Uproszczone opatrunki podciśnieniowe uznano za skuteczną alternatywę dla złotego standardu zamykania wspomaganego podciśnieniem, systemu V.A.C. Therapy (KCI, an Acelity Company, San Antonio, TX), w warunkach ograniczonego dostępu do zasobów medycznych i zaawansowanej technologii.1,6,11-17 W tym kontekście autorzy ocenili uproszczony system opatrunków podciśnieniowych z dwiema głównymi adaptacjami ułatwiającymi jego stosowanie. Pierwszym z nich jest jednostka sterująca z tylko 2 pokrętłami, umożliwiającymi 1 do kontroli podciśnienia, a drugie do regulacji cyklu przerywanego odsysania (Rycina 1, poz. 7, 9 i 10). Drugim przystosowaniem jest podłączenie urządzenia do szpitalnego systemu próżniowego w ścianie, co zapewnia nieprzerwane zasilanie ssania nawet w przypadku długotrwałego braku energii elektrycznej.
W niniejszym badaniu leczenie za pomocą opatrunków podciśnieniowych było zgodne z zalecanymi standardami NPWT, w tym czyste lub aseptyczne postępowanie z raną; użycie biokompatybilnych, sterylnych materiałów, takich jak przezroczyste rurki winylowe i kolektor płynu; hipoalergiczne kleje akrylowe; sita wiskozowe pokryte politetrafluoroetylenem (siatka, 0.5 mm x 0,5 mm); powszechnie dostępne w handlu pianki, ale nie pianki ze srebrem, o wielkości porów 250 µm i porowatości 80%; oraz przezroczyste, samoprzylepne opatrunki z folii poliuretanowej. Dodatkowo stosowano jednostkę sterującą ssaniem z podciśnieniem w zakresie od -50 mm Hg do -200 mm Hg w trybie ssania ciągłego lub przerywanego, przy minimalnym dziennym czasie użytkowania wynoszącym 22 godziny na dobę, zmiany opatrunków dokonywano 2-3 razy w tygodniu, a średni czas leczenia wynosił < 20 dni.4-9,18
Trudności w utrzymaniu uszczelnienia nad raną uznano za główny problem związany ze stosowaniem uproszczonych opatrunków podciśnieniowych.18-20 Powoduje to gromadzenie się wysięku i dalsze uszkodzenie uszkodzonych tkanek.2,18-20 Ponadto przeprowadzono niewiele badań dotyczących uproszczonych opatrunków podciśnieniowych.1,6,9,11-16 Czynniki te podważają wiarygodność tych urządzeń.17
Ból i krwawienie były głównymi powikłaniami stwierdzonymi w tym badaniu. W przypadku 18 (15,6%) opatrunków silny ból był związany z usuwaniem opatrunku piankowego, z zapadaniem się i przyleganiem pianki do łożyska rany spowodowanym podciśnieniem, a także z opatrunkami obwodowymi na rękach lub nogach. Wszystkie przypadki ustąpiły samoistnie lub po zastosowaniu analgezji dożylnej (tramadol, 50 mg, dawka jednorazowa) po założeniu opatrunku. W badaniu autorów żaden opatrunek nie został przerwany z powodu tego problemu. W innych badaniach również często obserwowano ból przy usuwaniu pianki, który niekiedy wymagał znieczulenia ogólnego.1,2,5,14
We wszystkich opatrunkach wystąpiło krwawienie przy usuwaniu pianki przymocowanej do łożyska rany, przy czym większość przypadków krwawienia odpowiadała ograniczonemu krwawieniu spowodowanemu pęknięciem małych naczyń krwionośnych. Jednak obfite krwawienie (> 100 mL lub > 20% objętości krwi) wystąpiło w 11 (9,6%) opatrunkach i było również związane z usunięciem pianki. Odnotowano tylko 1 przypadek szczerego krwotoku z niestabilnością hemodynamiczną wymagającą interwencji medycznej. Krwotok wystąpił wkrótce po opracowaniu rany kikuta po amputacji u pacjenta po urazie wielonarządowym, u którego stosowano heparynę drobnocząsteczkową jako profilaktykę przeciwzakrzepową (ryc. 8). W leczeniu zastosowano natychmiastowe przerwanie terapii podciśnieniowej, chirurgiczną ewakuację krwiaka, przepłukiwanie rany 3000 mL 0,9% roztworu soli fizjologicznej, hemostazę krwawiących naczyń, dożylną wymianę płynów 3500 mL mleczanu Ringera, przetoczenie koncentratu krwinek czerwonych (2 jednostki koncentratu krwinek czerwonych) oraz zastosowanie opatrunków uciskowych. Chory wyzdrowiał całkowicie w ciągu 6 godzin, bez późnych powikłań. W piśmiennictwie przejrzanym przez autorów nie odnotowano krwawień.1-29
Inne powikłania stwierdzone w tym badaniu były rzadkie i samoograniczające się. Dyskretny obrzęk (5,2% opatrunków) wystąpił na dłoniach, kostkach lub stopach, dystalnie od ran obwodowych (ryc. 6) i został przypisany opatrunkom uciskowym oraz częściowej blokadzie drenażu limfatycznego. Problem ten był opanowany przez uniesienie kończyn i ustąpił wraz z zakończeniem terapii podciśnieniowej. Przecieki wysięku przez brzegi opatrunków (3,5% opatrunków) były łatwo rozwiązywane poprzez nakładanie folii samoprzylepnych na miejsca wypływu. Maceracja (tj. odwarstwienie nabłonka) skóry wokół rany (3,5% opatrunków) była spowodowana nagromadzeniem wilgoci pomiędzy skórą a foliami samoprzylepnymi. Alergiczne kontaktowe zapalenie skóry zostało zidentyfikowane przez zaczerwienienie i swędzenie skóry pod opatrunkiem (3,5% przypadków). Maceracja i zapalenie skóry pojawiały się w terapiach trwających dłużej niż 2 tygodnie. Zmacerowana skóra i kontaktowe zapalenie skóry były chronione opatrunkami hydrokoloidowymi aż do całkowitego ustąpienia tych problemów. Niewielka martwica skóry o wymiarach 1 cm x 1 cm wystąpiła u starszej pacjentki (1,8% opatrunków) z cukrzycą (wyrównaną) z powodu niewłaściwego ucisku ssawek (ryc. 1, poz. 3) na zdrową skórę. Problem rozwiązano, wykonując miejscowy debridement i kontynuując terapię podciśnieniową. Od tego przypadku autorzy unikali umieszczania ssawek na zdrowej skórze wokół rany. W kilku opatrunkach (1,8%) wystąpiła również niedrożność drenów (ryc. 1, poz. 4) spowodowana zakrzepami krwi lub treści surowiczej. Problem ten rozwiązano poprzez wymianę rurek drenarskich i rutynowe stosowanie rurek drenarskich o większym kalibrze (średnica 8 mm). Pod opatrunkami oparzonego dziecka (1,8%) zaobserwowano wykwity skórne, spowodowane uciskiem dystalnej krawędzi opatrunku na obrzękniętą skórę. Uraz był bardzo łagodny i zagoił się w ciągu 3 dni, nie pozostawiając blizn.
Pomimo powikłań, w kilku badaniach określono potencjalne korzyści wynikające z zastosowania uproszczonych systemów opatrunków podciśnieniowych, które są podobne do korzyści wynikających z zastosowania innych systemów zamykania wspomaganych podciśnieniem.5-7,15,21-23 Korzyści te obejmują rozszerzenie naczyń tętniczych, stymulację proliferacji naczyń, zwiększenie miejscowego przepływu krwi, drenaż wysięków, usunięcie obrzęku, zmniejszenie kolonizacji bakteryjnej, zmniejszenie stanu zapalnego oraz wytworzenie wilgotnego mikrośrodowiska korzystnego dla zamknięcia rany.5-7,15,21-23
Wyniki badań autorów potwierdziły skuteczność uproszczonych opatrunków podciśnieniowych (ryc. 5,6,7,8). Opatrunki próżniowe prowadziły do zwiększenia pokrycia tkanki ziarninowej, zmniejszenia wysięku z rany, ilości fibryny i martwicy oraz zmniejszenia powierzchni rany. Stwierdzono również zmniejszenie głębokości zmian. Autorzy byli w stanie utrzymać szczelność, kontrolować podciśnienie w zalecanych granicach oraz odprowadzać wysięk z rany bez konieczności wczesnej zmiany opatrunku. Opatrunki podciśnieniowe pozostawały nienaruszone i w pełni funkcjonalne do 7 dni przed koniecznością ich wymiany.
Terapia podciśnieniowa ran powoduje niewiele poważnych powikłań, z których najczęstszym jest maceracja skóry.2,5 W tym badaniu u 15 (38,5%) pacjentów wystąpiło co najmniej 1 powikłanie związane ze stosowaniem uproszczonego systemu opatrunków podciśnieniowych, przy czym u 14 (35,9%) z nich problemy miały charakter samoograniczający się (rycina 4), a tylko u 1 pacjenta (2,6%) wystąpił poważny problem (krwiak), co przedstawiono na rycinie 8. Nie odnotowano zgonów związanych ze stosowaniem opatrunków podciśnieniowych. Dostępnych jest niewiele danych dotyczących powikłań związanych ze stosowaniem uproszczonych systemów opatrunków podciśnieniowych; całkowity odsetek powikłań wynosi od 0% do 18%.2,13,24-27
W przypadku 28 (71,8%) pacjentów rany zamknięto przeszczepem skóry lub płatem skóry po zastosowaniu NPWT, co świadczy o znaczeniu opatrunków podciśnieniowych w chirurgii plastycznej.1-9
Koszt NPWT na osobę oszacowano na od 700,00 do 3450,00 USD tygodniowo.15 Koszt ten można znacznie zmniejszyć stosując uproszczone opatrunki podciśnieniowe.15,28 W obecnym badaniu tygodniowy koszt wynosił około 391,30 USD na osobę i 173,5 USD na opatrunek podciśnieniowy. Jedną z przyczyn takiego stanu rzeczy było podłączenie urządzenia do systemu podciśnieniowego dostępnego na oddziałach szpitalnych, co pozwoliło ominąć konieczność stosowania wysoce skomplikowanych urządzeń.
Znaleziono niewiele badań zawierających wytyczne dotyczące zakładania opatrunków podciśnieniowych, jak również informujących o czasie potrzebnym do założenia opatrunku.5,28 Wynika to prawdopodobnie z faktu, że zabieg ten jest zwykle stosowany przez personel nieoperacyjny.2 Brak szczegółowych informacji spowodował, że początkowo stosowanie opatrunku podciśnieniowego było trudne1,5,29 , a średni czas poświęcony na jego założenie (10,5 minuty/dobę) był dłuższy niż podawane w piśmiennictwie 4,8 minuty/dobę.28. Ostateczny czas uległ jednak skróceniu do około 5,44 minuty/dobę, gdy autorzy nabrali wprawy w stosowaniu opatrunku.
W grupie 3 pacjentów (7 opatrunków, 6,1%) z ranami kończyn dolnych i stosujących fiksatory zewnętrzne, czas poświęcony na założenie opatrunku wynosił od 1,08 do 2,08 godziny. Pacjenci z dużą powierzchnią rany (345-400 cm2) wymagali dodatkowego czasu (41,2-89,6 min) w porównaniu z pacjentami z małymi ranami ze względu na wyjątkową trudność uzyskania całkowitego uszczelnienia opatrunków wokół trzpieni mocujących. Poza tymi wyjątkowymi przypadkami czas potrzebny na założenie opatrunków był podobny do opisywanego w piśmiennictwie (5,44 minuty/dobę vs 4,8 minuty/dobę).28
Poziomy satysfakcji ze stosowania NPWT nie były dostępne w obszernych przeglądach dotyczących tego tematu.4-9,18 W niniejszym badaniu leczenie za pomocą uproszczonego systemu opatrunków podciśnieniowych uznano za zadowalające u 33 (87,2%) pacjentów. Tolerancję pacjentów na standardowe opatrunki podciśnieniowe oceniono na 93,75%.25 Przerwanie terapii z powodu braku współpracy pacjenta oceniono na 13% przypadków.5
W oparciu o wyniki wcześniejszych badań,1-9,11-17,20,21,27-29 uproszczony system opatrunków podciśnieniowych wykazał w większości cech skuteczność podobną do systemu zamykania wspomaganego podciśnieniem, ale z wieloma zaletami (Tabela 3), zwłaszcza w przypadku pacjentów wymagających przedłużonej hospitalizacji (> 30 dni) z powodu obecności rozległych ran (> 200 cm2), których nie można leczyć w domu. 