Nerka jest narządem w kształcie fasoli, znajdującym się w tylnej części ciała, pod klatką żebrową. Człowiek rodzi się zazwyczaj z dwiema nerkami, znajdującymi się po obu stronach naszego kręgosłupa. Podstawową funkcją nerek jest działanie jako filtr oczyszczający krew z produktów odpadowych oraz wytwarzanie hormonów wspierających ciśnienie krwi i produkcję komórek krwi. Nerki składają się z mikroskopijnych kanalików, które pełnią rolę jednostek filtrujących. Podczas filtrowania krwi, produkty odpadowe gromadzą się w moczu, który wydostaje się z nerek przez długie rurki, moczowody, które przechodzą do pęcherza moczowego, gdzie mocz jest przechowywany i ostatecznie wydalany z organizmu.

Rak nerki (znany również jako rak nerkowokomórkowy) to nieprawidłowy wzrost komórek wyściełających kanaliki nerki. Nowotwory powstają, gdy normalne komórki zaczynają rosnąć szybko i bez kontroli. Normalne mechanizmy obronne organizmu, tworzone przez układ odpornościowy, nie są w stanie zniszczyć komórek nowotworowych, ponieważ rosną one tak szybko. W rezultacie komórki te zlepiają się i tworzą masę, zwaną guzem lub nowotworem. Kiedy rak zacznie się formować, może dalej rosnąć w sposób niekontrolowany i ewentualnie rozprzestrzeniać się poza obszar, w którym się rozpoczął. Mikroskopijne kawałki guza mogą również oderwać się i rozprzestrzeniać się do różnych miejsc w organizmie za pośrednictwem układu krwionośnego lub układu limfatycznego. Takie rozprzestrzenianie się komórek nowotworowych nazywane jest przerzutami. Przerzuty są tym, co sprawia, że rak jest śmiertelną chorobą.

Rak nerkowokomórkowy

Rak nerkowokomórkowy jest nazwą medyczną dla najczęstszej formy raka nerki. W tym roku w Stanach Zjednoczonych zostanie zdiagnozowanych około 33 000 nowych pacjentów z rakiem nerkowokomórkowym. Wiele czynników zostało zidentyfikowanych jako potencjalne przyczyny raka nerkowokomórkowego. Należą do nich: palenie papierosów, które podwaja ryzyko i przyczynia się do aż jednej trzeciej przypadków; otyłość; wysokie ciśnienie krwi i leki związane z wysokim ciśnieniem krwi; narażenie zawodowe na produkty ropopochodne, metale ciężkie lub azbest; oraz zaburzenia hormonalne.

Tradycyjnie, wielu pacjentów z rakiem nerki dowiedziało się o swojej chorobie z powodu pojawienia się krwi w moczu, zauważenia masy w bocznej części ciała, lub z powodu bólu z boku (flank). Niestety, rak nerki nie zawsze ujawnia swoją obecność w ten sposób i wiele nowotworów nerki pozostaje niewykrytych do czasu, aż staną się bardzo duże, po prostu dlatego, że nie ma żadnych oznak ani objawów, które w sposób szczególny wskazują na jego rozpoznanie. Obecnie nie ma dostępnych testów laboratoryjnych, które w sposób szczególny wykrywałyby raka nerki. Jednakże, niektóre znaki ostrzegawcze mogą zaalarmować Cię o możliwości wystąpienia raka nerki. Należą do nich: krew w moczu (nawet pod mikroskopem), dyskomfort w boku lub plecach, który nie ustępuje, uczucie zmęczenia, utrata apetytu, utrata wagi bez stosowania diety, nieprawidłowa morfologia krwi. Wielu pacjentów nigdy nie doświadcza żadnych objawów, a rak zostaje zdiagnozowany, gdy są badani lub testowani z powodu niepowiązanych dolegliwości lub podczas zwykłej wizyty u lekarza. Takie „przypadkowe” odkrycia są sposobem, w jaki większość guzów nerek jest odkrywana.

Większość badań, które lekarz zleca w celu ustalenia, czy rzeczywiście masz raka nerkowokomórkowego, to badania radiologiczne. Częstym badaniem wstępnym jest badanie ultrasonograficzne: wykonuje ono obraz nerki, który można obejrzeć na ekranie telewizora. USG jest bardzo czułą techniką pozwalającą na odróżnienie guzów litych od guzów płynnych (torbieli). Rozpoznanie raka nerki często wymaga wykonania tomografii komputerowej (TK) lub rezonansu magnetycznego (MRI). Są to wyrafinowane badania obrazowe, które bardzo dokładnie obrazują narządy ciała i są uważane za najlepszy test do określenia obecności mas na nerce. MRI może być również stosowany do sprawdzenia obecności guza w naczyniach krwionośnych nerek. Skanowanie kości może zostać zlecone w celu ustalenia, czy rak nerki rozprzestrzenił się na kości. Skanowanie nerek może pomóc w określeniu, jak dobrze funkcjonują nerki. Badania krwi mogą być wykonane w celu poszukiwania nieprawidłowego poziomu kreatyniny, co jest oznaką upośledzonego funkcjonowania nerek, lub nieprawidłowego poziomu enzymów wątrobowych, co może sugerować, że rak obejmuje wątrobę.

„Staging” odnosi się do procesu określania, ile raka jest obecny w organizmie i gdzie istnieje. Wszystkie nowotwory mają przypisane „stadium” przed rozpoczęciem leczenia. Takie etapowanie jest ważne, ponieważ pomaga określić rokowanie, jak również rodzaj leczenia, które byłoby najbardziej korzystne. Stopień zaawansowania raka jest po prostu sposobem na określenie zasięgu nowotworu: czy rak znajduje się tylko w nerce, czy też rozprzestrzenił się na inne miejsca w organizmie. W celu określenia stopnia zaawansowania nowotworu można wykonać kilka badań diagnostycznych: badania obrazowe jamy brzusznej, miednicy, klatki piersiowej i ewentualnie głowy. Może to być zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej, skan kości i/lub badania krwi.

Stopnie zaawansowania raka nerkowokomórkowego:

◦ Etap I: Rak znajduje się wyłącznie w nerce, a wielkość guza jest mniejsza lub równa średnicy 7,0 cm.

◦ Etap II: Rak znajduje się tylko w nerce, ale średnica guza jest większa niż 7,0 cm.

◦ Etap III: Guz w nerce może być dowolnej wielkości, ale wykracza poza warstwę tkanki (powięź Geroty), która otacza nerkę i nadnercze. Dodatkowo rak mógł rozprzestrzenić się do naczyń krwionośnych, które odprowadzają krew z nerki lub do sąsiedniego nadnercza.

◦ Etap IV: Guz w nerce rozciąga się poza powięź Geroty i/lub rak rozprzestrzenił się do jednego lub więcej węzłów chłonnych w pobliżu nerki. Ponadto mogą istnieć dowody na to, że rak rozprzestrzenił się do innych narządów w organizmie, takich jak płuca, wątroba, mózg lub kości.

Stopień zaawansowania raka, jak również wiek i ogólny stan zdrowia pacjenta, pomagają określić, jakie leczenie będzie najbardziej skuteczne. Chirurgia jest zwykle wskazana w leczeniu raka nerki. Operacja składa się albo z radykalnej nefrektomii, która polega na usunięciu całej nerki wraz z otaczającymi ją tkankami, albo z częściowej nefrektomii (operacja oszczędzająca nefron), w której usuwa się tylko tę część nerki, w której znajduje się guz. Ogólnie rzecz biorąc, radykalna nefrektomia nie zagraża zdolności organizmu do filtrowania produktów odpadowych, jeśli pacjent ma normalną nerkę przeciwną: wiele osób może prowadzić zdrowe życie mając tylko jedną nerkę. Mimo to, gdy tylko jest to wykonalne, preferuje się częściową nefrektomię, ponieważ zapewni ona pacjentowi największą ilość normalnej funkcji nerek po operacji.

Do wykonywania operacji nerki stosuje się zarówno otwarte, jak i małoinwazyjne (laparoskopowe wspomagane robotem i/lub laparoskopowe) techniki chirurgiczne. Chirurgia laparoskopowa i robotyczna są technikami minimalnie inwazyjnymi, w których chirurg ogląda anatomię i wykonuje operację za pomocą kamery i narzędzi wprowadzonych przez małe otwory w skórze pacjenta. Minimalnie inwazyjne podejścia są preferowane ze względu na szybszy powrót do zdrowia, które oferują. Nadnercze, które znajduje się powyżej nerki, może być usunięte lub nie, w zależności od indywidualnej sytuacji. Węzły chłonne otaczające nerkę mogą, ale nie muszą być usuwane, w zależności od indywidualnej sytuacji. Te kwestie najlepiej pozostawić do dyskusji pomiędzy pacjentem a jego lub jej chirurgiem.

Opcje leczenia chirurgicznego raka nerki

Większość litych guzów nerki jest odkrywana przypadkowo – co oznacza, że są one znajdowane przypadkowo podczas badań radiologicznych uzyskanych w trakcie badania niepowiązanego stanu medycznego. Większość z tych guzów nerek ma charakter nowotworowy. Na szczęście, wiele z nich można wyleczyć za pomocą operacji. Niektóre guzy nerek nie są nowotworowe, a torbiele (guzy wypełnione płynem) mogą być zarówno nowotworowe, jak i łagodne. Względne ryzyko, że dana masa nerki jest nowotworem, opiera się przede wszystkim na cechach radiologicznych (takich jak elementy lite lub torbielowate, nieregularność kształtu i obecność tłuszczu). Mimo to, większość „litych, wzmacniających się kontrastowo mas” lub „złożonych zmian torbielowatych” (w leksykonie medycznym) jest nowotworowa i na ogół wymaga usunięcia.

W leczeniu raka nerkowokomórkowego dostępnych jest wiele opcji terapeutycznych. Należą do nich: nefrektomia radykalna (usunięcie całej nerki) i nefrektomia częściowa (usunięcie tylko nowotworowej części nerki). Ponadto niektóre zmiany mogą nie wymagać leczenia i mogą być monitorowane za pomocą badań obrazowych (aktywny nadzór) oraz kilku metod leczenia farmakologicznego, które mogą być stosowane w połączeniu z operacją lub zamiast niej, w zależności od wielkości i rozległości guza.

Radyczna nefrektomia

Obejmuje ona usunięcie całej nerki, przylegającego do niej nadnercza oraz otaczającej tkanki tłuszczowej (wszystko zawarte w powięzi Geroty). Operacja ta jest powszechnie stosowana w przypadku dużych raków nerkowokomórkowych, które nie poddają się nefrektomii częściowej. Nefrektomia radykalna może być wykonywana w sposób otwarty lub laparoskopowy (małoinwazyjny). Powrót do zdrowia po operacji laparoskopowej jest szybszy i dlatego jest ona preferowaną techniką, kiedy tylko jest to możliwe.

◦ Jeśli guz atakuje okoliczne narządy (takie jak wątroba lub śledziona) lub obejmuje żyłę główną dolną, struktury te mogą być usunięte dodatkowo do nerki. W zależności od lokalizacji i rozległości takiej miejscowo zaawansowanej choroby, można zastosować technikę otwartą lub laparoskopową.

◦ Często operacja ta jest połączona z wycięciem węzłów chłonnych.

◦ Większe guzy nerki mogą nawracać nawet po całkowitym usunięciu chirurgicznym. Dlatego po operacji mogą być podawane leki przeciwnowotworowe (systemowa terapia medyczna), aby zapobiec nawrotowi choroby.

Częściowa nefrektomia

Częściowa nefrektomia jest również znana jako operacja rozdzielenia nefronów. Polega ona na usunięciu samego guza, z pozostawieniem nienaruszonej otaczającej go prawidłowej tkanki nerki. Operacja ta jest preferowanym podejściem do operacji raka nerki i jest niezbędna, jeśli pacjent ma lub jest zagrożony niewydolnością nerek (np. ciężkie nadciśnienie, kamica nerkowa, cukrzyca). Jest ona również stosowana u pacjentów, którzy mają jedną nerkę lub guzy w obu nerkach.

◦ Nefrektomie częściowe mogą być wykonywane w sposób otwarty lub wspomagany robotem, laparoskopowo lub laparoskopowo (minimalnie inwazyjnie). Powrót do zdrowia po operacji laparoskopowej jest szybszy i dlatego jest ona preferowaną techniką, gdy tylko jest to możliwe.

◦ Nefrektomia częściowa jest bardziej skomplikowaną operacją niż usunięcie całej nerki, a pacjent, który jest potencjalnym kandydatem do operacji oszczędzającej nefron, powinien rozważyć poddanie się ocenie w akademickim ośrodku medycznym, który wykonuje dużą liczbę nefrektomii częściowych, takim jak wyszkoleni w tej dziedzinie chirurdzy urologiczni onkologiczni z Wydziału Urologii UMass.

Rak przejściowokomórkowy

Drugi typ raka nerki nazywany jest rakiem przejściowokomórkowym. Ten typ nowotworu jest bardzo podobny do raka pęcherza moczowego i może obejmować nerkę lub moczowody, czyli przewody, które opróżniają nerkę i odprowadzają mocz do pęcherza. Nowotwory te występują stosunkowo rzadko, dotykając każdego roku około 4000 osób w Stanach Zjednoczonych. Istnieje silny związek z narażeniem na palenie tytoniu i zatrudnieniem w przemyśle chemicznym i naftowym. U tych pacjentów ważne jest, aby ocenić pęcherz moczowy pod kątem obecności raka, ponieważ choroby towarzyszące są częste. Dlatego większość pacjentów z rakiem przejściowokomórkowym górnych dróg moczowych (nerek lub moczowodów) będzie również poddana cystoskopii, badaniu pęcherza moczowego za pomocą małego instrumentu teleskopowego.

Rozległość nowotworu, jak również wiek i ogólny stan zdrowia pacjenta, pomagają określić, jakie leczenie będzie najskuteczniejsze w przypadku raka przejściowokomórkowego. Najbardziej prawdopodobne jest, że początkowe leczenie będzie chirurgiczne. Operacja prawie zawsze obejmuje nefroureterektomię, która polega na usunięciu całej nerki i moczowodu, tkanek, które je otaczają, oraz małego „mankietu” pęcherza moczowego, w którym moczowód się umieszcza.

Jeśli guz jest ograniczony do małego odcinka moczowodu, pacjent może być kandydatem do ureterektomii. Operacja ta polega na usunięciu odcinka moczowodu zawierającego nowotwór, a następnie ponownym połączeniu dwóch końców, pozostawiając nerkę na miejscu. Stosowność tej operacji zależy od agresywności, lokalizacji i rozległości nowotworu, a standardem opieki pozostaje nefroureterektomia (usunięcie całej nerki, moczowodu i „mankietu” pęcherza moczowego). W bardzo wybranych przypadkach pacjent może zostać poddany operacji endoskopowej, w której guz jest usuwany, a nerka i moczowód pozostają nienaruszone. Jest to rzadko wykonywane i zwykle zarezerwowane dla pacjentów o złym stanie zdrowia, słabej czynności nerek oraz bardzo małych, bardzo powierzchownych i bardzo nieagresywnych guzach.

Nefroureterektomia

◦ Obejmuje ona usunięcie nerki, moczowodu i mankietu pęcherza moczowego oraz wszystkich otaczających tkanek.

◦ Nefroureterektomia może być wykonywana w sposób otwarty, laparoskopowy (małoinwazyjny) lub za pomocą robota laparoskopowego.

◦ Nefroureterektomia może być połączona z usunięciem regionalnych węzłów chłonnych i, rzadko, z usunięciem pęcherza moczowego (cystektomia).

◦ Ureterektomia obejmuje usunięcie całego lub części moczowodu, pozostawiając nerkę nienaruszoną. Ureterektomia może być wykonywana w sposób otwarty lub laparoskopowy (małoinwazyjny).

◦ Operacja endoskopowa polega na usunięciu raka przejściowokomórkowego nerki lub moczowodu za pomocą teleskopu wprowadzonego przez cewkę moczową i do pęcherza moczowego. Operacja ta nie jest powszechnie wykonywana.

◦ Jeśli rak rozprzestrzenił się na tkankę otaczającą nerkę lub moczowód, lub jeśli wystąpiły przerzuty do odległych narządów (takich jak płuco lub wątroba), oprócz operacji można zastosować leczenie farmakologiczne (chemioterapię).

Inne nowotwory nerki

Istnieją inne nowotwory, które mogą wpływać na nerkę. Mięsaki nerek są leczone podobnie jak rak nerkowokomórkowy, ale często wymagają dodania chemioterapii. Angiomyolipomas (guz składający się z tłuszczu, mięśni i naczyń krwionośnych) może być leczony na wiele sposobów: w tym chirurgicznie, embolizacją (blokowanie dopływu krwi do guza) i obserwacją. Chłoniaki leczy się terapiami farmakologicznymi. Onkocytoma są łagodnymi zmianami przypominającymi raka nerkowokomórkowego, a rozpoznanie często stawiane jest po zabiegu operacyjnym.