Wymioty u dzieci cierpiących na ostre zapalenie żołądka i jelit zakłócają proces doustnego nawadniania i w równym stopniu frustrują rodziców i pracowników służby zdrowia. Leki wspomagające, takie jak prometazyna i metoklopramid, są mniej niż optymalnie skuteczne i wiążą się z działaniami niepożądanymi. Ondansetron, antagonista receptora 5-HT3, sprzedawany pod nazwą Zofran, jest bezpiecznym i skutecznym lekiem przeciwwymiotnym, szeroko stosowanym u pacjentów onkologicznych i pooperacyjnych. W pracy oceniono wpływ leczenia przeciwwymiotnego ondansetronem w porównaniu z placebo na wyniki kliniczne u pacjentów z wymiotami z powodu zapalenia żołądka i jelit na dziecięcym oddziale ratunkowym.
Było to randomizowane, prospektywne, podwójnie zaślepione badanie kliniczne w uniwersyteckim szpitalu dziecięcym ED. Dzieci w wieku od 6 miesięcy do 12 lat, które wymiotowały co najmniej 5 razy w ciągu poprzedzających 24 godzin, były randomizowane do otrzymywania doustnego ondansetronu lub dopasowanego smakiem i kolorem placebo. Nawadnianie doustne rozpoczynano 15 minut później z prędkością 5 mL/min zgodnie ze standardowymi protokołami nawadniania doustnego. Pacjenci byli wypisywani po oddaniu moczu i kontynuowali standardowe doustne nawadnianie w domu z wprowadzeniem diety opartej na bananach, ryżu, jabłkach i tostach (BRAT) po pierwszych 24 godzinach. Każdy pacjent wymagający przyjęcia był traktowany jako niepowodzenie leczenia i nie podawano mu kolejnych dawek. Wypisywani pacjenci otrzymywali 5 dodatkowych dawek do stosowania co 8 godzin, a po 24 i 48 godzinach od wypisu kontaktowano się z nimi telefonicznie, aby odnotować liczbę epizodów wymiotów i biegunki. Rodzice byli również zobowiązani do wypełnienia dzienniczka z tymi samymi informacjami, który został wysłany do badaczy w celu potwierdzenia danych telefonicznych. Do badania włączono stu czterdziestu pięciu pacjentów, z których 51% (n=74) zostało randomizowanych do podawania ondansetronu. Na początku badania rozkład wieku, płeć i ciężkość choroby nie różniły się między grupami otrzymującymi ondansetron i placebo. Podczas okresu obserwacji w ED, mediana liczby epizodów wymiotów wynosiła 0 w obu grupach, ale suma rangowa epizodów wymiotów była istotnie niższa w grupie ondansetronu (P =.001). Liczba epizodów wymiotów w ED po zapisie wahała się od 0 do 7 w grupie placebo i od 0 do 2 w grupie ondansetronu. Podczas 48 godzin obserwacji, mediana liczby epizodów wymiotów pozostała 0, bez statystycznie istotnej różnicy między grupami. Nie było statystycznie istotnej różnicy w sumie rangowej epizodów biegunki w ED między grupami (P =,622); jednak w ciągu następnych 48 godzin pacjenci w grupie ondansetronu mieli znacznie więcej biegunki niż w grupie placebo. Mniejszy odsetek pacjentów otrzymujących ondansetron w porównaniu z placebo wymagał dożylnej terapii płynami (P =,015). Wskaźnik przyjęć do szpitala był również niższy u pacjentów otrzymujących ondansetron (P =,007). Częstość ponownych wizyt była większa w grupie ondansetronu w porównaniu z grupą placebo (P =,047).
Ondansetron jest bardzo skuteczny u pacjentów zgłaszających się z dolegliwościami wymiotnymi. Jak zawsze, należy szukać przyczyny dolegliwości. Odradzam również przepisywanie więcej niż 2-3 dodatkowych dawek leku przeciwwymiotnego, ponieważ może to maskować chorobę podstawową, a nam zależy na tym, aby chory kontynuował leczenie. Niektórzy lekarze uważają, że leki przeciwwymiotne nie powinny być stosowane, ponieważ ostre zapalenie żołądka i jelit jest chorobą samoograniczającą się, leki przeciwwymiotne mają poważne działania niepożądane, a wymioty mogą pomóc w pozbyciu się z organizmu substancji toksycznych. Jednakże, kilka badań wykazało, że leki przeciwwymiotne są powszechnie przepisywane w leczeniu dziecięcego zapalenia żołądka i jelit, a zdarzenia niepożądane są rzadkie. Badania kliniczne z randomizacją, do których się odniosłem, wykazały, że ondansetron jest skuteczny w leczeniu wymiotów związanych z zapaleniem żołądka i jelit. Dawka ondansetronu wynosi 0,15mg/kg, jednak podoba mi się prosty schemat zastosowany w artykule Freedmana: 2mg dla 8-15kg, 4mg/kg dla 15-30kg i 8mg dla >30kg.
Rozsądne stosowanie ondansetronu znacznie zwiększy powodzenie ORT i zmniejszy koszty opieki zdrowotnej poprzez zmniejszenie konieczności hospitalizacji w ramach dożylnej płynoterapii. Chociaż praktycznym rozwiązaniem jest podanie dawki ondansetronu w triage’u i rozpoczęcie ORT, konieczne jest poszukiwanie przyczyny wymiotów, co powinno być priorytetem, gdy pacjent zgłasza się z wymiotami. Należy również pamiętać, że phenergan posiada ostrzeżenie FDA w postaci blokady przed stosowaniem u dzieci poniżej 2 roku życia.
Przypominamy, że u pacjentów z wymiotami nigdy nie należy rozpoznawać „zapalenia żołądka i jelit”. Przyczyny wymiotów obejmują:
Infekcje-UTI, Meningitis, Otitis media
Uraz głowy-nieprzypadkowe urazy powinny być również wykluczone
Wrodzone błędy metabolizmu
Endokrynologiczne- tzn. cukrzyca, niewydolność nadnerczy
Przyczyny IG- wgłobienie, zapalenie wyrostka robaczkowego, malrotacja z volvulusem, zwężenie odźwiernika
GU- skręcenie, przepuklina
.