• Gout
• Treatment
• Arthritis

Pochwalamy autorów „2016 updated EULAR evidence-based recommendations for the management of gout” za zalecenie rozpoczynania leczenia allopurinolem od niższej dawki u pacjentów z prawidłową czynnością nerek.1 W szczególności uznano to za podejście potencjalnie zmniejszające ryzyko wystąpienia zaostrzenia podagry na wczesnym etapie obniżania stężenia moczanów, a także potencjalnie zmniejszające ryzyko wystąpienia ciężkich reakcji skórnych (SCAR) w porównaniu z wyższymi dawkami początkowymi allopurynolu.2 Zwracamy jednak uwagę, że autorzy nie podają zaleceń dotyczących dawki początkowej u chorych z zaburzeniami czynności nerek, czyli w grupie pacjentów, którzy najprawdopodobniej odniosą korzyści z rozpoczęcia leczenia od znacznie mniejszej dawki allopurynolu.2

Ponadto niepokojące jest zalecenie nr 9,i, w którym postuluje się ograniczenie maksymalnej dawki allopurynolu na podstawie klirensu kreatyniny (CrCL). Dobrze udokumentowano, że taka praktyka skutkuje nieoptymalnym leczeniem hiperurykemii u większości chorych na podagrę.3 Przestrzeganie zasad dawkowania allopurynolu w oparciu o CrCL było głównym czynnikiem przyczyniającym się do niedostatecznego leczenia podagry od czasu opublikowania tego schematu w 1984 r.4 Autorzy przyznają, że istnieją dane przemawiające za ostrożnym zwiększaniem dawki u osób z zaburzeniami czynności nerek,5,6 ale następnie stwierdzają, że mała częstość występowania SCAR utrudnia ilościowe określenie tego ryzyka i dlatego odradzają podejście polegające na zwiększaniu dawki. Zespół nadwrażliwości na allopurynol/SCAR występuje wcześnie po rozpoczęciu stosowania allopurynolu.2,7 Chociaż zaburzenia czynności nerek są głównym czynnikiem ryzyka wystąpienia zespołu nadwrażliwości na allopurynol/SCAR, nie ma dowodów na to, że długotrwałe ograniczenie dawki allopurynolu zgodnie z CrCL zmniejsza to ryzyko u pacjentów, którzy tolerują małe dawki początkowe allopurynolu.8,9 ,9 Podejście zalecane przez panel European League Against Rheumatism może prowadzić do sytuacji klinicznej, w której pacjenci mogą być narażeni na potencjalne ryzyko związane z allopurynolem, bez korzyści osiąganych dzięki ostrożnej eskalacji dawki w celu osiągnięcia docelowej wartości stężenia moczanów w surowicy. Skupiając się raczej na maksymalnej dawce allopurynolu niż na dawce początkowej u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, pominięto ważny punkt dotyczący bezpieczeństwa, co może nieumyślnie wzmocnić obawy z poprzednich dziesięcioleci dotyczące stosowania allopurynolu u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, podczas gdy nowsze dane5 wykazały, że allopurynol może być bezpiecznie stosowany u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek.

Zalecenie #9 prawdopodobnie zmniejszy również jakość opieki nad wieloma osobami z podagrą w regionach o ograniczonym dostępie do terapii obniżających poziom moczanów innych niż allopurynol. Ponadto zalecanie febuksostatu, jeśli allopurynol podawany nerkowo jest niewystarczający do leczenia podagry, budzi potencjalne obawy u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek. Badania oceniające bezpieczeństwo i skuteczność stosowania febuksostatu u osób z podagrą i współistniejącą niewydolnością nerek były nieliczne, przy czym w badaniu klinicznym CONFIRMS randomizowano do febuksostatu 266 osób z przewlekłą chorobą nerek (CKD, chronic kidney disease) w stadium 3,10 a w innym niedawno przeprowadzonym badaniu randomizowano do febuksostatu tylko 19 osób z CKD w stadium 4,11 . Jest to ważne, ponieważ sam febuksostat był związany z SCAR, w tym u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek i/lub wcześniejszą nadwrażliwością na allopurynol, co skłoniło Europejską Agencję Medyczną i Health Canada do wydania ostrzeżeń dotyczących tej kwestii.12 ,13 Obecnie nie wiadomo, czy jest to prawdziwa reaktywność krzyżowa, czy raczej indywidualna skłonność do doświadczania reakcji polekowej.

Brak jasności co do optymalnego postępowania w przypadku hiperurykemii u pacjentów z podagrą i upośledzeniem czynności nerek powinien być również uznany za ważny temat przyszłych badań. Biorąc pod uwagę, że prawie połowa wszystkich osób z podagrą cierpi na umiarkowaną do ciężkiej CKD i ograniczone możliwości leczenia dostępne w tym ustawieniu, główną luką w wiedzy i niezaspokojoną potrzebą pozostaje optymalny sposób zarządzania tymi trudnymi prezentacjami. Zdajemy sobie sprawę, że prawdopodobnie konieczne będzie przeprowadzenie dużego, dobrze zaprojektowanego badania, biorąc pod uwagę niską częstość występowania zespołu nadwrażliwości na allopurynol (AHS)/reakcji SCAR. Niemniej jednak zalecanie dawkowania allopurynolu w oparciu o CrCL przy braku dowodów na poparcie tej praktyki nie poprawi historycznie złego postępowania w przypadku podagry u pacjentów z chorobami nerek.

.