Introduction

W tym filmie autorzy demonstrują sposób wymiany zastawki płucnej u dorosłych pacjentów z ciężką niedomykalnością zastawki płucnej (PVR). Większość z tych dorosłych pacjentów z wrodzoną wadą serca przebyła w dzieciństwie operację Tetralogii Fallota. W celu usunięcia niedrożności na poziomie pierścienia zastosowano technikę łatki przezkanałowej, co prowadziło do dobrze znanych, długotrwałych problemów związanych z niedomykalnością wolnej zastawki płucnej (PR), w tym poszerzenia i dysfunkcji prawej komory. Prawa komora (right ventricle – RV) zmieniła stan z obciążonej ciśnieniem na przeciążoną objętością, co doprowadziło do poszerzenia prawej komory i wtórnej niedomykalności zastawki trójdzielnej (tricuspid valve insufficiency – TR). Niedomykalność wolnej zastawki płucnej jest najczęstszą przyczyną postępującej dysfunkcji RV.

Metody

Przedoperacyjna echokardiografia przezprzełykowa (TOE) jest wykonywana podczas manewru Valsalvy w celu określenia, czy u pacjenta występuje shunt wewnątrzsercowy. Jeśli nie ma shuntu, zabieg można wykonać na bijącym sercu.

Wykonanie redo-sternotomii może być technicznie trudne z powodu zrostów i bliskości zarówno poszerzonej prawej komory, jak i poszerzonej aorty do mostka. Obwód krążenia pozaustrojowego (CPB) jest ustawiony tak, aby umożliwić kaniulację udowo-udową, jak również standardową kaniulację klatki piersiowej (Rycina 1).

Rycina 1: Obwód CPB jest ustawiony tak, aby umożliwić kaniulację udowo-udową, jak również standardową kaniulację klatki piersiowej. W przypadku niepowikłanej sternotomii pośrodkowej CPB jest inicjowane poprzez standardową kaniulację aortalną i dwujamową. W tym przypadku linie do kaniul udowych są zaciśnięte i nie są używane.

Kaniule BD Angiocath™ 16G są zakładane przedoperacyjnie do prawej żyły udowej i do lewej tętnicy udowej. Kaniule te są używane do rozpoczęcia przezskórnego udowo-podkolanowego CPB w przypadku wystąpienia znacznego krwotoku podczas zabiegu redo-sternotomii.

Jeśli otwarcie klatki piersiowej nie budzi zastrzeżeń, kaniuluje się aortę wstępującą i obie żyły główne oraz rozpoczyna CPB. Linie udowe obwodu CPB są zaciskane (Rycina 1).

Jeśli CPB udowo-podstawne jest rozpoczynane z powodu komplikacji podczas sternotomii, aorta i żyła główna górna (SVC) są kaniulowane, włączając CPB do klatki piersiowej (Rycina 2). Lewa tętnica udowa jest rozcinana, dekaniulowana i naprawiana w celu uniknięcia powikłań związanych ze zmniejszeniem perfuzji dystalnej. Drenaż żyły głównej dolnej (IVC) jest dostarczany przez prawą kaniulę żylną udową, która pozostaje na miejscu przez resztę operacji (Rycina 3).

Rycina 2: Linie są zaciśnięte poza liniami udowymi, aby umożliwić pozatorakalną CPB.

Jeśli przedoperacyjne badania obrazowe wskazują, że struktury serca są zespolone z mostkiem, serce jest odbarczane poprzez rozpoczęcie ominięcia udowo-podkolanowego przed sternotomią. Osiąga się to za pomocą techniki cutdown. Aby zapewnić odpowiednią perfuzję dystalną lewej kończyny, kaniuluje się tętnicę udową przez kondukt (Rycina 3).

Rycina 3: CPB, początkowo rozpoczęte z użyciem naczyń udowych, jest teraz konwertowane do klatki piersiowej po kaniulacji aorty wstępującej i SVC. Drenaż z IVC będzie zapewniony przez prawą kaniulę udową.

W doświadczeniu autorów bardzo rzadko dochodzi do powikłań podczas redo-sternotomii. Stosując opisaną technikę autorzy uniknęli i zminimalizowali konieczność zastosowania nagłej, pozaotrzewnowej CPB.

Po sternotomii RVOT jest rozcinana, a zwapniała łata przezkanałowa wycinana. Biologiczną zastawkę płucną o odpowiednim rozmiarze dobiera się na podstawie wymiarów pierścienia. Zastawkę umieszcza się tak, aby dwa rozpórki leżały przednio (schemat 1).

Schemat 1: Biologiczna zastawka płucna jest umieszczona tak, aby dwa rozpórki leżały przednio, a zastawka była nachylona do dołu w kierunku tętnic płucnych.

Kąt nachylenia zastawki w głównej tętnicy płucnej jest ważny, ponieważ musi być ona skierowana do dołu w kierunku tętnic płucnych (PA). W tej pozycji zastawka umożliwi dobry przepływ, a to z kolei pozwoli na skuteczne podtrzymanie łaty przezkanałowej, która pokryje zastawkę. Rozpórki zastawki będą podtrzymywać łatę przezzastawkową bez zniekształceń, kierując przepływ bezpośrednio do tętnic płucnych.

Zastawka jest zabezpieczona dwoma półciągłymi szwami prolenowymi. Dzięki temu granice wolnych brzegów RVOT są zszyte na poziomie dwóch przednich strun zastawki.

Płat przezzastawkowy jest mierzony przy użyciu jedwabnego sznurka. Szerokość łaty określa się na podstawie długości jedwabiu potrzebnego do okrążenia zastawki od wolnych brzegów RVOT na poziomie pierścienia. Początkowa długość łaty musi być duża, ponieważ będzie ona precyzyjnie dopasowywana podczas szycia.

Bydlęcą łatę osierdziową przyszywa się do tętnicy płucnej, a linię szwu prowadzi się na poziomie zastawki po obu stronach. Należy zwrócić szczególną uwagę, aby zapobiec przeciekowi przezzastawkowemu na tym poziomie. Łata jest składana, a pierścień zastawki jest mocowany do łaty przezkanałowej na poziomie zagięcia. Łata jest ponownie składana, przycinana do wymiarów RVOT i przyszywana do mięśnia sercowego.

W niektórych przypadkach, gdy RVOT jest bardzo poszerzona, zastawkę można wszczepić bezpośrednio do komory. Zastawka jest mocowana przy użyciu tej samej techniki. W tym konkretnym przypadku nie było konieczności składania łaty przezkanałowej.

Wniosek

U chorych z wolną PR wszczepienie kompetentnej zastawki związane z remodelingiem RVOT istotnie zmniejsza wielkość RV we wczesnym okresie po operacji. Wyniki autorów z zastosowaniem zastawki osierdziowej Trifecta firmy St. Jude Medical do PVR są zachęcające.

.