Stosowanie trombolityków w zatorowości płucnej nie jest kontrowersyjne – to znaczy, jeśli zatorowość płucna jest masywna z hipotensją (podawać trombolityki) lub łagodna, z prawidłowym ciśnieniem krwi i funkcją prawej komory (nie podawać).

To pacjenci z zatorowością płucną pośredniego ryzyka – z prawidłowym ciśnieniem tętniczym, ale z dowodami dysfunkcji prawej komory na echokardiogramie, często z nieprawidłowymi troponinami – którzy dają swoim lekarzom kłopoty. Śmiertelność krótkoterminowa tych pacjentów może wynosić nawet 5-15%, ale większość z nich przeżyje, a kiedy leki trombolityczne mogą powodować katastrofalne krwawienie wewnątrzczaszkowe w 2-3% przypadków, często nie ma sposobu, aby pewnie zalecić ścieżkę leczenia.

Terenowe leki trombolityczne to terapia będąca przedmiotem bieżących badań, głównie w badaniach urządzeń finansowanych przez przemysł. Badanie MOPPETT wykazało, że trombolityki w połowie dawki (50 mg tPA) mogą bezpiecznie zmniejszyć częstość nawrotów ZP i późnego nadciśnienia płucnego w zatorowości płucnej pośredniego ryzyka. W tym miesiącu wieloośrodkowe, wielonarodowe randomizowane badanie PEITHO opisane w New England Journal of Medicine posuwa rozmowę o kilka kroków naprzód.

Autorzy randomizowali 1000 pacjentów w 13 krajach z zatorowością płucną pośredniego ryzyka („submasywną”) do otrzymania pojedynczego bolusa 30-50 mg tenekteplazy (lub TNKase — zmutowana forma tkankowego aktywatora plazminogenu / tPA, dozowana wagowo) lub placebo, wraz z infuzją heparyny u wszystkich pacjentów. Pacjenci byli normotensyjni, ale mieli dysfunkcję prawej komory na echokardiogramie i podwyższoną troponinę; połowa była > 70 lat.

Ta dawka powinna być uważana za pełną dawkę tPA: 50 mg tenekteplazy jest standardową dawką w ulotce pakietu. Dawką połówkową w badaniu MOPPETT było 50 mg alteplazy, której standardowa dawka wynosi 100 mg (w badaniu MOPPETT tPA podawano w dawce 10 mg w ciągu jednej minuty, a następnie 40 mg w ciągu 4 godzin dla pacjentów >50 kg).

W ciągu 7 dni o połowę mniej pacjentów otrzymujących tenekteplazę miało zgon lub wstrząs niż pacjentów leczonych samą heparyną (~3% vs ~6%). Większość tej różnicy dotyczyła częstości występowania wstrząsu, a nie śmierci: tylko 15 pacjentów zmarło łącznie (6 vs. 9) w pierwszym tygodniu. Pacjenci otrzymujący tenekteplazę mieli również o połowę mniejszą częstość wentylacji mechanicznej.

Po miesiącu (bardziej pragmatyczne ramy czasowe do rozważenia wyników), śmiertelność była podobna (2,4% vs 3,2%, nieistotnie faworyzując tPA). Warto zauważyć, że prawie 5% pacjentów otrzymujących placebo otrzymało zbawienne leczenie trombolityczne po rozwinięciu się wstrząsu, co było dozwolone w projekcie badania; zwykle było to po upływie 7 dni.

Około 1 na 50 pacjentów otrzymujących tenekteplazę rozwinęło krwotok wewnątrzczaszkowy; większość z nich zmarła lub była potem niepełnosprawna. Około 1 na 15 pacjentów otrzymujących tenekteplazę miał poważne krwotoki poza mózgiem. Tylko 1 pacjent z placebo miał krwotok wewnątrzczaszkowy.

Gdzie próba PEITHO nas zaprowadzi? Nigdzie wygodnie, ale może nas skierować w stronę rozsądku.

Dane dotyczące śmiertelności 30-dniowej nie powinny być brane jako porównanie pomiędzy tenekteplazą a heparyną samą w sobie, ponieważ najbardziej chorzy pacjenci w ramieniu placebo otrzymali ratunkową terapię trombolityczną. W przeciwnym razie ich śmiertelność byłaby prawdopodobnie wyższa, a korzyści z zastosowania tPA bardziej wyraźne. Pacjenci radzili sobie ogólnie bardzo dobrze, lepiej niż wyższa śmiertelność opisana w kilku poprzednich badaniach wśród pacjentów z zatorowością płucną pośredniego ryzyka.

Próba ta może być zatem postrzegana pragmatycznie jako porównanie wczesnego tPA podawanego normotensyjnym pacjentom z zatorowością płucną pośredniego ryzyka, vs. obserwacja na heparynie, z późnym tPA zarezerwowanym dla tych, którzy znacznie się pogarszają. Interpretując to w ten sposób, strategia wczesnego podawania tPA dała 0,8% bezwzględnej przewagi przeżycia w ciągu 30 dni lub liczbę potrzebną do leczenia wynoszącą 125, aby uratować życie. Odbyło się to kosztem spowodowania 2-3 niszczących krwotoków wewnątrzczaszkowych i 8 poważnych krwawień pozaczaszkowych po drodze. (Wszystko to przy pełnej dawce tPA.)

Patrząc w ten sposób, dla mnie PEITHO dostarcza jednej ścieżki leczenia pacjentów z zatorowością płucną pośredniego ryzyka: przedyskutuj wszystkie opcje leczenia oraz ich ryzyko i korzyści z pacjentem i jego rodziną, z łagodnym zaleceniem ścisłej obserwacji i leczenia zachowawczego samą heparyną na początku, szczególnie u starszych pacjentów. W przypadku niepowodzenia terapii zachowawczej rozsądne wydaje się zastosowanie tPA. „Po pierwsze, nie szkodzić” to rada, która została zbudowana, aby trwać.

Teraz, czy to „późne tPA” powinno być pełną dawką lub połową dawki? A może najlepszą strategią jest wczesne podanie małej dawki tPA (lub trombolizy przez cewnik) we wszystkich ZP pośredniego ryzyka? Odpowiedź na te pytania będzie wymagała kolejnego badania (lub 3, lub 4…).

Guy Meyer et al. Fibrinolysis for Patients with Intermediate-Risk Pulmonary Embolism. N Engl J Med 2014; 370:1402-1411.

.