Rezerwa przepływu frakcyjnego (FFR) jest techniką oceny hemodynamicznej istotności zwężeń w tętnicach wieńcowych 1,2. Definiuje się ją jako „stosunek maksymalnego przepływu osiągalnego w zwężonej tętnicy wieńcowej do maksymalnego przepływu osiągalnego w tej samej tętnicy wieńcowej, gdyby była ona prawidłowa” 1.
Frakcjonalna rezerwa przepływu stała się złotym standardem w ocenie stopnia zaawansowania zmian w naczyniach wieńcowych podczas inwazyjnej angiografii wieńcowej (ICA). Pozwala ona na identyfikację specyficznych zmian w naczyniach wieńcowych, które powodują niedokrwienie mięśnia sercowego i mogą być celem rewaskularyzacji. Przekłada się to na zmniejszenie liczby zdarzeń wieńcowych i poprawę przeżywalności po przezskórnej interwencji wieńcowej.
Inwazyjny pomiar frakcyjnej rezerwy przepływu
Aczkolwiek angiografia TK naczyń wieńcowych stała się wiarygodnym nieinwazyjnym narzędziem do wykrywania zwężeń w tętnicach wieńcowych, dalsza ocena i potencjalne leczenie nadal wymagają inwazyjnej angiografii wieńcowej. Chociaż takie zwężenia mogą być lepiej zweryfikowane podczas inwazyjnej koronarografii, często hemodynamiczne znaczenie tych zwężeń nie może być ocenione na podstawie samego obrazowania inwazyjnej koronarografii. Podczas gdy tomografia komputerowa z emisją pojedynczego fotonu odegrała główną rolę w ocenie zaburzeń perfuzji mięśnia sercowego, a tym samym w ocenie choroby wieńcowej, pomiary ciśnienia wieńcowego, prędkości przepływu i oporu w naczyniach wieńcowych za pomocą prowadnika dają obecnie nowe możliwości diagnostyczne. W krążeniu wieńcowym, przełomowe prace ułatwione przez technologię czujników prowadników wieńcowych oznaczają obecnie, że kardiolodzy interwencyjni mogą mierzyć niedokrwienie na poziomie zmiany, zaopatrzenie wieńcowe i inne parametry funkcji naczynia
Podczas cewnikowania wieńcowego przewód ciśnieniowy jest umieszczany w poprzek zwężenia. Aby wywołać maksymalny przepływ w naczyniu wieńcowym, wprowadza się hiperemię w postaci dożylnego/śródtętniczego wstrzyknięcia adenozyny i mierzy się gradient ciśnienia w zwężeniu. Frakcjonalną rezerwę przepływu oblicza się jako stosunek maksymalnego przepływu krwi dystalnie od zwężenia do maksymalnego przepływu proksymalnie od zwężenia. Ten stosunek ciśnień poprzecznych podczas maksymalnego przepływu wyraża „znaczenie czynnościowe” zmiany w naczyniu wieńcowym. W kilku badaniach wykazano, że FFR <0,8 jest wiarygodnym punktem odcięcia dla hemodynamicznie istotnych zwężeń 4,5.
W kilku prospektywnych, wieloośrodkowych badaniach wykazano, że frakcyjna rezerwa przepływu podczas ICA z interwencyjną rewaskularyzacją poprawia wskaźnik przeżycia wolnego od zdarzeń, a także prowadzi do redukcji kosztów procedur, ponieważ tylko część wykrytych zwężeń wieńcowych wykazuje istotną przeszkodę w przepływie krwi określoną na podstawie frakcyjnej rezerwy przepływu, zwłaszcza że FFR uwzględnia również boczny przepływ krwi dystalnie od zwężenia. Interwencyjna frakcyjna rezerwa przepływu pozostaje jednak procedurą inwazyjną z nieodłącznym ryzykiem interwencyjnym.
Nieinwazyjny obliczeniowy pomiar FFR
Ostatnio zademonstrowano nową technikę umożliwiającą nieinwazyjne obliczanie frakcyjnej rezerwy przepływu na podstawie danych konwencjonalnej angiografii TK naczyń wieńcowych (cCTA). Obliczenia opierają się na opracowaniu anatomicznego modelu nasierdziowych tętnic wieńcowych dla każdego przypadku i obliczeniu maksymalnego przepływu wieńcowego podczas maksymalnej hiperemii na podstawie modelu matematycznego uwzględniającego dynamikę płynów. Te kroki post-processingu wymagają kwantyfikacji specyficznej dla pacjenta masy mięśnia sercowego, ponieważ pozwala to na oszacowanie podstawowego wieńcowego przepływu krwi.
Kliniczna ocena obliczeniowych pomiarów FFR
Dwa duże prospektywne badania wieloośrodkowe, DISCOVER-FLOW (Diagnosis of Ischemia-Causing Stenoses Obtained Via Noninvasive Fractional Flow Reserve) i DeFACTO (Determination of Fractional Flow Reserve by Anatomic Computed Tomographic Angiography), oceniały dokładność diagnostyczną nieinwazyjnych pomiarów rezerwy przepływu frakcyjnego opartych na tomografii komputerowej 2. W obu badaniach nieinwazyjne pomiary porównywano z inwazyjną rezerwą przepływu frakcyjnego.
W obu badaniach wykazano, że wydajność diagnostyczna nieinwazyjnej rezerwy przepływu frakcyjnego była lepsza w wykrywaniu hemodynamicznie istotnych zwężeń w naczyniach wieńcowych w porównaniu z samą angiografią TK naczyń wieńcowych (DISCOVER-FLOW: dokładność 84% vs 59%), głównie z powodu zmniejszenia liczby wyników fałszywie dodatnich wykrytych w angiografii TK naczyń wieńcowych.
Ograniczenia
Ponieważ nieinwazyjne określanie rezerwy przepływu frakcyjnego opiera się na danych z cCTA, na jego jakość może wpływać zwiększony szum obrazu, artefakty utwardzania wiązki przez urządzenia metaliczne, a zwłaszcza artefakty ruchowe. Ponieważ badania rezerwy przepływu frakcyjnego oparte na CT były dotychczas wykonywane tylko u pacjentów stabilnych i w przypadkach nieostrych, ich dokładność u pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym pozostaje nieznana. Ponadto etapy postprocessingu mogą być czasochłonne i kosztowne. Wreszcie, model stosowany do dynamiki płynów może być niedokładny w przypadku pacjentów ze zmianami stężenia hematokrytu lub hemoglobiny.
.