Issue: May 2008

Douglas W. Jackson, MD, zadaje 4 pytania Alejandro González Della Valle, MD, dotyczące sztywności kolana występującej po całkowitej artroplastyce kolana.

Jednym z najbardziej frustrujących następstw chirurgicznych zarówno dla pacjenta jak i chirurga jest wystąpienie sztywności kolana po zabiegu operacyjnym. Może to wystąpić niespodziewanie po prawie każdym zabiegu na stawie kolanowym, jednak nie jest to rzadki problem po całkowitej wymianie stawu kolanowego. W niniejszym wywiadzie poprosiłem dr n. med. Alejandro Gonzáleza Della Valle o podzielenie się swoimi spostrzeżeniami i podejściem do tego problemu.

Douglas W. Jackson, MD
Główny redaktor medyczny

Douglas W. Jackson, MD: Jaka jest częstość występowania sztywności po całkowitej wymianie stawu kolanowego?

Alejandro González Della Valle, MD: Wynosi ona od 5% do 7% i moim zdaniem jest najczęstszym wczesnym miejscowym powikłaniem całkowitej wymiany stawu kolanowego (TKR), przewyższając łączną częstość występowania infekcji, choroby zakrzepowo-zatorowej i wczesnej niewydolności mechanicznej. Pariente i wsp. dokonali ostatnio przeglądu 5 714 operacji TKR wykonanych u 4 106 pacjentów w latach 1997-2003. Manipulacja w znieczuleniu była konieczna w 399 przypadkach (6,9%). Podobnie Yercan i wsp. podali niedawno, że wśród 1 188 kolejnych pacjentów po TKR, u 63 (5,3%) wystąpiła sztywność. Spośród 56 pacjentów dostępnych do analizy, 46 pacjentów wymagało manipulacji, a 10 (0,84%) wymagało operacji rewizyjnej z powodu sztywności.

Jackson: Jaka jest definicja sztywności?

González Della Valle: Wspomniane przed chwilą liczby należy interpretować z ostrożnością, ponieważ definicja sztywności TKR zmieniała się w czasie, odzwierciedlając wysokie oczekiwania pacjentów i lekarzy dotyczące funkcji i zakresu ruchu (ROM) po operacji. Pacjenci wymagają zgięcia kolana w zakresie 65° do chodzenia, 70° do podnoszenia przedmiotu z podłogi, 85° do wchodzenia po schodach, 95° do wygodnego siedzenia i stania oraz 105° do wiązania sznurowadeł.

Alejandro González Della Valle

Nichols i Dorr w 1990 roku zdefiniowali sztywność po TKR, gdy występował przykurcz zgięciowy 25° lub łuk ruchu był mniejszy niż 45°. Christiensen i wsp. w 2002 roku zdefiniowali sztywność jako sytuację, w której łuk ruchu był mniejszy niż 70°. Wreszcie, Yercan i współpracownicy w 2006 roku zdefiniowali sztywność jako sytuację, w której przykurcz zgięciowy był równy lub większy niż 10° lub łuk ruchu był mniejszy niż 95°. Wielu z tych pacjentów, zwłaszcza z poważnym ograniczeniem ROM, ma silny, upośledzający ból, który zakłóca ich czynności życia codziennego i jakość życia. W konsekwencji wcześniej omawianych problemów i pomimo stosowania nowoczesnych konstrukcji implantów TKR, które umożliwiają duże zgięcie, względna częstość występowania sztywności będzie prawdopodobnie wzrastać.

Jackson: Jakie są najczęstsze etiologie, które powodują tę utratę pooperacyjnej ruchomości kolana?

González Della Valle: Sztywność po TKR jest wieloczynnikowym, słabo poznanym problemem, w którym można zidentyfikować czynniki przedoperacyjne, operacyjne i pooperacyjne. Identyfikacja czynników predysponujących pozwala chirurgowi lepiej odpowiedzieć na oczekiwania pacjentów dotyczące pooperacyjnego ROM.

Ritter i Stringer donieśli w 1979 roku, że pacjenci z pourazową chorobą zwyrodnieniową stawów w wywiadzie, pacjenci, u których wykonano osteotomię wysoko piszczelową, pacjenci po wielokrotnych operacjach kolana oraz pacjenci z ograniczonym przedoperacyjnym ROM są w grupie zwiększonego ryzyka rozwoju sztywności pooperacyjnej. Rola otyłości jest kontrowersyjna.

Zachowane osteofity tylne i zgięty komponent udowy składają się na rozwój sztywności w wyproście i zgięciu.

Obraz: González Della Valle A

Błędy techniczne prowadzące do sztywności po TKR można sklasyfikować w następujących grupach: zachowane osteofity w kłykciach tylnych, nierównowaga szczelin zgięcia i wyprostu, złe ustawienie, komponenty o niewłaściwych rozmiarach i niedokładna rekonstrukcja stawu rzepkowo-udowego. Błędy te często można wykryć na zdjęciach radiologicznych i odróżnić od innych źródeł sztywności (np. artrofibrozy). Jeśli wskazana jest operacja rewizyjna z powodu sztywności, usunięcie tych błędów technicznych zwiększa prawdopodobieństwo pomyślnego wyniku (patrz Rycina). Wpływ zamknięcia torebki w zgięciu na pooperacyjny ROM jest kontrowersyjny.

Do czynników pooperacyjnych potencjalnie prowadzących do sztywności kolana należą: słaba motywacja i/lub selekcja pacjenta, głębokie zakażenie, kostnienie heterotopowe, schemat leczenia bólu oraz agresywne leczenie przeciwzakrzepowe, które może prowadzić do rozwoju krwiaków śródstawowych z wtórną sztywnością. Keays i wsp. wykazali, że antykoagulacja enoksaparyną (Sanofi Aventis) opóźnia powrót wczesnego zgięcia po TKR. W swoim badaniu porównali wpływ farmakologicznej profilaktyki przeciwzakrzepowej z zastosowaniem enoksaparyny i aspiryny na przywrócenie ROM w 2 grupach 75 kolejnych pacjentów, dobranych pod względem wieku, stopnia zaawansowania zapalenia stawów i przedoperacyjnego ROM. Pacjenci przyjmujący enoksaparynę osiągnęli 90°, 100° i 110° zgięcia odpowiednio w ciągu 8,4, 10,4 i 12,4 dnia. Pacjenci przyjmujący aspirynę osiągnęli te same cele odpowiednio w 6,8, 8,5 i 10,6 dnia (P<0,001). Po 15 miesiącach od operacji nie zaobserwowano statystycznie istotnej różnicy w zakresie zgięcia między grupami.

Jackson: Którzy pacjenci najlepiej reagują na zamkniętą manipulację w znieczuleniu?

González Della Valle: Najlepszym kandydatem jest zmotywowany pacjent z ograniczonym ROM wykrytym w ciągu 3 miesięcy od operacji. Minimum 90° zgięcia jest wymagane do pokonywania schodów i wygodnego siedzenia; dlatego pacjenci, którzy nie osiągnęli przynajmniej 90° zgięcia po operacji są kandydatami do manipulacji.

Uważam, że manipulacja działa lepiej w celu skorygowania ograniczonego zgięcia niż w celu przezwyciężenia przykurczu zgięciowego. Podczas manipulacji, zwiększony ruch jest osiągany poprzez mechaniczną lizę zrostów wewnątrzstawowych, dlatego manipulacje, które są wykonywane w ciągu pierwszych 3 miesięcy po operacji, wydają się być bezpieczniejsze i bardziej skuteczne niż te wykonywane w późniejszym czasie. Ponadto, pierwsza manipulacja ma tendencję do bycia bardziej skuteczną niż kolejne.

Najważniejsze jest, aby pacjent rozpoczął intensywny program fizykoterapii po manipulacji. Zalecam, aby zostali wypisani z maszyną CPM, której używają w domu i aby rozpoczęli program fizykoterapii z pięcioma wizytami tygodniowo przez 3 tygodnie, a następnie z trzema wizytami tygodniowo przez dodatkowe 3 tygodnie. Powinni również wykonywać w domu ćwiczenia bez nadzoru, stosować zimne okłady i mieć dobrą kontrolę bólu. Zachęcam ich do prowadzenia codziennego zapisu ROM kolana mierzonego goniometrem i ściśle monitoruję ich postępy.

Manipulacja jest skuteczna w kontrolowaniu bólu i zwiększaniu zakresu ruchu w 75% do 90% przypadków. Niestety, u niektórych pacjentów, nawet tych bez czynników predysponujących do sztywności, rozwija się artrofibroza, powikłanie, które nadal jest słabo poznane.

Więcej informacji:

• Alejandro González Della Valle, MD, jest asystentem prowadzącym chirurga ortopedy w Hospital for Special Surgery w Nowym Jorku i adiunktem chirurgii ortopedycznej w Weill Medical College of Cornell University. Można się z nim skontaktować pod adresem Hospital for Special Surgery, 535 East 70th St., New York, N.Y. 10021; 212-774-7124; e-mail: [email protected].

• Christensen CP, Crawford JJ, Olin MD, Vail TP. Revision of the stiff total knee arthroplasty. J Arthroplasty. 2002;17:409-415.
• Keays AC, Mason M, Keays SL, Newcombe PA. The effect of anticoagulation on the restoration of range of motion after total knee arthroplasty: enoxaparin versus aspirin. J Arthroplasty. 2003;18:180
• Nicholls DW, Dorr LD. Revision surgery for stiff total knee arthroplasty. J Arthroplasty. 1990;5 Suppl:S73-S77.
• Pariente GM, Lombardi AV, Jr, Berend KR, et al. Manipulation with prolonged epidural analgesia for treatment of TKA complicated by arthrofibrosis. Surg Technol Int. 2006;15:221-224.
• Ritter MA, Stringer EA. Predictive range of motion after total knee replacement. Clin Orthop Relat Res. 1979;143:115-119.
• Yercan HS, Sugun TS, Bussiere C, et al. Stiffness after total knee arthroplasty: Prevalence, management and outcomes. Knee. 2006;13:111-117.