Surgical Technique for Genioplasty

Przesuwna pozioma genioplastyka jest stosowana do redukcji/wydłużenia podbródka (Rycina 86-15). Minimalizuje się uniesienie okostnej, a tym samym oderwanie mięśni, aby umożliwić precyzyjną i przewidywalną repozycję tkanek miękkich. Stwierdziliśmy, że w przypadku tej techniki zaawansowanie tkanek miękkich w stosunku do kości wynosi prawie 100%, a zmiana pionowa 90%. Stosunek 1 : 1 tkanek miękkich do kości częściowo wynika z redukcji naprężeń podczas redukcji pionowej. Długoterminowa ocena radiologiczna wykazuje, że osiągnięte zaawansowanie jest stabilne, z minimalną resorpcją kości występującą tylko na górnej krawędzi segmentu dystalnego. Odkładanie kości występuje w pobliżu punktu B wyrostka.42

Zabieg ten może być wykonywany jako procedura ambulatoryjna w znieczuleniu ogólnym lub w sedacji dożylnej. Przedni przedsionek żuchwy jest infiltrowany środkiem znieczulenia miejscowego i epinefryną od pierwszego przedtrzonowca do pierwszego przedtrzonowca. Nacięcie jest wykonywane od kła do kła na wewnętrznej powierzchni wargi 2 do 3 mm za bruzdą w celu pozostawienia odpowiedniego mankietu do szycia. Początkowe cięcie jest prostopadłe do błony śluzowej. Następnie, po przecięciu mięśnia, kąt cięcia zmienia się na prostopadły do kości i kontynuowany jest przez okostną. Podokostnowa dysekcja jest wykonywana tuż poniżej planowanej osteotomii poziomej. Pozostawia się co najmniej 5 mm przymocowanej okostnej i mięśnia pomiędzy dolną granicą spojenia łonowego a cięciem podokostnowym. Oderwanie wszystkich tkanek miękkich od dystalnego segmentu powoduje zwiotczenie podbródka, retrakcję dolnej wargi i nieprzewidywalne zmiany tkanek miękkich. Zamknięcie szwów jest wspomagane przez lekkie uniesienie błony śluzowej powyżej nacięcia.

Nerwy psychiczne są identyfikowane przez umieszczenie podnośnika okostnowego w rogu nacięcia i na dolnej granicy żuchwy. Okostna zostaje uniesiona ku tyłowi i nacięta na boki, co odsłania wiązkę nerwowo-naczyniową, nie powodując jej uszkodzenia. Nerw pośrodkowy znajduje się powyżej tej pozycji na poziomie wierzchołków kłów. Po uwidocznieniu nerwów psychicznych i rozwidleń, dysekcja podokostnowa jest przeprowadzana w kierunku tylnym i górnym w stosunku do nich. Jeżeli konieczne jest wykonanie osteotomii bez napięcia nerwów psychicznych, nacięcie może zostać przedłużone nożyczkami ku tyłowi powyżej nerwów. Długość nacięcia zależy od indywidualnej struktury kostnej, rodzaju osteotomii i lokalizacji nerwów psychicznych. Ogólnie rzecz biorąc, przebiega ono od kła do kła. Pod dolną granicą żuchwy, w sąsiedztwie nerwów, wykonuje się cięcie podokostnowe, które umożliwia ochronną retrakcję podczas cięcia kości.

Osteotomia musi być wykonana co najmniej 4 mm poniżej wierzchołków korzeni siekaczy, aby zapewnić żywotność zębów. Długość siekacza można zmierzyć na przedoperacyjnych zdjęciach radiologicznych i wynosi ona zwykle 24 mm od brzegu siecznego do wierzchołka korzenia. Do wyznaczenia linii środkowej siekacza używa się suwmiarki w odległości 27 do 28 mm od brzegu siecznego. Otwory (1 do 1,5 mm) wykonuje się 1 mm powyżej i poniżej linii osteotomii, aby utrzymać odpowiednie ustawienie dystalnego segmentu w czasie mocowania.

Osteotomia jest wykonywana piłą tłokową od strony bocznej do przyśrodkowej, z zachowaniem ostrożności w celu ochrony nerwu. Nacina się jednocześnie korę policzkową i językową. Jeśli tylna kora językowa nie zostanie przecięta, może dojść do niekorzystnego złamania płytki korowej, co uniemożliwi późniejszą repozycję. Ponadto osteotomia powinna znajdować się 4 mm poniżej rozwidlenia psychicznego, ponieważ rozciągając się ku tyłowi od rozwidlenia, wchodzi w obszar, w którym nerw może zanurzać się ku dołowi przed wyjściem z rozwidlenia. Jeśli wykonywana jest ostektomia klinowa, wówczas osteotomia dolna powinna być wykonana przed osteotomią górną. Zapobiega to przedwczesnej mobilizacji podbródka, która utrudnia drugie (dolne) cięcie.

Podobną procedurę przeprowadza się po stronie przeciwnej, a mobilizację uzupełnia się osteotomem. Następnie wykonuje się usunięcie osteotomizowanej kości lub wysunięcie brody, albo jedno i drugie. Za pomocą suwmiarki mierzy się zaawansowanie od kory policzkowej do policzkowej segmentów proksymalnego i dystalnego.

Segment dolny jest mocowany za pomocą drutu ze stali nierdzewnej o średnicy 26 mm, śruby z komórkami lub płytek i śrub. Jeśli zaawansowanie jest minimalne, mocowanie można wykonać za pomocą dwóch drutów przechodzących przez korę policzkową w odległości 1,5 do 2 mm od linii środkowej po każdej stronie. Jeśli przemieszczenie jest większe, druty należy przełożyć również przez korę językową segmentu dystalnego; w takich przypadkach stosuje się drut śródliniowy lub śrubę. W przypadku dużych przesunięć, które zbliżają się do całkowitej szerokości segmentu dolnego lub gdy silne pociągnięcie przez mięsień omohyoidalny powoduje rotację segmentu dystalnego w kierunku dolnym, najlepiej zastosować system płytkowy. Używamy półsztywnej płytki do genioplastyki firmy Osteomed, która ma kształt litery X i jest wstępnie przygotowana dla różnych odległości od siebie. Mocowanie zapewniają cztery unicortical 6-mm śruby (patrz Rycina 86-15).

Miejsce operacji jest nawadniane, a nacięcie zamykane jest pojedynczą warstwą wchłanialnego szwu 4-0, który jednocześnie łączy błonę śluzową i mięsień. Ścisłe zbliżenie kości do mięśnia uzyskuje się za pomocą pasków

calowej taśmy naklejonej na podbródek i pozostawionej na miejscu przez 24 do 48 godzin. Pacjenci są na miękkiej diecie przez 1 tydzień i otrzymują antybiotyki okołooperacyjne.

Powszechnym problemem związanym z osteotomią ślizgową jest deformacja estetyczna w kształcie klepsydry widoczna w widoku od przodu z powodu wcięcia na dolnej granicy żuchwy. Deformacja ta uwydatnia się wraz ze wzrostem stopnia zaawansowania segmentu dolnego. Nieestetyczny efekt wcięcia często wymaga dodatkowego przeszczepu kości w tej okolicy. Technika strzałkowej genioplastyki dzielonej opisana przez Schendela pozwala uniknąć powikłań związanych z wcięciem i jest wskazana w przypadku cofniętego podbródka, który jest nieznacznie pionowo krótki lub długi.45

Ta procedura może być również wykonywana w warunkach ambulatoryjnych. Nacięcie błony śluzowej i dysekcja podokostnowa, z zachowaniem ostrożności, aby nie uszkodzić nerwu psychicznego, są wykonywane w sposób opisany wcześniej. Po uniesieniu okostnej w kierunku dolnym i tylnym do otworu psychicznego, zaznacza się linię środkową podbródka za pomocą trzech otworów. Środkowy otwór znajduje się około 24 mm od brzegów siecznych siekaczy dolnych, a pozostałe dwa otwory znajdują się po obu stronach pierwszego otworu. Osteotomię rozpoczyna się poniżej i nieco za prawym lub lewym rozwidleniem psychicznym. Brzeszczot piły tłokowej jest następnie ustawiany pionowo w płaszczyźnie strzałkowej (Ryc. 86-16). Cięcie rozpoczyna się około 6 mm poniżej otworu psychicznego i kończy się na granicy dolnej. Piła jest prowadzona do przodu w tej płaszczyźnie, aż do osiągnięcia obszaru mezjalnego do zęba kłykciowego. W tym momencie brzeszczot piły jest obracany do pozycji poziomej, a pozostała część cięcia jest wykonywana w zwykły sposób, jak pokazano na rysunku. W ten sposób uzyskuje się strzałkowe rozcięcie bocznej jednej trzeciej do dwóch trzecich dolnego odcinka bródki. Wysunięcie dolnego segmentu podbródka nie powoduje powstania szczeliny na dolnej granicy żuchwy za wysuniętym segmentem. Obszar za zaawansowanym segmentem podbródkowym nadal ma normalną pionową wysokość żuchwy z powodu strzałkowego rozszczepienia i nie dochodzi do powstania szczeliny przelotowej. Jest to sytuacja podobna do tej, jaka ma miejsce w przypadku strzałkowej osteotomii dzielonej ramusa, gdy zaawansowany jest trzon żuchwy (Ryc. 86-17). Dolny segment podbródka jest następnie mocowany w odcinku przednim poprzez sztywne umocowanie przy użyciu płytki podbródkowej i śrub. Nacięcie w jamie ustnej jest następnie zamykane w podobny sposób, jak opisano wcześniej. Ścisłe zbliżenie kości do mięśnia uzyskuje się za pomocą pasków

calowej taśmy naklejanych na podbródek i pozostawianych na miejscu przez 24 do 48 godzin. Pacjenci są utrzymywani na miękkiej diecie przez 1 tydzień i otrzymują antybiotyki okołooperacyjne.

.