Chronic Catheter Maintenance

Obecne tunelowane cewniki mankietowe (TCC, typowy rozmiar około 15F) używane do podtrzymującej hemodializy mogą zapewnić przepływ krwi 400 mL/min lub więcej przy ciśnieniu tętniczym i żylnym odpowiednio około -100 mmHg i +100 mmHg. Nieprawidłowy przepływ przez cewnik może prowadzić do niedostatecznej dializy. Cewniki należy monitorować podczas każdej sesji dializacyjnej, poszukując dowodów na zaburzoną funkcję. Kryteria dysfunkcji cewnika obejmują niezdolność do osiągnięcia 300 mL/min wskaźnika przepływu pompy krwi (BPFR), ciśnienie tętnicze przed pompowaniem (PPAP) nie wyższe niż 250 mm Hg lub ciśnienie żylne wyższe niż 250 mm Hg, stosunek przewodnictwa (tj, BPFR/PPAP) niższy niż 1,2, postępujące zmniejszenie wskaźnika redukcji mocznika poniżej 65% (lub Kt/V < 1,2) lub problemy z aspiracją i powrotem krwi do cewnika.1,2 Należy zbadać tendencję wskazującą na upośledzenie funkcji. Dysfunkcja cewnika występująca w ciągu pierwszych 1-2 tygodni po założeniu, której nie można rozwiązać poprzez zmianę pozycji pacjenta i przepłukanie światła cewnika, sugeruje problem techniczny lub mechaniczny, taki jak nieumiejętne umieszczenie końcówki cewnika w prawym przedsionku, zagięcie cewnika, nieprawidłowo założony szew lub nieszczelność cewnika. Jeśli są one trwałe lub poważne, wymagają oceny przez radiologa interwencyjnego.

Dysfunkcja cewnika, która występuje później, jest najczęściej spowodowana obecnością skrzepliny lub zewnętrznej osłonki fibrynowej, która upośledza przepływ przez cewnik. Można to leczyć za pomocą wewnątrzcewnikowej trombolizy.216 Najwygodniejszym środkiem dostępnym obecnie w Stanach Zjednoczonych dla cewników jest rekombinowany tkankowy aktywator plazminogenu (t-PA; np. alteplaza, Cathflo Activase). Stosowano wiele różnych metod; obecnie nie ma standardowego podejścia do terapii.216 Zazwyczaj do każdego światła wlewa się 1 do 2 mg t-PA (1 mg/ml) i pozostawia na 30-60 minut przed oceną funkcji cewnika.217 Jeśli pierwsza dawka nie przywróci przepływu, można ją zastąpić drugą dawką; w razie potrzeby dawkę tę można pozostawić na dłużej lub do następnej sesji dializacyjnej. Odnotowano niewielką liczbę powikłań. Przywrócenie funkcji jest spodziewane w 70%-90% przypadków, ale nawroty są częste.218 Brak ustąpienia niedrożności lub częsta powtarzająca się potrzeba trombolizy wymaga oceny radiologii interwencyjnej i prawdopodobnej wymiany cewnika. Jeśli dializa jest pilnie potrzebna, można ją próbować wykonać z odwróconymi przewodami w oczekiwaniu na rewizję cewnika.219 U znacznej liczby pacjentów źródłem dysfunkcji może być osłonka fibrynowa.220 Można ją rozpoznać, wstrzykując małą dawkę kontrastu do cewnika i poszukując kontrastu podążającego w górę osłonki.221 Jeśli jest obecny, można zastosować balonowe rozszerzenie toru cewnika w celu przerwania zewnętrznej osłonki fibrynowej przed ponownym założeniem nowego TCC.222

Głównymi powikłaniami CVC są zakrzepica, zakażenie i zwężenie żyły centralnej.6 Mediana przeżycia TCC wynosi około 1 roku, a zakrzepica jest przyczyną większości niepowodzeń.223 Kluczem do postępowania w przypadku zakrzepicy cewnika jest monitorowanie i zapobieganie. Obecnie heparyna niefrakcjonowana (5 000 U/mL) jest standardowym roztworem do blokady cewnika stosowanym w celu zapobiegania zakrzepicy. Mała doustna warfaryna w stałej dawce (1 mg) nie poprawiła przeżywalności TCC.224 Nie badano stosowania większych dawek warfaryny ani doustnych leków przeciwpłytkowych. Trwa badanie mające na celu ustalenie, czy zastąpienie t-PA zamiast heparyny raz w tygodniu roztworem do blokady wewnątrzcewnikowej poprawi wyniki.225 Badano różne roztwory cytrynianu (od 4% do 47%) jako alternatywę dla heparyny w blokadzie cewnika226,227; 4% cytrynian wydaje się być równoważny heparynie, ale potencjalnie tańszy. Amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków nie zatwierdziła stosowania wyższych stężeń cytrynianu w Stanach Zjednoczonych.228

Infekcje związane z TCC mogą dotyczyć miejsca wyjścia, tunelu podskórnego lub krwiobiegu.229 Zakażenie krwi związane z cewnikiem (BSI) jest najbardziej niebezpiecznym powikłaniem TCC, niosącym potencjał zapalenia wsierdzia, zakażenia przerzutowego i wstrząsu septycznego.229 Zgłaszane ryzyko bakteriemii związanej z cewnikiem waha się od około 1 do 6,5 epizodów/1000 cewnikodni i wzrasta wraz z czasem użytkowania.14 K/DOQI zaleca cel poniżej 1,5 epizodu/1000 dni cewnika.1,2 Gatunki gronkowców stanowią ponad 60% wszystkich BSI, ale enterokoki i organizmy gram-ujemne są również częste.67,229

Zakażenia miejsca wyjścia mogą być zazwyczaj leczone antybiotykami stosowanymi miejscowo i doustnie bez konieczności wymiany cewnika.229,230 Wystąpienie gorączki, dreszczy lub niewyjaśnionego niedociśnienia u pacjenta z CVC sugeruje BSI.67,229 Jeśli to możliwe, należy pobrać posiewy krwi zarówno z cewnika, jak i z miejsca obwodowego. W przypadku prawdopodobnego BSI leczenie rozpoczyna się od empirycznych antybiotyków podawanych dożylnie, zwykle wankomycyny, do czasu ustalenia właściwej terapii na podstawie wyników posiewów. Może być dodane empiryczne pokrycie gram-ujemne (np. aminoglikozyd lub cefalosporyna trzeciej generacji), szczególnie jeśli pacjent wygląda na chorego lub niestabilnego hemodynamicznie. Jeśli pacjent jest stabilny hemodynamicznie i nie ma zakażenia miejsca wyjścia lub tunelu, BSI można leczyć albo wymianą cewnika na prowadnicy, albo usunięciem cewnika, a następnie po kilku dniach wymianą cewnika.67,229,231,232 W obu przypadkach zaleca się 3 tygodnie odpowiedniej antybiotykoterapii dożylnej, a następnie kontrolne posiewy krwi 1 do 2 tygodni po zakończeniu antybiotykoterapii. Stwierdzono, że wymiana cewnika przez prowadnicę jest bardziej opłacalna niż usunięcie i wymiana cewnika.233 Stwierdzono również, że ratowanie cewnika za pomocą antybiotyków systemowych w połączeniu ze stężonym roztworem antybiotyku/antykoagulantu w blokadzie wewnątrzcewkowej jest akceptowalną alternatywą.234 Jeśli jednak gorączka utrzymuje się lub wyniki posiewów krwi są dodatnie, należy wymienić cewnik. We wszystkich przypadkach kluczowe znaczenie mają kolejne posiewy kontrolne. Biorąc pod uwagę trudności w eradykacji S. aureus z cewników wewnątrzoponowych i niszczące konsekwencje, które mogą wystąpić, preferujemy leczenie większości BSI z tym drobnoustrojem poprzez usunięcie i wymianę cewnika po 48 godzinach, gdy pacjent jest gorączkujący, a posiewy kontrolne są ujemne. Pacjenci w stanie septycznym lub z infekcją tunelową wymagają natychmiastowego usunięcia cewnika i jego wymiany. Stosowanie podejścia zespołowego z udziałem menedżera ds. kontroli zakażeń może poprawić wyniki leczenia pacjentów.235

Przestrzeganie dobrych praktyk kontroli zakażeń podczas pracy z CVC ma kluczowe znaczenie dla zapobiegania zakażeniom.12 Obejmuje to mycie rąk i zakładanie rękawiczek przed pracą z cewnikiem, stosowanie sterylnego obłożenia, staranne dezynfekowanie nasadek i piasty cewnika oraz używanie maski na twarz zarówno przez pacjenta, jak i technika dializy podczas podłączania i odłączania cewnika. Regularne zwracanie uwagi na oczyszczanie miejsca wyjścia i zmianę opatrunku cewnika jest ważne dla zmniejszenia częstości występowania zakażeń miejsca wyjścia. W wielu badaniach wykazano, że łączne stosowanie roztworów blokady antybiotykowej i antykoagulantu może zmniejszyć częstość zakażeń w porównaniu z podawaniem heparyny.234,236,237 Ponadto stosowanie maści mupirocynowej lub „medihoney” w miejscu wyjścia może również zmniejszyć częstość zakażeń cewnika.238 Nie zaleca się jednak stosowania tych strategii do czasu poznania długoterminowego wpływu tych metod na oporność na antybiotyki.

.