitala, skieruj karetkę na porodówkę	Ocena w ED z natychmiastową konsultacją OB Zadzwoń do operatora strony, aby aktywować stronę grupową porodówki z komunikatem: „Szef OB do ED w sprawie zbliżającego się porodu”; „Szef OB do ED w sprawie cięcia cesarskiego”; lub „Szef OB do ED w sprawie krwotoku w OB” Wiadomość dla RN triage’u porodówki z czasem przybycia i informacjami o pacjentce
III. Główne dolegliwości związane z ciążą: ≥13 tydzień ciąży Krwotok z pochwy Wyciek płynu zgodny z pęknięciem błon płodowych Ból zgodny ze skurczami macicy (np, bóle w linii środkowej dolnej części brzucha w odstępie 5-10 minut)	Przewiezienie bezpośrednio na porodówkę, chyba że wymagana jest stabilizacja w ED RN triage z ED wezwie RN triage z porodówki, aby przekazać raport i powiadomić o zbliżającym się przybyciu pacjentki Pacjentka do porodówki z technikiem lub RN z ED, w zależności od stanu pacjenta Jeśli wymagana jest stabilizacja, wezwać operatora strony, aby aktywował stronę grupy porodowej z komunikatem: „OB chief to ED for OB assistance”
IV. Skarga medyczna nie związana z ciążą:	Ocena w ED Konsultacja telefoniczna z głównym rezydentem OB lub rezydentem GYN na wezwanie, jeśli OB niedostępne
V. Skarga medyczna nie związana z ciążą: >20 tydzień ciąży	Jeśli sercowe lub oddechowe: ocena w ED Konsultacja telefoniczna z głównym rezydentem OB lub rezydentem GYN na wezwanie, jeśli OB niedostępne Monitorowanie płodu obowiązkowe Jeśli nie sercowe lub oddechowe: może być widziany w ED ED triage RN do konsultacji telefonicznej z głównym rezydentem OB w celu omówienia przeniesienia na porodówkę
VI. Krwawienie/skurcze, hyperemesis gravidarum:	Ocena w ED z konsultacją ginekologiczną Przygotowanie rezydenta GYN w razie potrzeby Kurtuazyjna rozmowa telefoniczna z dostawcą usług położniczych
VII. Możliwa lub aktywna ospa wietrzna Uwaga: Nałożyć maskę chirurgiczną na pacjenta po przybyciu do ED	L&D świadczenia WYMAGANE (W przypadku zbliżającego się porodu, Powiadomić RN triażową centrum porodowego, że pacjentka ma wysypkę i jest w trakcie porodu RN triażowa centrum porodowego przygotuje salę L&D i powiadomi głównego rezydenta OB ED RN przetransportuje pacjentkę bezpośrednio do L&D. Transport RN bezpośrednio do sali L&D Usługi L&D NIE są wymagane-ocena w ED Konsultacja telefoniczna z rezydentem GYN na wezwanie
VIII. Pacjentka	Ocena w triage’u na porodówce
IX. Pacjentka >6 tygodni po porodzie	Ocena w ED RN triage centrum porodowego powiadomi RN odpowiedzialną za ED w celu przekazania raportu i powiadomienia o przybyciu pacjentki

.