Gdy B. Paul Turpin został przyjęty do szpitala w Tennessee w styczniu, największym zmartwieniem było to, czy 69-letni endokrynolog przeżyje. Ale walcząc z zagrażającą życiu infekcją, Turpin miał przerażające halucynacje, w tym jedną, w której występował na scenie przesiąkniętej krwią. Lekarze próbowali stłumić jego urojenia za pomocą coraz większych dawek środków uspokajających, które tylko sprawiały, że był bardziej zdezorientowany.

Prawie pięć miesięcy później, infekcja Turpina została zażegnana, ale jego życie zostało wywrócone do góry nogami. Deliryczny i zbyt słaby, by wrócić do domu po wypisie ze szpitala, spędził miesiące w ośrodku rehabilitacyjnym, gdzie dwukrotnie upadł, raz uderzając się w głowę. Do niedawna nie pamiętał, gdzie mieszka i wierzył, że miał wypadek samochodowy. „Mówię mu, że to raczej katastrofa kolejowa,” powiedziała jego żona, Marylou Turpin.

„W szpitalu ciągle mi powtarzali, 'Każdy tak ma,’ i że jego dezorientacja zniknie,” powiedziała. Zamiast tego, jej niegdyś znakomity mąż miał ogromne trudności z „ominięciem zakłopotania.”

Doświadczenie Turpin ilustruje konsekwencje delirium, nagłego zaburzenia świadomości i poznania, charakteryzującego się żywymi halucynacjami, urojeniami i niemożnością skupienia uwagi, które dotyka 7 milionów hospitalizowanych Amerykanów rocznie. Zaburzenie to może wystąpić w każdym wieku – obserwowano je już u przedszkolaków – ale nieproporcjonalnie częściej dotyka osób powyżej 65 roku życia i często jest błędnie diagnozowane jako demencja. Choć delirium i demencja mogą współistnieć, są to zdecydowanie różne choroby. Demencja rozwija się stopniowo i pogarsza się stopniowo, podczas gdy delirium pojawia się nagle i zazwyczaj zmienia się w ciągu dnia. Niektórzy pacjenci z delirium są pobudzeni i bojowi, podczas gdy inni są ospali i nieuważni.

Pacjenci leczeni na oddziałach intensywnej opieki medycznej, którzy są silnie uspokojeni i pod respiratorem, są szczególnie podatni na majaczenie; niektóre badania umieszczają ten wskaźnik tak wysoko, jak 85 procent. Ale stan ten jest powszechny wśród pacjentów wracających do zdrowia po operacji i u tych z czymś tak łatwym do leczenia, jak zakażenie układu moczowego. Niezależnie od przyczyny, majaczenie może utrzymywać się przez wiele miesięcy po wypisie.

Federalne władze zdrowotne, które szukają sposobów na ograniczenie powikłań szpitalnych, zastanawiają się, jakie działania podjąć, aby zmniejszyć częstość występowania majaczenia, które nie jest wśród powikłań, za które Medicare wstrzymuje płatności lub za które karze szpitale. Szacuje się, że delirium kosztuje ponad $143 miliardy rocznie, głównie w dłuższych pobytach w szpitalu i opiece w domach opieki.

More Stories

„Delirium jest bardzo słabo rozpoznawane i niediagnozowane,” powiedziała geriatra Sharon Inouye, profesor medycyny w Harvard Medical School. Jako młody lekarz w latach 80-tych, Inouye była pionierem działań mających na celu diagnozowanie i zapobieganie temu stanowi, który wtedy nazywano „psychozą na OIOM-ie”. Jego podstawowa przyczyna fizjologiczna pozostaje tajemnicą.

„Lekarze i pielęgniarki często o tym nie wiedzą”, dodaje Inouye, która kieruje Centrum Starzejącego się Mózgu w Hebrew SeniorLife, filii Harvardu, która zapewnia opiekę nad osobami starszymi i prowadzi badania gerontologiczne. Zapobieganie delirium jest niezwykle istotne, ponieważ „nadal nie ma dobrych metod leczenia delirium, gdy już wystąpi.”

Badacze szacują, że około 40 procentom przypadków delirium można zapobiec. Wiele przypadków jest wywołanych przez opiekę, jaką otrzymują pacjenci – zwłaszcza duże dawki leków przeciwlękowych i narkotycznych, na które osoby starsze są wrażliwe – lub przez środowisko szpitalne: ruchliwe, głośne, jasno oświetlone miejsca, w których sen jest stale zakłócany, a personel często się zmienia.

Dawne badania powiązały delirium z dłuższym pobytem w szpitalu: 21 dni w przypadku pacjentów z delirium w porównaniu z dziewięcioma dniami w przypadku pacjentów, u których ten stan nie wystąpił. Inne badania powiązały delirium z większym ryzykiem upadków, zwiększonym prawdopodobieństwem rozwoju demencji i przyspieszonym wskaźnikiem zgonów.

„Największe błędne przekonania są takie, że delirium jest nieuniknione i że nie ma znaczenia,” powiedział E. Wesley Ely, profesor medycyny w Vanderbilt University School of Medicine, który założył ICU Delirium and Cognitive Impairment Study Group.

W 2013 roku Ely i jego koledzy opublikowali badanie dokumentujące długoterminowe żniwo poznawcze delirium. Rok po wypisie, 80 procent z 821 pacjentów OIT w wieku od 18 do 99 lat uzyskało niższe wyniki w testach poznawczych niż przewidywałby ich wiek i wykształcenie, podczas gdy prawie dwie trzecie miało wyniki podobne do pacjentów z urazowym uszkodzeniem mózgu lub łagodną chorobą Alzheimera. Tylko 6 procent było upośledzonych poznawczo przed hospitalizacją.

Problemy poznawcze i problemy z pamięcią nie są jedynymi skutkami. Objawy zespołu stresu pourazowego są również powszechne u osób, które rozwijają delirium. Niedawna metaanaliza przeprowadzona przez naukowców z Johns Hopkins wykazała, że jeden na czterech wypisanych pacjentów oddziałów intensywnej terapii wykazywał objawy PTSD, co jest wskaźnikiem podobnym do tego, jaki występuje u weteranów walk lub ofiar gwałtów.

David Jones, 37-letni analityk prawny w Chicago, powiedział, że był całkowicie nieprzygotowany na uporczywe problemy poznawcze i psychologiczne, które nastąpiły po delirium, które rozpoczęło się podczas jego sześciotygodniowej hospitalizacji z powodu zagrażającej życiu choroby trzustki w 2012 roku. Przerażające retrospekcje, znak rozpoznawczy PTSD, były najgorsze. „Wypisali mnie i w ogóle mi o tym nie powiedzieli”, powiedział Jones, którego liczne halucynacje obejmowały bycie spalonym żywcem.

Męka Jonesa jest typowa, powiedział psycholog James C. Jackson z Vanderbilt’s ICU Recovery Center, multidyscyplinarnego programu, który leczy pacjentów po discharge.

„Oni idą do domu i nie mają języka, aby opisać, co się z nimi stało”, powiedział Jackson, dodając, że takie incydenty są często mylone z psychozą lub demencją. „Niektórzy pacjenci mają bardzo uderzające wspomnienia urojeniowe, które są bardzo wyraźnymi zniekształceniami tego, co się wydarzyło: pacjenci, którzy byli cewnikowani, którzy myślą, że byli napastowani seksualnie i pacjenci poddawani rezonansowi magnetycznemu, przekonani, że byli karmieni w gigantycznym piecu.”

Niektóre szpitale poruszają się, aby zapobiec delirium poprzez bardziej ostrożne stosowanie leków, szczególnie leków uspokajających stosowanych w leczeniu lęku zwanych benzodiazepinami, które są znane z wywoływania lub zaostrzania problemu. Inni próbują szybciej odzwyczajać pacjentów z OIT od aparatury do oddychania, ograniczyć stosowanie środków obezwładniających, a także sprawić, by pacjenci szybciej wstawali z łóżek i poruszali się. Jeszcze inni próbują złagodzić środowisko poprzez wyłączanie świateł w pokojach pacjentów w nocy, instalowanie dużych zegarów i minimalizowanie głośnych alarmów.

Ostatnia metaanaliza przeprowadzona przez naukowców z Harvardu wykazała, że różnorodność nielekowych interwencji – w tym upewnienie się, że cykle snu i czuwania pacjentów zostały zachowane, że mieli oni swoje okulary i aparaty słuchowe, i że nie byli odwodnieni – zmniejszyła delirium o 53 procent. Te proste poprawki miały dodatkową korzyść: zmniejszyły liczbę upadków wśród hospitalizowanych pacjentów o 62 procent.

Inouye i inni eksperci twierdzą, że zachęcanie szpitali do rozpoznawania i leczenia delirium jest najważniejsze. Stanowczo twierdzą, że urzędnicy federalni nie powinni klasyfikować delirium jako zdarzenia „nigdy”, za które można odmówić płatności Medicare, obawiając się, że to tylko zepchnie problem jeszcze bardziej do podziemia. („Nigdy” zdarzenia obejmują poważne odleżyny.)

Delirium „nie jest jak zapalenie płuc lub złamanie” i nie ma oczywistego wskaźnika fizycznego, powiedział Malaz Boustani, profesor nadzwyczajny medycyny na Indiana University. Proponuje on, aby Medicare stworzył płatność pakietową, która zapłaciłaby za leczenie do sześciu miesięcy po wykryciu delirium.

Tworzenie skutecznych zachęt jest niezbędne, powiedział Ryan Greysen, asystent profesora medycyny na Uniwersytecie Kalifornijskim w San Francisco. Delirium, powiedział, cierpi z powodu „zgubnej luki know-do” – rozbieżności między wiedzą a praktyką. Wiele sprawdzonych interwencji, powiedział, nie wydają się wystarczająco medyczne. „Nie ma terapii genowej, nie ma nowego leku”, powiedział Greysen. „Myślę, że musimy umieścić to w sferze protokołu szpitalnego, który przekazuje wiadomość, że zapobieganie i leczenie delirium jest tak samo ważne jak podawanie ludziom leków na czas.”

Świadomość, że delirium jest istotnym problemem, a nie przejściowym powikłaniem, jest niedawna, jest wynikiem rosnącej wiedzy w stosunkowo nowej dziedzinie medycyny krytycznej. Siwizna pokolenia wyżu demograficznego, którego najstarsi członkowie kończą 69 lat, napędza zainteresowanie geriatrią. A wiele osób z wyżu demograficznego napotyka delirium, pomagając w opiece nad swoimi rodzicami, którzy są w wieku 80 lat i starsi.

„We wczesnych latach 90-tych myśleliśmy, że to dobroczynna rzecz, aby chronić ludzi przed wspomnieniami o rurce w gardle, o byciu przywiązanym, używając dużych dawek leków, aby sparaliżować i głęboko uspokoić pacjentów”, zauważył Ely. „Ale w późnych latach 90-tych, zostałem zmiażdżony przez rodziny i pacjentów, którzy powiedzieli mi: 'Nie mogę wyważyć mojej książeczki czekowej, nie mogę znaleźć mojego samochodu na parkingu i właśnie zostałem zwolniony z pracy’. Ich mózgi już nie pracowały.”

Delirium „jest teraz nauczane lub przynajmniej wspomniane w każdej szkole medycznej i pielęgniarskiej w kraju. To ogromna zmiana w porównaniu z sytuacją sprzed dekady”, powiedział Inouye, dodając, że badania również gwałtownie wzrosły.

W niektórych przypadkach delirium jest wynikiem nieostrożności.

Jedna z kobiet powiedziała, że kilka lat temu była wielokrotnie odrzucana przez pielęgniarki w szpitalu w Waszyngtonie po tym, jak jej matka zaczęła zachowywać się jak „naćpana” po operacji biodra. „Mówiła takie rzeczy jak 'Mam dziś wieczorem przyjęcie i zaprosiłam miłego młodego człowieka, żeby się z tobą spotkał’,” wspominała córka. Poprosiła, aby jej nazwisko zostało pominięte w celu ochrony prywatności jej matki, obecnie 96, która mieszka niezależnie w Północnej Wirginii i „nadal ma wszystkie swoje kulki – a następnie niektóre.”

„Pielęgniarki wciąż mówił mi, że była od wszystkich leków” i że jej dezorientacja była do przewidzenia ze względu na jej wiek. „Dopiero kiedy nalegałam na rozmowę z lekarzem i przejrzenie jej karty”, lekarz odkrył, że plaster zapobiegający mdłościom nie został usunięty. „W ciągu godziny moja matka zachowywała się dobrze. To było bardzo przerażające, bo gdyby nie miała adwokata, mogłaby zostać wysłana do domu opieki z demencją.”

Inouye, który opracował Confusion Assessment Method, lub skalę CAM, obecnie używany na całym świecie do oceny delirium, powiedział, że znaczące przeszkody systemowe w zapobieganiu delirium pozostają.

„Musimy cofnąć się w naszej opiece nad starszymi pacjentami, aby nie traktować każdy mały objaw z pigułką,” powiedziała. Czasami, powiedziała, masaż dłoni, rozmowa lub szklanka herbaty ziołowej może być równie skuteczna jak lek przeciwlękowy.

Dwa miesiące temu, Inouye, która ma 50 lat, była hospitalizowana przez noc, doświadczenie, które podkreśliło mękę, z jaką zmagają się starsi, wrażliwi pacjenci. „Co dwie godziny budzono mnie z najgłębszego snu, aby sprawdzić moje ciśnienie krwi,” powiedziała. Ponadto, alarmy w jej pokoju zaczęły piszczeć, ponieważ maszyna działała nieprawidłowo.

„Opieka medyczna”, dodała, „ewoluowała w kierunku bycia absolutnie nieludzką dla starszych ludzi.”

W celu zapobiegania lub zmniejszenia delirium, Inouye stworzyła program o nazwie HELP, skrót od Hospital Elder Life Program, obecnie działający w 200 szpitalach w całym kraju. Choć istota programu pozostaje taka sama, każdy szpital wdraża go na różne sposoby. Niektóre z nich przyjmują pacjentów oddziałów intensywnej terapii, podczas gdy inne ich wykluczają. Badanie z 2011 r. wykazało, że program HELP pozwolił zaoszczędzić ponad 7 mln USD w ciągu jednego roku w UPMC Shadyside Hospital w Pittsburghu.

W Maine Medical Center w Portland program HELP jest dobrowolny i otwarty dla pacjentów w wieku powyżej 70 lat, którzy przebywają w szpitalu od 48 godzin lub krócej i nie wykazują oznak delirium. Pacjenci z oddziałów intensywnej terapii i pacjenci psychiatryczni są wykluczeni. Program opiera się na kadrze 50 przeszkolonych wolontariuszy, którzy odwiedzają pacjentów do trzech razy dziennie na półgodzinne zmiany, zapewniając pomoc i towarzystwo oraz pomagając im zachować orientację.

Skala CAM jest wbudowana w elektroniczną dokumentację medyczną szpitala, powiedziała geriatra Heidi Wierman, która nadzoruje program i kieruje zespołem medycznym, który regularnie widuje pacjentów. HELP zapobiegł delirium u 96 procent pacjentów widzianych w zeszłym roku, powiedziała, dodając, że opór lekarzy i pielęgniarek do 13-letniego programu był minimalny, ponieważ „powiązaliśmy częstość upadków z zapobieganiem delirium.”

Marylou Turpin, której mąż niedawno wrócił do ich domu poza Nashville, planuje zapisać go do Vanderbilt’s ICU Recovery Center tak szybko, jak to możliwe. „Mam tylko nadzieję, że możemy mieć jakiś rodzaj życia po tym,” powiedziała.

Ten artykuł pojawia się dzięki uprzejmości Kaiser Health News.

.