Ostre tabletki antykoncepcyjne (OCP) mogą być skuteczną opcją leczenia dla kobiet z trądzikiem, ale zrozumienie ryzyka i identyfikacja idealnych kandydatów do terapii jest niezbędna. W dalszej części artykułu eksperci omawiają, kiedy OCP są właściwym wyborem, które pacjentki są idealnymi kandydatkami, bariery w leczeniu oraz znaczenie edukacji pacjentów i badań przesiewowych.

Kiedy doustne tabletki antykoncepcyjne są najlepszym wskazaniem w leczeniu trądziku? Kto jest odpowiednim kandydatem do leczenia?

„Złożone doustne środki antykoncepcyjne (COCs) są użytecznym leczeniem dla kobiet, zarówno samodzielnie, jak i w połączeniu z innymi terapiami przeciwtrądzikowymi. Zatwierdzenie przez FDA wymaga, aby były one stosowane u kobiet, które również chcą stosować antykoncepcję” – mówi dr Linda Stein Gold, dyrektor badań klinicznych w dziedzinie dermatologii w Henry Ford Health System w Detroit oraz kierownik oddziału dermatologii w Henry Ford Health System w West Bloomfield, MI. „Istnieje szereg przeciwwskazań do stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych (np. ciąża, nadciśnienie tętnicze) oraz specjalne względy (np. palenie tytoniu, choroby wątroby). COCs okazały się skuteczne zarówno w przypadku zmian zapalnych, jak i zaskórnikowych.”

Andrew Krakowski, MD, dermatolog dziecięcy i młodzieżowy w praktyce w Bryn Mawr, PA, mówi, że rozważy dodanie OCPs do armamentarium trądziku dla odpowiednich kobiet z umiarkowanym lub ciężkim trądzikiem. I chociaż zazwyczaj lubi rozważać doustne antybiotyki przed OCP, wyjaśnia, że często będzie poruszać koncepcję stosowania obu „leków systemowych” w tym samym czasie, aby zapewnić pacjentowi opcje i rozpocząć dyskusję na temat możliwości leczenia OCP – rozmowę, którą ma nadzieję kontynuować w domu z rodziną pacjenta oprócz rozmowy w jego gabinecie.

„Prawdę mówiąc, możesz prawie wejść do pokoju badań i wiedzieć, czy pacjent skorzysta z OCP: Zmiany trądzikowe skupione wokół obszarów szczęki i podbródka są znakami rozpoznawczymi. Historia „zaognionego” trądziku, która zbiega się z cyklami miesiączkowymi – zwłaszcza tymi, które są szczególnie długie i bolesne – jest również pomocną wskazówką kliniczną” – mówi dr Krakowski.

Zewnątrzustrojowe środki antykoncepcyjne mogą przynieść korzyści każdej kobiecie z trądzikiem, która nie ma przeciwwskazań, mówi dr Julie Harper, profesor kliniczny dermatologii na Uniwersytecie Alabama-Birmingham. W leczeniu trądziku dr Harper mówi, że pigułka antykoncepcyjna musi być pigułką złożoną, łączącą estrogen i progestynę, dodając, że zaleca się, aby dermatolodzy nie włączali OCP do planu leczenia swoich najmłodszych pacjentów. Leczenie OCP powinno być opóźnione do dwóch lat po menarche.

„Pomijając potencjalne ryzyko, największym minusem OCP na trądzik jest to, że leczenie jest długoterminowe” – wyjaśnia dr Harper. „Dlatego te zabiegi są najlepsze dla kobiet, które również pragną antykoncepcji i które planują pozostać na OCP przez długie okresy czasu.”

Joshua Zeichner, MD, dyrektor Cosmetic and Clinical Research w Mount Sinai Hospital’s Department of Dermatology zgadza się, że OCP są dobrą opcją dla pacjentek, które cierpią z powodu trądziku odpornego na tradycyjne leczenie i które również pragną antykoncepcji.

Oralne środki antykoncepcyjne od dawna są opcją leczenia trądziku dla odpowiednich pacjentek, ale czy ta opcja leczenia jest wystarczająco wykorzystywana w dermatologii? Dlaczego?

Istnieje kilka OCP zatwierdzonych przez FDA do leczenia trądziku, a OCP oferują opcję leczenia, która nie przyczynia się do oporności na antybiotyki. Dlatego dr Harper mówi, że dermatolodzy powinni rozważyć przepisywanie większej ilości OCP na trądzik. „Są one pomijane, ponieważ dermatolodzy nie zawsze wiedzą, jak prawidłowo je przepisywać, jak doradzać pacjentom w kwestii ryzyka i korzyści, a lekarze mają błędne wyobrażenie o tym, jakie badania należy przeprowadzić przed rozpoczęciem leczenia OCP” – wyjaśnia.

Dr Stein Gold zgadza się, że wielu dermatologów nie czuje się komfortowo przepisując złożone doustne środki antykoncepcyjne na trądzik. „Istnieje szereg przeciwwskazań i szczególnych okoliczności, które muszą być sprawdzone przed przepisaniem”, mówi, dodając, że wymaz z papki i badanie nie są wymagane przed rozpoczęciem terapii.

Dr Zeichner mówi, że myśli, że tylko mniejszość dermatologów rzeczywiście wypisuje recepty na tabletki antykoncepcyjne w leczeniu trądziku. „Wiele z nich nie są zaznajomieni z albo marki lub produktów generycznych lub może nie czuć się komfortowo z potencjalnego ryzyka związanego z pigułek. Dermatologom może być łatwiej skierować pacjenta do ginekologa, dlatego sami nie wypisują recept na tabletki antykoncepcyjne.”

Jakie są niektóre z największych barier w przepisywaniu tego leczenia? Czy pacjenci obawiają się skutków ubocznych lub ryzyka? Jeśli tak, jakie zagrożenia/skutki uboczne pacjenci najczęściej wyrażają zaniepokojenie?”

Jedną z głównych barier w stosowaniu OCP mogą być osobiste przekonania pacjentów i ich rodzin, mówi dr Krakowski. „Jest to duża odpowiedzialność zobowiązać się do 'systemowego’ leku, który musisz wziąć nie tylko przez kilka tygodni lub miesięcy, ale, potencjalnie, lat. Świadomość, że lek działa jak hormon, który zmienia inne aspekty twojej 'normalnej’ fizjologii, rodzi oczywiste pytania i obawy, z których większość może być uspokojona dzięki dobrej rozmowie z sercem” – mówi.

Dr Zeichner widzi te same bariery w swojej praktyce. „Wiele kobiet jest zaniepokojonych pomysłem długotrwałego leczenia jakimikolwiek lekami. Mogą być przeciwne stosowaniu hormonów, które mogą wpływać na ich ciało, jak również potencjalnym skutkom ubocznym, w tym zmianom nastroju, przyrostowi masy ciała lub tkliwości piersi” – wyjaśnia. „Pacjentki powinny być spokojne, że OCP nie powinny powodować dużych zmian wagi ani w górę, ani w dół” – mówi dr Harper.

Inną istotną barierą są obawy natury medyczno-prawnej, które wiążą się z wypisywaniem recept na OCP, mówi dr Krakowski. Niektórzy lekarze są zaniepokojeni ryzykiem wystąpienia u pacjenta udaru mózgu lub rozwoju raka piersi. „Nie umniejszam tego ryzyka (choć osobiście uważam, że jest ono wyolbrzymiane). Jednak OCP są jednymi z najbardziej przebadanych leków znanych ludziom. Dziesiątki lat stosowania w szczególnie wrażliwej populacji sprawiły, że czuję się bardzo bezpiecznie przepisując je. Mam tendencję do konsultowania się z moimi kolegami po fachu z dziedziny położnictwa, ginekologii i hematologii, kiedy tylko pojawia się czerwona flaga, ale w większości przypadków nie mam problemów z samodzielnym przepisywaniem OCP” – mówi.

Jak edukujesz pacjentów na temat potencjalnych skutków ubocznych i ryzyka, aby upewnić się, że rozumieją oni stosunek ryzyka do korzyści oraz skuteczność tego leczenia?

Zawsze ważne jest szczegółowe omówienie ryzyka i korzyści związanych z danym lekiem z pacjentem, mówi dr Zeichner. Zeichner i radzi, aby dermatolodzy byli również pewni, że dokumentują dyskusję w karcie pacjenta.

„Przechodzę przez listę potencjalnych skutków ubocznych, w tym tkliwość piersi, nieregularne miesiączki, jak również niektóre z rzadkich skutków ubocznych, w tym zaburzenia nastroju i przyrost masy ciała”, oferuje. „Ważne jest, aby edukować pacjentów na temat specjalnych ostrzeżeń, takich jak ryzyko zakrzepów, aby rozumieli, jak i dlaczego są one umieszczone na ulotce dołączonej do opakowania leku.”

„Wielu pacjentów widziało reklamy o ryzyku zakrzepów krwi”, dodaje dr Stein Gold. Stara się ona przezwyciężyć tę barierę, informując, że u odpowiednich pacjentów ryzyko jest bardzo niskie, a w rzeczywistości znacznie niższe niż ryzyko u pacjentek w ciąży lub po porodzie.

Dr Harper również rozmawia ze swoimi pacjentami o ryzyku żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (VTE). „Mówię im, że ich podstawowe ryzyko wystąpienia VTE wynosi około trzech na 10 000 kobiet w ciągu jednego roku. Wyjaśniam, że przyjmowanie tabletek antykoncepcyjnych podwaja to ryzyko do sześciu na 10 000 kobiet w ciągu jednego roku. OCP zawierające progestynę drospirenon wiążą się z potrójnym ryzykiem (dziewięć na 10 000 kobiet w ciągu jednego roku). Jeśli kobieta zajdzie w ciążę, jej ryzyko wynosi 12 na 10 000 kobiet w ciągu jednego roku” – mówi dr Harper.

Dr Harper upewnia się również, że jej pacjentki nie palą, nie mają migrenowych bólów głowy i nie cierpią na nadciśnienie oraz że rozumieją, iż wszystkie te czynniki zwiększają ryzyko związane z przyjmowaniem tabletek antykoncepcyjnych.

Jakie standardowe badania przesiewowe/historię przeprowadzasz, aby upewnić się, że pacjenci są odpowiednimi kandydatami do leczenia?

Dr Krakowski zaczyna od prostego wywiadu, który przesiewa zwiększone ryzyko. Wyjaśnia swoje podejście: „Opieram swoje pytania na pytaniach przesiewowych wykorzystywanych przez Światową Organizację Zdrowia i nazywam ten fakt, co zwykle pomaga rodzicom się uspokoić – organizacja dobrze znana musi robić coś dobrze!”

„Po pierwsze, otrzymuję dokładną historię 'aktualnych leków’, która obejmuje suplementy ziołowe i leki uzupełniające oraz przegląd wszelkich znanych stanów medycznych pod kątem możliwych znanych komplikacji z OCP. Następnie przechodzę do trybu „przejdźmy przez standardową listę kontrolną” i pytam o datę pierwszego cyklu miesiączkowego pacjentki (tj. wiek menarche), ostatni cykl miesiączkowy, historię raka piersi, nadciśnienie, udar, historię rodzinną ataku serca i problemów z krzepliwością (szczególnie, zarówno w klatce piersiowej, jak i nogach), cukrzycę, choroby wątroby, znany niedobór czynnika V Leiden w rodzinie oraz historię migren z aurą. Lista kontrolna” jest kluczowa dla mojej metody, ponieważ standaryzuje proces, co pomaga mi pamiętać o zadawaniu wszystkich pytań, a także pomaga uspokoić pacjenta i jego rodzinę w procesie rozpoczynania nowego leczenia. To tak, jakby mogły one rozumować: 'Cóż, jeśli dr K może tak dokładnie wyliczać pytania, to nie możemy być pierwszymi osobami, które robią to w jego klinice.’

„Następnie zwykle włączam do dyskusji twierdzące stwierdzenie w stylu 'I, oczywiście, nie może Pani palić podczas stosowania OCP. Och, nie palisz? Świetnie, nie zaczynaj!”. Na koniec potwierdzam, że pacjentka nie karmi piersią, nie jest w ciąży ani nie próbuje zajść w ciążę i że rozumie, że OCP nie chroni osoby lub partnera przed infekcjami przenoszonymi drogą płciową, takimi jak HIV.

„Po tym wszystkim, następnie wyjaśniam, 'Cóż, udało Ci się przejść przez proces przesiewowy Światowej Organizacji Zdrowia, aby rozpocząć pigułki antykoncepcyjne. Teraz musisz przejść moje dwa testy. Musi pani nasikać do kubeczka, aby udowodnić, że nie jest pani w ciąży, i muszę zmierzyć pani ciśnienie krwi, aby uzyskać poziom wyjściowy. Zrób to dla prawników, proszę”. Harper twierdzi, że ważne jest udokumentowanie ciśnienia krwi w karcie i, jak wspomniano powyżej, zebranie dokładnego wywiadu z pacjentem, obejmującego pytania o palenie tytoniu, migreny i nadciśnienie tętnicze w wywiadzie.

Jeśli przepisujesz doustne środki antykoncepcyjne nieletnim, w jaki sposób angażujesz rodziców/opiekunów w ogólny plan leczenia?

Dr Stein Gold twierdzi, że nie przepisuje doustnych środków antykoncepcyjnych nieletnim, którzy nie są aktywni seksualnie. „Jeśli pacjentki nie miały badania, kieruję je do ginekologa. Wypisuję początkową receptę, ale nakazuję, aby kontynuowali badania u ginekologa” – dodaje.

„Staram się zachęcać do otwartej dyskusji między pacjentem a rodzicem, aby upewnić się, że wszyscy są na tej samej stronie” – proponuje dr Zeichner.

„To może być trudne,” mówi dr Harper. „Wyjaśnienie, że OCP są zatwierdzonym przez FDA leczeniem hormonalnym trądziku może pomóc. Również podkreślenie pozytywnych cech OCP, takich jak regulacja cyklu miesiączkowego, a nawet ochrona przed niektórymi nowotworami złośliwymi, takimi jak rak jelita grubego oraz rak jajnika i macicy, może pomóc.”

Dr Krakowski wyjaśnia, że rodzice przychodzą z własnym bagażem psychospołecznym, i że często błędne przekonanie, że „OCP prowadzą do seksu” może wchodzić w grę. Jednakże edukacja pacjentów i rodziców może przejść długą drogę w łagodzeniu niektórych z tych obaw.

„Muszę powiedzieć, że tatusiowie mają tendencję do otrzymywania złej oceny w tym wszystkim. Widziałem wielu ojców, którzy chcą tylko tego, co jest najlepsze dla ich córek i są otwarci na dyskusję o dostępnych opcjach leczenia” – mówi. „To naprawdę jest głównie kwestia edukacji.”

.