American ER Doc Gone Walkabout Episode 027

Dostałem inną „Ścieżkę” do użycia w naszym ED dzisiaj – dla zarządzania niedrożnością przełyku. Powinna być całkiem przydatna, ponieważ określa, jakie są role i obowiązki różnych działów w przypadku niepowodzenia postępowania medycznego – tzn. kto zarządza sedacją, podczas gdy GI disimpacts przez endoskop i co się dzieje dalej, jeśli endoskopia pod sedacją proceduralną tylko nie powiedzie się.

Ale byłem zaskoczony, że jedynym zalecanym postępowaniem medycznym było dożylne podanie glukagonu. Zrezygnowałem z tego dekady temu – to nigdy nie pracowało dla mnie (z wyjątkiem kiedy pacjent wymiotuje od glukagonu i wysadza bolus jedzenia przez jego gałki oczne – jeśli spróbujesz tego, daj to naprawdę powoli), i w badaniach, to wydaje się ogólnie być prześcignięte przez placebo.

Gdzieś z powrotem na początku lat 70-tych, dowiedziałem się – i nie pamiętam od kogo lub gdzie – że GTN (trójoctan glicerolu, lub NTG aka nitrogliceryna dla tych w górnej połowie globu) pracował dobrze dla dolnej przełyku wpływy żywności. Moje wrażenie z biegiem lat jest takie, że to działa – prawdopodobnie więcej niż połowę czasu – wystarczy standardowe 0,4 mg podjęzykowo co 5 minut przez 3 dawki lub do ustąpienia objawów. Używałem szklanki wody jako ścigacza – częściowo, mając nadzieję, że ciężar wody zachęci do przejścia, ale bardziej jako test diagnostyczny – pacjent może powiedzieć, czy woda przechodzi przez przełyk, czy nie. Ci ludzie są często nieco pozbawieni objętości – nie byli w stanie jeść ani pić przez jakiś czas – dlatego przyszli do ciebie. Jeśli podasz im GTN „na zimno”, wszyscy będą mieli omdlenia, więc miłym akcentem jest ostrzeżenie ich, że zemdleją (bardzo dramatyczne ustąpienie objawów), lub lepiej, szybkie podanie bolusa z solą fizjologiczną przed GTN – mniej dramatyczne, ale być może nieco łatwiejsze dla pacjenta.

Większość pacjentów jest w stanie wskazać poziom impaktu – podstawa szyi dla poziomu obstrukcji mięśnia cricopharyngeus, dolny mostek dla obstrukcji na dolnym zwieraczu przełyku. Można by się spodziewać, że GTN będzie działał na LES, ale nie na cricopharyngeus – mięsień gładki vs mięsień prążkowany i to wszystko – i to było prawdziwe w moim doświadczeniu. Przypuszczam, że próba benzoesu może zadziałać na cricopharyngeus, ale nie mogę sobie przypomnieć, że to zrobiłem.

Użyłem sztuczki z GTN przez 40 lat lub tak, i nigdy nie kwestionowałem tego, nigdy nie sprawdzałem, czy to było studiowane, a teraz jestem raczej zaskoczony, że wydaje się, że w rzeczywistości nie ma żadnej podstawy dowodowej w ogóle.

Byłem ciekawy i zrobiłem szybkie wyszukiwanie w Google i mogłem znaleźć niewiele w literaturze, oprócz tego, że David Munter w książce Rogersa i Hedgesa „Procedury” zaleca to na podstawie 2 listów do redaktora w Annals of Emergency Medicine z 1980 roku – teraz, tam jest prawdziwe podejście Evidence Based Medicine. Ale, to działa, mówię wam, to działa, widziałem to na własne oczy.

W czasach, zanim elastyczna endoskopia była łatwo dostępna, a chirurdzy i laryngolodzy wykonywali sztywną esofagoskopię, to nie działo się w nocy – więc po prostu uspokajaliśmy pacjenta pethediną (Demerol lub meperedyna, Jankesi) i Valium, zakładaliśmy rurkę NG do poziomu niedrożności i odsysaliśmy wydzielinę, aby zminimalizować ryzyko aspiracji do mniej niż 75%, i czekaliśmy do dnia. Całkiem sporo faktycznie spontanicznie otworzył się przed procedura została wykonana.

Ten był zasłużenie krótki popularność przy użyciu CO2 produkującego środka („Pop Rocks” były popularne) plus voluminous wody do „blast” ciało obce przez. Niestety, miejsce, do którego zostało wysadzone, wydawało się nie być dobrze kontrolowane, a stek w śródpiersiu nie został dobrze strawiony.

Jeszcze jedna technika, która może być apokryficzna: Pacjent z niedrożnością był wożony do gabinetu endoskopii, po pochyłej rampie, kiedy transporter stracił kontrolę nad wózkiem i zjechał z rampy z dużą prędkością, zderzając się ze ścianą i wyskakując z przełyku pacjenta z obraźliwym hot dogiem. Będąc przedsiębiorczym facetem, który myślał szybko, transporter podbiegł do pacjenta i wykrzyknął: „Wow, masz szczęście, czasami musimy to robić 3 lub 4 razy zanim zadziała.”

Może powinniśmy spróbować Mentosów i Dietetycznej Coli dla nieco podobnego efektu (YouTube ma kilka zabawnych filmów z ludźmi wysadzającymi obce substancje do swoich płuc, gdy mieszają Mentosy i Dietetyczną Colę w swoich ustach – nie próbujcie tego w domu, ani na ostrym dyżurze).

Jeszcze jedna uwaga na temat Dawnych Dni: Raczej żartobliwie powiedzieliśmy, że jeśli podałeś GTN pacjentowi i ten zasłabł, to znaczy, że to naprawdę nie było niedokrwienie mięśnia sercowego – tzn. zasłabnięcie po GTN było silnym predyktorem braku niedokrwienia. Teraz, przypuszczalnie przegapiliśmy kilka zawałów RV dzięki takiemu podejściu diagnostycznemu. Ale, być może, jest jakaś rzeczywistość w obserwacji: ludzie z niedokrwieniem mięśnia sercowego mają bardzo wysoki ton współczulny i konsekwentne zwężenie naczyń (i być może wysokie ciśnienie napełniania) i będą tolerować i, faktycznie, skorzystają z GTN. Natomiast chory, u którego nie występuje wzrost napięcia współczulnego, brak skurczu naczyń, prawidłowe ciśnienie napełniania – ma znacznie większe szanse na hipotensję i omdlenie po zastosowaniu GTN. Medycyna była o wiele bardziej zabawna, kiedy nie mieliśmy prawdziwej bazy dowodowej, z której mogliśmy działać.

Więc, masz to, trochę historii. I kilka potencjalnych kandydatów do badań klinicznych: Mentos i Diet Coke w leczeniu niedrożności przełyku (OK, przepraszam, przełyku); ocena omdleń w odpowiedzi na GTN jako negatywny predyktor niedokrwienia mięśnia sercowego: i (ten jest rzeczywiście poważny, moje przeprosiny) GTN jako postępowanie medyczne w przypadku ciał obcych blokujących dolny odcinek przełyku (cholerny autokorektor ciągle zmienia pisownię przełyku – nawet kiedy próbuję napisać to poprawnie po australijsku).

Later, Mates.

Następnym razem: Notatki z SAEM 2014

Amerykański ER doc

walkabout

.