Ustawienie i anatomiczne punkty orientacyjne

Pacjent leży w pozycji leżącej na stole przepuszczającym promieniowanie rentgenowskie z poduszką pod brzuchem w celu spłaszczenia lordozy lędźwiowej. Dyskografia prowokacyjna wykonywana jest na sali operacyjnej w ściśle sterylnych warunkach. Trzydzieści minut przed zabiegiem pacjent otrzymuje antybiotyki (2 g cefazoliny, i.v.). Wielu specjalistów od bólu miesza również antybiotyki z kontrastem podawanym śródkostnie w stężeniu od 1 do 10 mg/ml (np. 3 mg/ml cefazoliny). Podawanie antybiotyków w celu zapobiegania zapaleniu krążka międzykręgowego jest kwestią sporną. Obecnie jednak istnieje międzynarodowy konsensus, aby antybiotyki podawać przed zabiegiem, a antybiotyki jako część pełnej procedury dyskografii. Najważniejszym warunkiem zapobiegania zapaleniu krążka międzykręgowego jest stosowanie ściśle sterylnych technik. Skóra dolnej części pleców i okolicy pośladkowej jest dokładnie dezynfekowana. Specjalista od bólu i jego asystent muszą umyć ręce zgodnie z miejscowym protokołem szpitalnym i muszą nosić odzież ochronną (czepki chirurgiczne, kamizelki chirurgiczne i sterylne rękawice). Po oznaczeniu punktu wstrzyknięcia pacjent jest przykrywany sterylną serwetą. Ze względu na ograniczoną rotację ramienia C, musi ono być umieszczone po stronie pacjenta, gdzie ma być wprowadzona igła.

Poziomy, które mają być zbadane za pomocą dyskografii, są wybierane na podstawie połączenia wywiadu lekarskiego, badania przedmiotowego i badań dodatkowych. Zawsze badany jest poziom objawowy i dwa poziomy sąsiadujące. Jeden lub dwa sąsiednie krążki międzykręgowe mogą służyć jako poziomy kontrolne.

Najpierw badane są krążki najmniej zdegenerowane lub prawdopodobnie bezobjawowe. Pacjent powinien być zaślepiony na poziom dysku i nie powinien być świadomy rozpoczęcia stymulacji dysku. Pacjent powinien być lekko uspokojony w trakcie zabiegu, ale osoby przyjmujące duże dawki leków narkotycznych powinny otrzymać odpowiednią dawkę, aby ich wrażliwość na ból nie była przesadzona. Pacjent musi być przytomny i zdolny do wiarygodnego zgłaszania dolegliwości podczas stymulacji dysku.

Ramię C jest najpierw ustawiane w taki sposób, aby kierunek wiązki promieniowania był równoległy do płytki końcowej dolnej płyty kręgowej dysku. W przypadku dysków powyżej L5-S1 ramię C jest następnie obracane ipsilateralnie do momentu, gdy boczny aspekt wyrostka stawowego pokrywa się z osiowym środkiem dysku, który ma zostać nakłuty (rysunek 1), a wysokość dysku jest maksymalna. W tym rzucie igła może być wprowadzona równolegle do kierunku wiązki promieniowania i ustawiona w odpowiedniej pozycji (widzenie tunelowe).

Rysunek 1. Punkt wyjściowy igły, przy założeniu maksymalnej wysokości tarczy, jest taki, że ramię C jest obracane tak, aby kolumna fasetowa znajdowała się pomiędzy 1/3 a połową trzonu kręgu. W rezultacie punkt wprowadzenia znajduje się bezpośrednio po bocznej stronie wyrostka stawowego górnego (sap).

Cel nakłucia pierścienia włóknistego znajduje się po boczno-środkowej stronie dysku, tuż przy bocznej granicy wyrostka stawowego górnego (ryc. 2). Na poziomie L5-S1 grzebień kości biodrowej nie pozwala na uzyskanie dostępu do dysku przy użyciu podejścia dolnego. Ramię C jest obracane do momentu, w którym boczna granica wyrostka stawowego górnego S1 znajduje się około 25% powyżej tylno-przedniej odległości trzonu kręgowego.

Rysunek 2. Pozycje igieł do wykonania idealnej dyskografii na poziomach L3/L4, L4/L5 i L5/S1.

Do pozycjonowania igieł używa się nowej igły do każdego badanego dysku. Po znieczuleniu skóry i tkanki podskórnej można zastosować technikę jedno- lub dwuigłową w celu zbliżenia się do dysku. Technika dwuigłowa polega na wprowadzeniu igły 20-G przez boczną granicę wyrostka stawowego górnego, a następnie wprowadzeniu przez nią igły 25-G do pierścienia włóknistego aż do środka jądra miażdżystego. Igła jest ostrożnie przesuwana do pozycji końcowej. Za wyrostkiem stawowym górnym igła przechodzi przez otwór międzykręgowy w pobliżu gałęzi brzusznej. W przypadku znieczulenia należy zmienić położenie igły. Podczas przechodzenia igły przez włóknienie pierścienia wyczuwalny jest silny opór. Igła jest przesuwana przez zwłóknienie pierścienia do środka dysku. Postęp igły jest monitorowany w różnych projekcjach, najpierw w projekcji AP, a następnie w projekcji bocznej (Ryc. 3). W idealnej sytuacji po umieszczeniu igły znajduje się ona w środku jądra miażdżystego dysku, co widać zarówno w widoku AP, jak i w widoku bocznym.

Rysunek 3. Pozycje igieł z końcówkami w środku dysków na poziomach L3/L4, L4/L5 i L5/S1: widok AP.

Procedura

Po sprawdzeniu prawidłowej pozycji igły, usuwa się z niej trzpień i podłącza do systemu podawania środka kontrastowego, który może mierzyć ciśnienie śróddyskowe.Szybkość infuzji środka kontrastowego nie powinna przekraczać 0,05 ml/sek. Taka szybkość infuzji odzwierciedla statyczny przepływ, który odpowiada ciśnieniu w krążku międzykręgowym. W przypadku zastosowania wyższego przepływu mogą wystąpić fałszywie dodatnie dyskografie z powodu powstałych szczytów ciśnienia. Te skoki ciśnienia, spowodowane uciskiem na płytę końcową kręgu i dystocją przylegającego stawu krzyżowo-biodrowego, często wywołują ból. Ważne jest, aby dysk, który jest spodziewany jako najbardziej bolesny, był stymulowany jako ostatni. Pacjent nie może widzieć, który dysk jest stymulowany.

Jeśli bolesny dysk jest stymulowany jako pierwszy, możliwe jest, że echo tego bólu trwa na tyle długo, że odpowiednia stymulacja na innych poziomach nie jest już możliwa. Po spełnieniu tych warunków można rozpocząć stymulację.

• Podczas wstrzykiwania roztworu kontrastu należy dokładnie monitorować następujące parametry:
• Ciśnienie otwarcia (OP) to ciśnienie, przy którym kontrast jest po raz pierwszy widoczny w dysku.
• Ciśnienie prowokacji to ciśnienie większe od ciśnienia otwarcia, przy którym pojawiają się skargi na ból.
• Ciśnienie szczytowe to ciśnienie końcowe na końcu zabiegu.
• Dokładne informacje dotyczące ciśnienia, objętości i prowokacji są rejestrowane z dokładnością do 0,5 ml, z dodatkowymi adnotacjami dotyczącymi wyżej wymienionych zdarzeń.

.