32-letni mężczyzna został przyjęty na nasz oddział z powodu guza wątroby. Chociaż pacjent był bezobjawowy, jego wcześniejszy wywiad lekarski obejmował przewlekłe spożywanie alkoholu przez ostatnie 8 lat. Dynamiczna tomografia komputerowa (TK) jamy brzusznej ujawniła 8-centymetrową masę, która wystawała z segmentów 4-5 (S4/5) wątroby. Guz wykazywał wzmocnienie kontrastowe, głównie na granicy, od fazy wczesnej do fazy późnej. Guz zawierał obszar o niskiej gęstości, który uznano za centralną bliznę gwiaździstą (ryc. 1a, b). Dynamiczny rezonans magnetyczny jamy brzusznej (MRI) wykazał masę z wzmocnieniem kontrastowym od fazy wczesnej do fazy wątrobowo-żółciowej (ryc. 1c, d). Badanie patologiczne próbki biopsji przezskórnej z guza wykazało tkankę łączną włóknistą i przewód żółciowy bez prawidłowej żyły wrotnej (ryc. 2a, b). Guz został rozpoznany jako FNH. Pacjentowi zalecono regularną obserwację bez leczenia.

Diagnostyczne wyniki badań obrazowych przy pierwszym przyjęciu. Dynamiczna tomografia komputerowa jamy brzusznej uwidacznia 8-centymetrową masę wystającą z wątroby. Wzmocnienie kontrastowe występuje głównie na granicy i jest obserwowane od fazy wczesnej (a) do fazy późnej (b). We wczesnej fazie, obszar o niskiej gęstości w guzie jest uważany za centralną bliznę gwiaździstą (strzałka). Dynamiczny rezonans magnetyczny jamy brzusznej wykazuje wzmocnienie kontrastowe we wczesnej fazie (c) do fazy wątrobowo-żółciowej (d)

Badanie patologiczne próbki z przezskórnej biopsji wątroby. Fibrous connective tissue, including a bile ductule (b, arrow), and absence of a normal portal vein in the specimen are shown. a Hematoxylin-eosin staining (×100) and b Azan staining (×200)

Trzy lata po diagnozie został ponownie przyjęty do naszego szpitala z powodu nagłego początku bólu w górnej części brzucha bez poprzedzających zdarzeń urazowych. Jego stan hemodynamiczny przy przyjęciu był prawie stabilny, z wyjątkiem tachykardii (117 uderzeń na minutę). W badaniu fizykalnym stwierdzono wyczuwalne palpacyjnie stwardnienie z tkliwością oraz objawy otrzewnowe na nadbrzuszu. Wyniki badań laboratoryjnych przy przyjęciu nie wykazały niedokrwistości (hemoglobina, 15,7 g/dl, hematokryt, 45,2%) oraz zwiększoną liczbę białych krwinek (17 700 komórek/μl). Podwyższone było również stężenie białka C-reaktywnego (30,2 mg/dl), aminotransferazy asparaginianowej (256 U/l) i aminotransferazy alaninowej (491 U/l). Dynamiczna tomografia komputerowa jamy brzusznej wykazała niewielką ilość wodobrzusza wokół guza. Większość guza była obserwowana jako obszar o niskiej gęstości, ale były też obszary o wysokiej gęstości, które uznano za krwiaki wokół guza (ryc. 3a). Wyniki te wskazywały, że ból brzucha był spowodowany pękniętym FNH.

Wyniki obrazowania diagnostycznego po 3 latach od wstępnego przyjęcia. Dynamiczna tomografia komputerowa jamy brzusznej wykazuje minimalne wodobrzusze wokół guza. Większość guza jest przedstawiona jako obszar o małej gęstości, z kilkoma obszarami o dużej gęstości, które wskazują na tworzenie się krwiaka (a). W trybie pilnym wykonano angiografię tętniczą (b, c). Guz jest wybarwiony (b, krótka strzałka) z gałęzi tętniczych S4 (b, długa strzałka) i S5 (c, strzałka). Extravasation (c, short arrow) from the arterial branch of S5 is observed, and TAE was performed

Although extravasation was not obvious on dynamic CT and the hemodynamic status of the patient was almost stable, the possibility of continuous hemorrhage could not be excluded because of the presence of hematoma around the tumor, severe abdominal pain, and tachycardia. Chociaż guz został początkowo rozpoznany jako FNH, uznaliśmy, że angiografia wątrobowa jest konieczna do ponownej oceny i dokładnego rozpoznania zmiany w wątrobie ze względu na wyjątkową rzadkość występowania pękniętego FNH. Angiografia wątrobowa wykazała drożne gałęzie tętnicze S4 i S5 bez wzoru koła szprychowego, ale z wynaczynieniem.

W celu zatrzymania krwawienia wykonano przezcewnikową embolizację tętniczą (TAE) gałęzi tętniczych S4 i S5 (ryc. 3b, c). Miesiąc po TAE stan chorego poprawił się pod wpływem leczenia zachowawczego i wykonano elektywny zabieg operacyjny. W czasie laparotomii stwierdzono duży guz wątroby S4/5 przylegający do jelita grubego, minimalne wodobrzusze i stary krwiak. Wykonano częściową resekcję S4/5. Badanie makroskopowe wycinka chirurgicznego wykazało, że większość guza składała się z tkanki martwiczej i krwiaka (ryc. 4a). Badanie patologiczne próbki biopsyjnej wybarwionej hematoksyliną-eozyną nie wykazało komórek atypowych, proliferacji hepatocytów i rozszerzonych naczyń krwionośnych. Nie zaobserwowano obszaru z prawidłową żyłą wrotną (ryc. 4b). Analizy immunohistochemiczne wykazały inaktywację β-kateniny i brak osłabienia wątrobowego białka wiążącego kwasy tłuszczowe (ryc. 4c, d). Ekspresja syntetazy glutaminowej (GS) w obszarze guza wykazywała tzw. wzór „mapopodobny” (ryc. 4e). Na podstawie tych wyników postawiono ostateczne rozpoznanie pękniętego FNH. Po operacji stan pacjenta był stabilny i przeżył bez objawów przez 2 lata.

Wyniki badania makroskopowego i histopatologicznego próbki chirurgicznej. Grossly, most of the tumorous tissue is replaced by hemorrhage (a). Barwienie hematoksyliną-eozyną wykazuje brak komórek atypowych i prawidłowy obszar żyły wrotnej, ale widoczne są proliferacja hepatocytów i rozszerzone naczynia krwionośne (b, ×40). Analizy immunohistochemiczne (c-e) wykazują inaktywację β-kateniny i brak osłabienia LFABP (c, β-katenina, ×40, i d, LFABP, ×40). Syntetaza glutaminy w obszarze guza prezentuje się jako tzw. wzór mapy geograficznej (e, strzałki ×40). LFABP, liver fatty acid-binding protein

Dyskusja

FNH stanowi około 8% wszystkich pierwotnych guzów wątroby, z szacowaną częstością występowania 0,9% w populacji ogólnej . FNH występuje we wszystkich grupach wiekowych, zarówno u mężczyzn, jak i u kobiet, ale częściej u kobiet w wieku 20-50 lat (tj. w wieku rozrodczym), zwłaszcza u tych, które stosują doustne środki antykoncepcyjne. W rzeczywistości podejrzewano związek między hormonami żeńskimi, takimi jak estrogen lub progesteron, a występowaniem i zwiększaniem się rozmiarów FNH; pozostaje to jednak do ustalenia. Chociaż etiologia FNH pozostaje nieokreślona, może on stanowić specyficzną dla danej tkanki odpowiedź niedokrwienną na wrodzone anomalie naczyniowe. Alternatywnie, zmiana ta może wynikać z malformacji tętniczo-żylnej wywierającej nieprawidłowy nacisk na otaczające zatoki i odgałęzienia żyły wrotnej. Anomalne zaopatrzenie tętnicze w FNH zostało wykazane za pomocą arteriografii.

Większość FNH jest wykrywana przypadkowo z niewielką ilością wskazówek klinicznych. Tylko 20% pacjentów zgłaszało oznaki i objawy wtórne do masy wątroby. Obecność centralnej gwiaździstej blizny w guzie jest charakterystyczna w ultrasonografii jamy brzusznej, tomografii komputerowej i rezonansie magnetycznym. W porównaniu z ultrasonografią jamy brzusznej w skali szarości lub TK, MRI charakteryzuje się wysoką wydajnością diagnostyczną FNH, z czułością 68-70% i swoistością 98-100%. Szczególnie MRI z użyciem środków kontrastowych specyficznych dla dróg żółciowych, takich jak kwas gadoksyetynowy i dimeglumina gadobenianu, jest bardzo przydatny w diagnozowaniu FNH, a jego swoistość wynosi 96-97%, a dodatnia wartość predykcyjna 96%. W fazie wątrobowo-żółciowej MRI wzmocnionego disodu gadoksetynianem (Gd-EOB-MRI), FNH zwykle pojawia się jako izo- lub hiperintensywna zmiana, w porównaniu z guzami złośliwymi i gruczolakiem wątrobowokomórkowym (HCA), z których większość wykazuje hipointensywność. Podobnie, ultrasonografia ze wzmocnieniem kontrastowym (CEUS) może przyczynić się do dokładnej diagnozy FNH poprzez ocenę unaczynienia w czasie rzeczywistym i wykrycie charakterystycznego wzoru szprycha-koło. FNH może występować w CEUS jako hiper- lub izointensywna zmiana w fazie Kupffera z powodu obecności komórek Kupffera; ponadto CEUS może różnicować pomiędzy łagodnymi i złośliwymi zmianami ogniskowymi w wątrobie. W omawianym przypadku guz został rozpoznany w fazie wątrobowo-żółciowej w badaniu Gd-EOB-MRI jako hiperintensywna masa zawierająca obszar o niskiej gęstości, który był centralną blizną gwiaździstą. Oceniliśmy jednak, że dokładna diagnoza poprzez badanie patologiczne próbki biopsji wątroby powinna być przeprowadzona z powodu pewnych nietypowych cech, takich jak płeć męska i niejednoznaczne stwierdzenie centralnej blizny. Chociaż CEUS nie był wykonywany w naszym obecnym przypadku, ocena dynamiki w czasie rzeczywistym i fazy Kupffera na CEUS powinna być rozważona dla nieinwazyjnej diagnostyki FNH przed biopsją.

Mikroskopowo, FNH jest konfluentną masą kilku małych guzków łagodnie wyglądających hepatocytów, częściowo lub otoczonych drobnymi pasmami tkanki włóknistej zawierającej proliferujące przewody żółciowe i naczynia. Nie posiada torebki i rośnie w sposób ekspansywny, uciskając przyległy miąższ wątroby, który może wykazywać wzór zatokowego przekrwienia. Wartość immunohistochemii w diagnostyce FNH została ostatnio zbadana. GS jest enzymem biorącym udział w detoksykacji amoniaku poprzez łączenie go z glutaminianem w celu wytworzenia aminokwasu – glutaminy. W prawidłowej wątrobie ekspresja GS jest ograniczona do wąskiego obszaru hepatocytów wokół żyły centralnej. Uważa się, że ta strefowość jest wynikiem aktywacji β-kateniny w hepatocytach centrycznych, co może być wynikiem sygnalizacji Wnt z żyły centralnej. W FNH dochodzi do ekspansji aktywowanego przez β-kateninę regionu centrizonalnego, co prowadzi do nadekspresji w charakterystycznym układzie „mapy geograficznej”, jak w omawianym przypadku. Niewielka podgrupa aktywowanych β-kateniną HCA może wykazywać rozproszoną cytoplazmatyczną ekspresję GS, ale nie obserwuje się wzoru mapy typowego dla FNH. GS może stanowić silny dowód na rozróżnienie między FNH a HCA aktywowanym β-kateniną .

Wiele badań donosi, że FNH nie ma agresywnego lub złośliwego przebiegu . Dlatego FNH zwykle nie wymaga leczenia ani nadzoru, jeśli diagnoza jest dobrze ustalona. Jednak, chociaż niezwykle rzadko, FNH związany z krwotokiem dootrzewnowym został opisany w dziesięciu przypadkach, w tym w obecnym przypadku, na podstawie przeglądu literatury angielskiej od 1974 roku (Tabela 1). Wszystkie przypadki, z wyjątkiem tego pacjenta, były kobietami; śmiertelny krwotok wystąpił u jednego pacjenta w późnej ciąży . Maksymalna średnica guza wahała się od 1 do 10 cm (mediana, 7 cm). Wśród przypadków, w których można było ocenić lokalizację, guzy znajdowały się na powierzchni wątroby lub w jej pobliżu. Li i wsp. zalecali chirurgiczną resekcję zamiast obserwacji w przypadku dużych FNH (>5 cm), niezależnie od obecności objawów, ponieważ operacja wiązała się z mniejszą śmiertelnością i pozwala oszacować możliwość pęknięcia lub krwotoku. Chirurgiczną resekcję wykonano u dziewięciu pacjentów, ponieważ u jednego pacjenta rozpoznanie postawiono podczas autopsji; u trzech pacjentów, w tym u tego pacjenta, wykonano przedoperacyjną TAE.

Spontaniczne pęknięcie występuje w 3-26% przypadków raka wątrobowokomórkowego (HCC) i jest uważane za stan zagrażający życiu. Niektóre badania donoszą, że TAE jest skuteczna w kontrolowaniu krwawienia z pękniętego HCC w ostrej fazie. Hsueh i wsp. donosili, że rokowanie w przypadku pękniętego HCC po TAE było lepsze niż po leczeniu zachowawczym, a TAE doprowadziła do skutecznej hemostazy u 99% pacjentów. W przypadku pacjentów z pękniętym FNH, TAE może być również skuteczna w kontrolowaniu krwawienia w ostrej fazie. W opisywanym przypadku w badaniu angiograficznym wątroby stwierdzono wynaczynienie i wykonano TAE. Etapowa resekcja po TAE powinna być rozważona u wybranych pacjentów w oparciu o prezentację powtarzającego się krwawienia i rozległej martwicy guza, jak zaobserwowano w tym przypadku. TAE i etapowa resekcja powinny być uważane za standardowe leczenie pękniętego FNH.