Khan MJ, Castle PE, Lorincz AT, et al. The elevated 10-year risk of cervical precancer and cancer in women with human papillomavirus (HPV) type 16 or 18 and the possible utility of type-specific HPV testing in clinical practice. J Natl Cancer Inst. 2005;97:1072-1079.

Screening HPV, który odróżnia typy 16 i 18 od innych onkogennych (wysokiego ryzyka) typów HPV identyfikuje kobiety z największym ryzykiem CIN 2/3+ i może pozwolić na mniej agresywne postępowanie u kobiet z innymi infekcjami HPV wysokiego ryzyka.

Rozwiązaniem dylematu związanego z koniecznością oczekiwania od 6 do 12 miesięcy na powtórzenie testów Pap i HPV u kobiet z prawidłowym wynikiem cytologii, ale dodatnim testem HPV, przed określeniem potrzeby wykonania kolposkopii, mogą być testy HPV swoiste dla danego typu. 10-letnia skumulowana częstość występowania CIN 3 i raka szyjki macicy (CIN 3+) u 20 810 kobiet poddanych jednorazowemu testowi na obecność HPV przy zapisie do badania wynosiła tylko 0,8% wśród kobiet, u których test Hybrid Capture 2 był negatywny na obecność HPV wysokiego ryzyka. W przeciwieństwie do tego, CIN 3+ rozwinął się u 17% kobiet HPV-16-dodatnich i 14% kobiet HPV-18-dodatnich w ciągu 10 lat.

Kobiety pozytywne dla innych typów HPV wysokiego ryzyka, ale negatywne dla HPV 16 i 18 miały znacznie mniejsze ryzyko: tylko 3% rozwinęło CIN 3+.

W przypadku stratyfikacji według wieku w celu ograniczenia analizy do kobiet w wieku 30 lat i starszych, skumulowana częstość występowania CIN 3+ wynosiła 20% u kobiet HPV-16-dodatnich i 15% u kobiet HPV-18-dodatnich (RYCINA 1). Porównaj te wyniki z 10-letnią wartością predykcyjną wynoszącą 11% dla LSIL Pap dla tego samego stopnia neoplazji szyjki macicy. Innymi słowy, pojedynczy dodatni wynik testu HPV 16 lub 18 prawie dwukrotnie częściej identyfikuje kobiety z wysokim ryzykiem CIN 3+ niż wynik LSIL Pap, w miarę upływu czasu.

RYSUNEK 1 Dodatni wynik testu HPV 16 lub 18 związany z 14% do 17% częstością występowania CIN3+

Kumulatywna częstość występowania CIN 3+ w okresie 10 lat, jako funkcja pojedynczego wyniku testu HPV przy zapisie. Kobiety z dodatnim wynikiem testu na obecność HPV 16 lub 18 miały znacznie większą częstość występowania CIN 3+ w porównaniu z kobietami z ujemnym wynikiem testu na obecność HPV 16 i 18, ale dodatnim wynikiem testu Hybrid Capture 2 na obecność innych typów HPV wysokiego ryzyka lub ujemnym wynikiem testu na obecność wszystkich typów HPV wysokiego ryzyka. Zaadaptowane z Khan et al.

Kontynuacja badań w zależności od ryzyka

Wyniki te wspierają strategię kontynuacji badań, która pozwoliłaby na stratyfikację ryzyka u kobiet zakażonych HPV, dla których optymalny odstęp pomiędzy kolejnymi badaniami przesiewowymi jest niejasny.

• Kobiety dodatnie w kierunku HPV 16 lub 18 uzasadniają skierowanie na kolposkopię, ponieważ ponoszą one większość ryzyka związanego z dodatnim testem na HPV wysokiego ryzyka.
• Kobiety, u których uzyskano wynik dodatni tylko w odniesieniu do innych typów wysokiego ryzyka, można zapewnić o bezpieczeństwie 12-miesięcznej przerwy bez kolposkopii i skierować na kolposkopię tylko wtedy, gdy powtórne badanie Pap wykaże wynik gorszy niż atypowe komórki płaskonabłonkowe o nieokreślonym znaczeniu (ASC-US) lub gdy wynik testu HPV będzie ponownie dodatni (RYCINA 2).

RYSUNEK 2 Testy swoiste dla typu w praktyce klinicznej

Propozycja postępowania u kobiet w wieku 30 lat lub starszych, u których wykonuje się jednocześnie badania przesiewowe zarówno testem Pap, jak i testem HPV, z typowaniem dla HPV 16/18. Zaadaptowane z Khan et al.

2 testy specyficzne dla typu w przygotowaniu

Obecnie jedynym zatwierdzonym przez FDA testem do łączonych badań przesiewowych kobiet w wieku 30 lat i starszych jest test Hybrid Capture 2 High-risk HPV, który bada panel 13 najczęstszych typów HPV, o których wiadomo, że powodują raka szyjki macicy, ale nie informuje o poszczególnych typach.

Ale 2 testy HPV specyficzne dla danego typu mogą stać się dostępne w 2006 roku, co umożliwiłoby klinicystom zastosowanie tej strategii.

Digene jest prawie gotowe do wprowadzenia na rynek specyficznego dla typów 16, 18, 45 testu „odruchowego” (na pozytywny wynik panelu Hybrid Capture 2 HPV), a firma Roche przygotowuje się do zatwierdzenia swojego specyficznego dla typów testu Linear Array HPV.

2 Lepsze zarządzanie wynikami dodatnimi

Nowy biuletyn praktyczny dotyczący zarządzania nieprawidłowymi testami

ACOG Practice Bulletin, Number 66. Postępowanie w przypadku nieprawidłowych wyników cytologii i histologii szyjki macicy. Washington, DC: American College of Obstetricians and Gynecologists; September 2005.

Nowy Practice Bulletin opublikowany we wrześniu ubiegłego roku w większości aspektów odzwierciedla najnowsze wytyczne konsensusu American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP).1

Kluczowe punkty

• ASC-US może być zarządzany przez skierowanie do natychmiastowej kolposkopii, powtórne badanie Pap lub badanie HPV. Jednak „odruchowe badanie HPV”, gdy ASC-US pochodzi z cytologii opartej na płynie, ma zalety. (Szacuje się, że znaczna większość ASC-US jest obecnie leczona testami na HPV.)
• Wstępne postępowanie w przypadku wszystkich innych nieprawidłowości w obrazie Pap polega na natychmiastowym skierowaniu na kolposkopię, tzn. stwierdzenie atypowych komórek płaskonabłonkowych nie może wykluczyć zmian o wysokim stopniu złośliwości (ASC-H), atypowych komórek gruczołowych (AGC), LSIL i zmian śródnabłonkowych o wysokim stopniu złośliwości (HSIL).
• Postępowanie w przypadku ASC-US i LSIL w okresie dojrzewania i po menopauzie: ACOG przedstawia alternatywną strategię dla nastolatek z cytologią ASC-US lub LSIL, które mogą mieć powtórzoną cytologię w 6 i 12 miesiącu lub pojedynczy test HPV w 12 miesiącu. ACOG nie wyróżnił kobiet po menopauzie z ASC-US lub LSIL jako „sytuacji szczególnych” z dodatkowymi strategiami postępowania.
• CIN 2/3 powinien być zwykle leczony, jak mówią oba wytyczne. Jedynym wyjątkiem jest młodociana z CIN 2, u której można wykonać powtórną cytologię i kolposkopię po 4 do 6 miesiącach, jeśli można ją uznać za wiarygodną, kolposkopia jest odpowiednia, a wynik badania endocervical sampling jest ujemny.
• HPV-dodatnie ASC-US, ASC-H lub LSIL i albo CIN 1, albo prawidłowe wyniki kolposkopii powinny być monitorowane przez powtórzenie badania Pap w 6 i 12 miesiącu lub pojedynczy test HPV w 12 miesiącu, ze skierowaniem na kolposkopię, jeśli wyniki Pap wykazują ASC-US lub bardziej zaawansowaną nieprawidłowość, albo test HPV jest dodatni.
• W przeciwieństwie do tego, procedura wycięcia jest wymagana w przypadku prawidłowych wyników lub niezadowalającej kolposkopii u kobiet niebędących w ciąży, skierowanych z powodu atypowych komórek gruczołowych „sprzyjających neoplazji” (AGC-H), lub gruczolakoraka in situ (AIS), lub powtarzających się atypowych komórek gruczołowych „nieokreślonych inaczej” (AGC-NOS), lub HSIL. Jedynym wyjątkiem jest nastolatka z cytologią HSIL oraz zadowalającym i prawidłowym wynikiem kolposkopii i biopsji, którą można uważnie obserwować.
• Kobiety leczone z powodu CIN 2/3 mogą być monitorowane po leczeniu przez przesiewowe badania cytologiczne w odstępach 6-miesięcznych 3 lub 4 razy lub przez pojedynczy test HPV po 6 miesiącach, przed powrotem do corocznych badań przesiewowych. Każdy powtórny nieprawidłowy wynik badania cytologicznego na granicy ASC-US lub bardziej zaawansowanej nieprawidłowości lub dodatni wynik testu HPV wymaga oceny kolposkopowej.

.