Podsumowanie

Postępy w wykrywaniu nowotworów uratowały wiele istnień, ale mają poważną wadę: Niektóre nowotwory są nadmiernie diagnozowane. Prowadzi to do niepotrzebnego leczenia guzów, które nigdy nie stanowiłyby zagrożenia, gdyby pozostawiono je w spokoju.

Na przykład, zgłoszony wskaźnik zachorowań na raka tarczycy w Stanach Zjednoczonych wzrósł ponad dwukrotnie od 1994 roku, ponieważ skany coraz częściej wykrywały maleńkie guzy, które w przeszłości umykały uwadze. Pomimo tego skoku w wykrywaniu i leczeniu, śmiertelność z powodu raka tarczycy nie zmieniła się – co wskazuje na to, że guzy te nie zagrażały życiu.

Nowy program w Memorial Sloan Kettering daje niektórym osobom z rakiem tarczycy w bardzo wczesnym stadium możliwość uniknięcia natychmiastowej operacji, a zamiast tego uważnego śledzenia guza. Endokrynolog z MSK, Michael Tuttle, omawia nadmierną diagnozę raka tarczycy i wyjaśnia, dlaczego podejście „obserwuj i czekaj” jest często najlepszym wyborem.

Co zmieniło się w dziedzinie medycyny, co doprowadziło do tego, że rak tarczycy jest obecnie nadmiernie diagnozowany?

Głównym powodem jest to, że nasza technologia nas wyprzedziła. Kiedy byłem stypendystą na początku lat 90-tych, jedynymi nowotworami tarczycy, które mogły być zdiagnozowane były guzki, które mogłem wyczuć rękami. Ale mniej więcej w tym czasie, ocena ultrasonograficzna stała się dostępna do użytku w rutynowej praktyce klinicznej i zidentyfikowała o wiele więcej małych guzków tarczycy, niż kiedykolwiek mogliśmy wykryć dotykiem. Ponadto, wiele obrazów CT i MRI, które zdarzają się, aby pokazać obszar tarczycy zostały wykonane z niepowiązanych powodów – i często ujawniły małe guzki.

Gdy lekarze widzą te guzki często czują, że muszą badać dalej. Z pomocą ultradźwięków, coraz łatwiej było użyć małej igły do biopsji małych guzków. Patolodzy również zaczęli badać próbki chirurgiczne tarczycy znacznie dokładniej, często znajdując bardzo małe plamki raka tarczycy, nawet jeśli tarczyca została usunięta z niepowiązanego powodu, takiego jak wole.

Wyobrażam to sobie jak górę lodową. Kiedyś widzieliśmy tylko to, co unosiło się nad wodą, ale ponieważ używamy bardziej czułych testów, identyfikujemy więcej przypadków poniżej linii wody. W rzeczywistości przeprowadzono wiele badań, niektóre z nich zostały przeprowadzone przez Luca Morrisa, które pokazują, w jaki sposób czynniki pozamedyczne przyczyniają się do tego trendu – na przykład wskaźniki diagnozowania są wyższe w hrabstwach o wyższym poziomie dochodów i większym dostępie do opieki zdrowotnej.

Wiemy teraz, że aż 10 procent dorosłej populacji ma małego, subklinicznego raka tarczycy – co oznacza, że nie powoduje on objawów – co przekłada się na miliony przypadków w Stanach Zjednoczonych. Obecnie diagnozujemy 60 000 przypadków rocznie, czyli dwa razy więcej niż dwie dekady temu, ale nadal jest to tylko ułamek potencjalnych przypadków w populacji amerykańskiej.

Dlaczego ten wzrost liczby diagnoz jest potencjalnym problemem dla pacjentów?

Stało się jasne, że większość z tych bardzo małych raków tarczycy nigdy nie stanowi zagrożenia. Najczęstszy typ, rak brodawkowaty tarczycy, rośnie bardzo powoli. U osoby w wieku 80 lat są one tej samej wielkości, co u osoby w wieku 40 lat.

Większość tych bardzo małych raków tarczycy nigdy nie stanowi zagrożenia.

Ale kiedy ktoś ma raka, on lub jego lekarz często chcą go usunąć, a wszystkie operacje wiążą się z pewnym ryzykiem. Tutaj, w MSK, odsetek powikłań jest niewielki, ponieważ nasi chirurdzy są bardzo doświadczeni. Jednak w skali całego kraju około połowa zabiegów usunięcia raka tarczycy jest wykonywana przez chirurgów, którzy przeprowadzają ich mniej niż dziesięć rocznie. U niewielkiego odsetka pacjentów operacja może uszkodzić nerw, który kontroluje struny głosowe lub gruczoły regulujące poziom wapnia w krwiobiegu. Ponadto pacjenci, którym usunięto tarczycę, muszą przyjmować hormony przez resztę życia. Podczas gdy większość radzi sobie dobrze, około 10 do 20 procent z nich mówi mi, że nie czuje się dobrze na tabletkach na tarczycę. Czują się zmęczeni i muszą mocniej naciskać, aby funkcjonować na swoim normalnym poziomie.

Więc kiedy patrzysz na wolno rosnącego raka, który prawdopodobnie nie będzie śmiertelny, bardzo ważne jest, aby zadać sobie pytanie, czy natychmiastowa operacja jest wymagana, zwłaszcza jeśli może ona zaszkodzić jakości życia.

Jak MSK stosuje to podejście uważnego oczekiwania?

Zaczęliśmy stosować taktykę aktywnego nadzoru – metodę, która została z powodzeniem wprowadzona w MSK w przypadku raka prostaty niskiego ryzyka, innego wolno rosnącego typu, który w przeszłości był nadmiernie leczony. Kiedy ktoś przychodzi do nas z małym brodawkowatym rakiem tarczycy, który wydaje się być ograniczony do gruczołu tarczowego, próbujemy teraz ustalić, czy jest on lub ona dobrym kandydatem do obserwacji.

Jeśli nasz zespół zajmujący się rakiem tarczycy uważa, że natychmiastowa operacja nie jest wymagana, oferujemy szansę na badanie ultrasonograficzne co sześć miesięcy przez dwa lata, kiedy to będziemy dokładnie przyglądać się miejscu nowotworu i pobliskim węzłom chłonnym, aby sprawdzić, czy są jakieś zmiany. Po dwóch latach zaczynamy rozstawiać badania ultrasonograficzne co dziewięć lub 12 miesięcy.

Wiemy, że w zdecydowanej większości przypadków, jeśli rak tarczycy postępuje, dzieje się to bardzo powoli – w takim przypadku nasze leczenie chirurgiczne będzie prawie na pewno tak samo skuteczne w przyszłości, jak byłoby teraz. Istnieje niewielka szansa, że w pewnym momencie stwierdzimy rozsiew komórek nowotworowych do węzłów chłonnych wokół tarczycy. Ale szansa na to jest właściwie taka sama, niezależnie od tego, czy prowadzimy aktywny nadzór, czy usuwamy tarczycę z góry.

Powiadam moim pacjentom, że nie ma problemu, jeśli się pomylę w krótkim okresie – możemy przeprowadzić operację później i będzie ona równie skuteczna.

Niektóre małe guzy nie nadają się do zastosowania tej metody, w zależności od lokalizacji i innych czynników, ale jest to niewielka grupa. Śledziliśmy ponad 225 pacjentów przez medianę okresu około dwóch lat. Spośród tych pacjentów, tylko około czterech lub pięciu ma guzy, które urosły.

Jak pacjenci zareagowali na tę opcję? Czy istnieje jakaś niechęć do pozostawienia raka bez leczenia?

Niektórzy pacjenci chcą operacji od razu. Ale zaskakująca liczba jest zainteresowana uniknięciem operacji. Wielu z nich nie chce być na tabletkach, albo mieli członków rodziny lub przyjaciół, którzy przeszli operację tarczycy i nie czują się dobrze. Zauważam, że wiele osób wybiera obserwację jako pomost do odłożenia leczenia – właśnie dostali nową pracę, albo coś innego się dzieje i nie chcą operacji teraz, jeśli nie jest ona niezbędna. Przypominam im, że zawsze mogą zmienić zdanie w każdej chwili, i że ja też mogę zmienić zdanie, jeśli zobaczę coś, co mi się nie spodoba.

Przypominam, że zawsze mogą zmienić zdanie w każdej chwili.

Oczywiście, kiedy spotykasz się z indywidualnym pacjentem, nie można wiedzieć, czy jego lub jej rak tarczycy będzie stabilny przez lata pod obserwacją, czy też będzie rósł w ciągu następnego roku lub dwóch.

Czy istnieje sposób, aby uzyskać lepsze wyobrażenie o tym, które guzy rzeczywiście będą rosły?

To bardzo ważne pytanie, które aktywnie badamy. Laboratoria Jamesa Fagina i Michaela Bergera aktywnie prowadzą badania mające na celu ustalenie, czy istnieje sygnatura genetyczna, która pozwoliłaby nam przewidzieć, co się stanie. Jeśli uda nam się zidentyfikować, które mutacje są ważne, moglibyśmy po prostu użyć małej igły do biopsji nowotworu, przeanalizować geny i być w stanie dokładniej przewidzieć prawdopodobieństwo, że dany nowotwór będzie się rozwijał.

Sądzę, że pacjenci znaleźliby tego rodzaju informacje bardzo pomocne w podjęciu decyzji, czy poddać się obserwacji, czy też przejść do natychmiastowej operacji. Tak więc, mimo że aktywny nadzór sprawdza się u większości naszych pacjentów z bardzo małymi rakami brodawkowatymi tarczycy, staramy się wykorzystać nasze laboratoria badań molekularnych, aby dać nam jeszcze dokładniejsze pojęcie o tym, które guzy będą powodować problemy, abyśmy mogli dać naszym pacjentom najlepszą opcję.

.