End stage renal disease (ESRD) is a potentially treatable chronic disease that depends on the dialysis machine long life. Chociaż przeżycie pacjenta jest ważnym czynnikiem, nie jest to wystarczające w tych przypadkach i lekarze starają się również poprawić jakość życia w tej populacji. Z pewnością o jakości życia decyduje wiele udogodnień wpływających na dobrostan psychiczny, społeczny i duchowy. Chorzy dializowani mają wiele ograniczeń w wykonywaniu czynności, pracy, jedzeniu, są zależni od lekarzy, personelu dializacyjnego, dializatorów, członków rodziny, co wpływa na różne aspekty ich jakości życia i zadowolenia z życia (1). Problemy te stają się bardziej widoczne, gdy weźmiemy pod uwagę pacjentów w podeszłym wieku z zaawansowaną przewlekłą chorobą nerek (CKD), którzy stanowią najszybciej rosnącą część pacjentów z ESRD. Chociaż wiek sam w sobie nie jest przeciwwskazaniem do przeszczepienia nerki, a liczba biorców w podeszłym wieku wzrasta z biegiem czasu (2), u osób tych często występują choroby współistniejące, które narażają ich na powikłania poprzeszczepowe. W związku z tym większość pacjentów w podeszłym wieku nie kwalifikuje się do przeszczepu i pozostaje na dializach przez resztę życia (2).

Ta rozszerzająca się część „geriatrycznych” pacjentów dializowanych ma specjalne rodzaje problemów, które wymagają specyficznych informacji. Choroba nerek jest tylko jednym z wielu schorzeń wpływających na ich życie (3, 4). Co więcej, nie zawsze dobrze wypełniają oni obowiązki związane z leczeniem nerkozastępczym (5). Do tej pory wyzwaniem dla nefrologa jest podjęcie decyzji, kiedy rozpoczęcie dializoterapii może zarówno przedłużyć życie, jak i poprawić jego jakość, zwłaszcza przy współistnieniu wielu chorób współistniejących u pacjentów w podeszłym wieku. Optymalny moment rozpoczęcia dializoterapii pozostaje nierozwiązaną kwestią wśród nefrologów (6). Kiedy jest najlepszy czas na rozpoczęcie dializoterapii u pacjentów w podeszłym wieku? Wczesne czy późne rozpoczęcie? W rzeczywistości istnieją sprzeczne dane dotyczące podejmowania decyzji.

W ostatniej dekadzie kilka rejestrów wykazało historyczną tendencję do wczesnego rozpoczynania dializoterapii, co wiąże się ze zmniejszoną śmiertelnością (6-9). Jednak w innych badaniach obserwacyjnych nie udało się potwierdzić żadnych korzyści wynikających z wczesnego rozpoczynania dializoterapii (6, 10). W przeciwieństwie do nich, badania te wykazały, że pacjenci rozpoczynający dializy przy niższym szacowanym wskaźniku filtracji kłębuszkowej (eGFR) żyli istotnie dłużej (6, 11), a pacjenci rozpoczynający dializy wcześnie żyli średnio o 6 miesięcy dłużej na dializie (2). Kontrastuje to z faktem, że schorzenia współistniejące związane z późnym kierowaniem do leczenia są złymi czynnikami prognostycznymi w tej populacji (5, 6, 12, 13). Nawiasem mówiąc, chorzy ci często późno zgłaszają się na dializy (2).

Ostatnio Cooper i wsp. w randomizowanym badaniu kontrolnym wykazali brak istotnych różnic pomiędzy grupami wczesną i późną w śmiertelności oraz częstości występowania zdarzeń niepożądanych, takich jak zdarzenia sercowo-naczyniowe, infekcje czy powikłania dializoterapii (14).

Od 2006 roku w zmodyfikowanych wytycznych zaleca się rozpoczęcie dializoterapii przed osiągnięciem GFR < 15 mL/min, jeżeli u pacjenta występują objawy, które podejrzewa się o związek z połączeniem obecnych chorób współistniejących i upośledzonej funkcji nerek (6). Ponadto dializoterapia powinna być wskazana w przypadku wystąpienia następujących stanów klinicznych: zespołu mocznicowego, źle kontrolowanego przeciążenia objętościowego lub nadciśnienia tętniczego oraz postępujących objawów ubytku białkowo-energetycznego (6). Tak więc, pacjenci z objawami lub chorobami współistniejącymi są bardziej skłonni do wczesnego rozpoczęcia dializoterapii (11).

W tym artykule skupiliśmy się na tendencyjności i słabości badań, które dotyczą późnego rozpoczynania dializoterapii. Jednym z najważniejszych błędów w tych badaniach jest decyzja o rozpoczęciu dializy na podstawie eGFR z kreatyniny w surowicy, za pomocą równania MDRD, równania Cockcrofta i Gaulta lub wzajemnych wykresów kreatyniny (6), z których żaden nie powinien być stosowany, gdy GFR wynosi < 30 mL/min/1.73 m2 w celu określenia potrzeby dializoterapii (11, 15).

Z drugiej strony stężenie kreatyniny w surowicy zależy nie tylko od resztkowej funkcji nerek, ale również od stanu odżywienia, masy mięśniowej i przeciążenia objętościowego, które wszystkie odnoszą się odwrotnie do resztkowej funkcji nerek (9). Niski poziom kreatyniny w surowicy jest również obserwowany z powodu niskiej masy mięśniowej wynikającej z braku aktywności, niedożywienia i rozcieńczenia w obecności przeciążenia objętościowego. We wszystkich tych stanach pacjenci będą mieli więcej chorób współistniejących, a jednocześnie będą mieli niższy poziom kreatyniny w surowicy. Dlatego eGFR będzie zawyżony i istnieje większe prawdopodobieństwo, że zostaną oni włączeni do grup „wcześniejszego” rozpoczęcia leczenia (11). Jednak funkcja nerek oparta na stężeniu kreatyniny w surowicy (podobnie jak eGFR) jest bezużyteczna lub nawet myląca jako wskazówka, kiedy należy rozpocząć dializoterapię (11).

Survivor bias: ten rodzaj stronniczości powoduje, że wyniki badań odbiegają w kierunku wyższych, ponieważ włączani są tylko pacjenci, którzy byli wystarczająco silni, aby przeżyć do końca okresu (16).

W tych badaniach, CKD pacjentów były tylko na ostro inicjacji dializy zostały włączone, podczas gdy, tak wiele z nich zmarł przed dializy być rozpoczęte, ewentualnie z powodu mocznicy, zostały wykluczone. Tylko najzdolniejsi pacjenci żyjący wystarczająco długo zostali włączeni do grup późnego startu (11). Z drugiej strony, badania te są podatne na „tendencyjność czasu prowadzenia”. Lead time definiuje się jako długość czasu pomiędzy wykryciem choroby a jej typową prezentacją kliniczną (17). Skośność czasu trwania choroby występuje, gdy nie bierze się pod uwagę długości życia uzyskanej dzięki opóźnieniu dializy. Ten czynnik będzie przechylał wyniki na korzyść wczesnego rozpoczęcia dializy (11, 18).

Niemniej jednak pacjenci, którzy zostali włączeni do grupy późno rozpoczynającej dializy, potrzebują zachowawczej opieki w zakresie czasu prowadzenia dializy (18). Taka „konserwatywna” opieka wymaga ścisłego zwracania uwagi na powikłania mocznicy (tj. zaburzenia odżywiania, gospodarki kwasowo-zasadowej, płynów, metabolizmu kostnego i mineralnego oraz niedokrwistość). Co więcej, pacjenci mają duże różnice w opiece zachowawczej w zależności od kraju, regionu i nefrologa prowadzącego. W Wielkiej Brytanii oczekuje się, że pacjenci otrzymają opiekę zachowawczą w większym stopniu niż w USA (2).

Pacjenci w podeszłym wieku i pacjenci z objawami lub chorobami współistniejącymi są bardziej narażeni na wielokrotne prezentacje z bezwzględnymi wskazaniami do pilnej dializy, niż na oczekiwanie na poziom eGFR poniżej określonego poziomu. W tym stanie, rzeczywiście, zmniejszenie dializy może oznaczać szybszą śmierć i może nie mieć wystarczająco dużo czasu na przygotowanie dializy.

W badaniu Hwang et al. (2010), pacjenci, którzy zmarli w ciągu pierwszych 90 dni, jako ostre uszkodzenie nerek, po rozpoczęciu dializy zostały wykluczone (19). Następnie mogli oni wykluczyć pacjentów z CKD, którzy wystąpili z ostrymi objawami i zmarli tuż po rozpoczęciu dializoterapii w trybie nagłym lub w krótkim czasie po utrzymaniu dializoterapii, ponieważ rozpoczęcie dializoterapii było zbyt późne; w rezultacie niektórzy z późno rozpoczynających dializy z najgorszymi wynikami nie zostali włączeni do analizy (9).

Ale wszystkie badania dostosowały się do „współchorobowości na początku dializy”, część dostosowania współchorobowości dla rozpoczęcia dializy mogła być pominięta, jeśli dializa rozpoczęła się wcześniej (9).

Ponadto, definicje używane dla współchorobowości były różne. W rezultacie młody pacjent z przeciążeniem płynami z powodu późnego rozpoczęcia dializoterapii otrzyma taką samą etykietę „zastoinowa niewydolność serca”, jak starszy diabetyk z CKD w stadium 4, u którego wystąpił obrzęk płuc wymagający nagłego rozpoczęcia dializoterapii przy eGFR wynoszącym 15 mL/min. Jest oczywiste, że rokowanie u obu tych chorych jest bardzo różne, niezależnie od eGFR w momencie rozpoczynania dializoterapii. Przykład ten ilustruje również, że termin „wczesny” start jest terminem mylącym, jeśli definiuje się go na podstawie eGFR, a nie stanu pacjenta (9).

W konsekwencji powinniśmy albo zgodzić się z opóźnieniem rozpoczęcia dializ do fazy anurycznej, albo zaakceptować, że coś jest nie tak z danymi i wnioskami z tych badań. Jeśli przyjmiemy tę pierwszą tezę, pacjenci z CKD w stadium 4-5 mogą umrzeć z powodu mocznicy, zanim staną się anuryczni, jeśli nie będą dializowani. Jednak w prawdziwym życiu decyzje o rozpoczęciu dializoterapii są w dużej mierze oparte na parametrach klinicznych, tak więc pacjenci poddawani są dializom dopiero wtedy, gdy stają się objawowi. Jeśli eGFR w porównaniu z innymi elementami wykorzystywanymi we wspomnianych badaniach do definiowania wczesnego i późnego rozpoczęcia dializoterapii przy podejmowaniu decyzji, to można zakwestionować trafność definicji „wczesnego” i „późnego”, a i wnioski byłyby pozbawione sensu. Zdecydowanie istnieje potrzeba przeprowadzenia ankiety wśród lekarzy na temat kryteriów, które rzeczywiście stosują przy rozpoczynaniu dializoterapii (9). Przyszłe randomizowane badania kontrolne mogą nam pomóc w określeniu optymalnego czasu rozpoczęcia dializoterapii.

Rekomendacje: Jeśli lekarze używają eGFR jako parametru do rozpoczęcia dializoterapii, dlaczego w tych retrospektywnych badaniach kohortowych występuje tak różna wartość eGFR dla rozpoczęcia dializoterapii? Prawdopodobnie lekarze nie stosują eGFR jako kryterium rozpoczęcia dializoterapii (9). Jest to kwestia dyskusyjna. W takim razie, co to jest?

Based on current knowledge the best time for initiation of dialysis is potentially depended on subjective and objective factors that may play an important role in determining patient outcomes and quality of life. Z tego punktu widzenia pacjenci w podeszłym wieku, którzy stają się bardziej objawowi z powodu innych schorzeń współistniejących, częściej niż inni powinni być włączani do dializ (9). Podejmowanie decyzji o schemacie dializoterapii w tej rosnącej populacji jest bardzo trudne. Ponieważ dializoterapia może jedynie przedłużyć okres życia chorych, a nie zapewnić poprawę jego jakości.

Ogólnie zalecamy rozważenie polityki inicjacji dializoterapii opartej na objawach. Powinniśmy śledzić pacjentów z CKD pod kątem pogorszenia funkcji nerek i stosować dializy w odpowiednim czasie, aby zachować funkcję innych narządów, takich jak serce i mózg, zamiast czekać na całkowite wyłączenie nerek przed ich wymianą (20), podczas gdy pacjenci cierpią z powodu wysięku osierdziowego, demencji, utraty masy ciała i tak dalej. Tacy pacjenci muszą być dokładnie obserwowani w klinikach nerek z postępowaniem zachowawczym, koncentrującym się na niedokrwistości, stanie płynów i kontroli objawów. Mimo że zgodnie z wcześniejszymi badaniami, które przemawiają na niekorzyść wczesnego rozpoczynania dializoterapii (6, 21, 22), obecna praktyka kliniczna, zgodnie z zaleceniami wytycznych, polega na tym, że u pacjentów z CKD z wyższą chorobą współistniejącą rozpoczyna się dializy przy wyższym eGFR. W rzeczywistości wyższa śmiertelność wynika z wyższej chorobowości, a nie z wyższego eGFR (18, 19). W związku z tym, biorąc pod uwagę wspomniane uprzedzenia i słabości badań, wydaje się, że wczesne rozpoczęcie dializoterapii może być korzystne, ponieważ u pacjentów w podeszłym wieku może hamować czynniki ryzyka związane ze złym wynikiem leczenia, takie jak nadmierne obciążenie płynami, niedokrwistość, mocznica, kwasica, zaburzenia równowagi elektrolitowej, niedożywienie itd.

Jako że tak wielu nefrologów ignoruje eGFR w planowaniu dializy startowej, to offers dodatkowe podejście do identyfikacji punktu startowego dla dializy, takie jak stratifikacja ryzyka oparta na comorbidity scores dla śmierci do niskiego, średniego i wysokiego (5, 23).

W przypadku pacjentów hemodializowanych, gorsze wsparcie społeczne i inne czynniki psychospołeczne prowadzą do wyższego ryzyka śmiertelności, niższego przestrzegania zaleceń medycznych, wyższego wskaźnika opuszczonych lub skróconych sesji dializacyjnych oraz gorszej funkcji fizycznej i jakości życia (24). Ponadto, w geriatrii choroby współistniejące, zaburzenia funkcjonalne i poznawcze zwiększają zależność od wsparcia społecznego i rodzinnego (1). Wsparcie społeczne może być otrzymywane od członków rodziny, przyjaciół, współpracowników i personelu medycznego (24). Bliska komunikacja z pacjentem poprawia jego przystosowanie się do leczenia (24).

Domyślną metodą dializowania starszych pacjentów z ESRD jest hemodializa, która prowadzi do niestabilności hemodynamicznej i jest źle tolerowana przez starszych pacjentów. Wszystkie te czynniki wpływają na postępowanie w ESRD (2). Lepszym rozwiązaniem może być codzienna domowa dializa lub dializa nocna (25, 26).