Przerwaniu przewodu trzustkowego towarzyszy wyciek soku trzustkowego i w konsekwencji determinuje powstawanie kolekcji płynów trzustkowych (pancreatic fluid collections – PFC).
Objawy kliniczne nieszczelności przewodu głównego trzustki obejmują pseudocysty, martwicę zamurowaną (WON), przetoki trzustkowe, wodobrzusze, wysięki opłucnowe i osierdziowe. Zgodnie z poprawioną klasyfikacją z Atlanty, pseudocysty i WON są późnymi rezultatami (> 4 tygodnie od początku bólu) kolekcji po zapaleniu trzustki. Pseudocysta jest najczęstszym następstwem nieszczelności przewodu trzustkowego. WON jest wtórna do ogniskowej martwicy trzustki i charakteryzuje się obecnością martwiczych resztek w zbiorze, podczas gdy zawartość pseudocysty jest surowicza. Zespół rozłączonego przewodu (DDS) jest rzadkim stanem charakteryzującym się przeciekiem trzustkowym z całkowitym przecięciem głównego przewodu trzustkowego w dystalnej części gruczołu. Zwykle występuje w wyniku ciężkiego ostrego zapalenia trzustki z martwicą trzustki i można go zaobserwować u 16% pacjentów. Tomografia komputerowa i MRCP są podstawowymi badaniami obrazowymi u pacjentów prezentujących PFC. CT często przecenia płynny składnik kolekcji i może błędnie zdiagnozować WON jako pseudocystę. MRCP może być stosowane jako substytut endoskopowej cholangio-pankreatografii wstecznej (ERCP), ponieważ może zidentyfikować aktywny przeciek z przewodu trzustkowego. EUS może być szczególnie pomocne w identyfikacji martwiczych resztek w obrębie zbiorników płynu . EUS-FNA może być przydatne w diagnostyce różnicowej zmian torbielowatych poprzez pobranie płynu do badań cytologicznych, amylazy i CEA . Zawartość pseudocysty zwykle charakteryzuje się wysokim stężeniem amylazy i niskim poziomem CEA. U tych pacjentów płyn z torbieli zwykle zawiera komórki zapalne w ocenie cytologicznej. Cytologia i analiza płynu mają jednak pewne ograniczenia. W dużej serii badań FNAC wykazała wysoką swoistość (83%), ale niską czułość (34%) dla śluzowatych zmian torbielowatych. Jedynie stężenie CEA w płynie z torbieli (wartość odcięcia = 192 ng/mL) było związane z wysoką swoistością i czułością (odpowiednio 83% i 75%) dla zmian śluzowatych. Rzeczywiście, stężenie amylazy w płynie z torbieli może być podwyższone nie tylko w pseudocystach, ale także w nowotworach z komunikacją przewodów trzustkowych .
Nasz pacjent nie miał czynników ryzyka, historii lub objawów ostrego zapalenia trzustki. Nie zgłaszano wcześniejszych urazów jamy brzusznej. Objawami prezentacji były żółtaczka na początku i znaczna utrata masy ciała. Ból brzucha jest najczęstszym objawem prezentacji pseudocysty. Żółtaczka i utrata masy ciała występują częściej w nowotworach trzustki. W dużej retrospektywnej analizie, żółtaczka i utrata masy ciała stanowią odpowiednio 3,9 i 18,6% objawów prezentujących pseudocystę. W rzeczywistości pacjenci z pseudotorbielami rzadko nie mają objawów zapalenia trzustki, co czyni diagnostykę bardziej skomplikowaną. Jako alternatywne rozpoznanie rozważano śluzowy nowotwór torbielowaty (MCN) i wewnątrzprzewodowy brodawkowaty nowotwór śluzowy (IPMN).
MCN są grubościennymi makrocystycznymi guzami bez komunikacji z układem kanalikowym. Duże zmiany torbielowate wykryte w tomografii komputerowej były spójne z MCN, ale wyniki MRCP wykluczyły tę diagnozę. Ze względu na obecność komunikacji między torbielami a przewodami trzustkowymi rozważano IPMN, jednak poszerzenie przewodu Wirsunga, charakterystyczne dla IPMN typu przewodu głównego, nie było obecne.
Niemniej jednak brak komórek nowotworowych na EUS-guided FNAC i wysokie stężenie amylazy czyniły rozpoznanie łagodnej torbieli bardziej prawdopodobnym niż zmiany złośliwej .
Zarządzanie PFC jest zachowawcze w przypadku małych kolekcji, małych ubytków w przewodach i w przypadku braku niedrożności przewodu w dół w następstwie przerwania przewodu . Duże zaburzenia ciągłości przewodu z niedrożnością wymagają leczenia operacyjnego. Obecnie do drenażu zaleca się jedynie objawowe PFCs. W naszym przypadku obecność żółtaczki, ucisk na górny odcinek przewodu pokarmowego i duże rozmiary pseudocyst wymagały drenażu. Obecnie drenaż pseudocysty może być wykonany techniką chirurgiczną lub endoskopową: w ostatnich dekadach leczenie endoskopowe stało się metodą z wyboru .
Cystogastrostomia chirurgiczna jest zwykle wykonywana przez zespolenie pomiędzy światłem jamy torbieli a żołądkiem . Drenaż chirurgiczny jest skuteczną metodą leczenia. Po drenażu nawrót pseudocysty wynosi 2,5%-5%, ale odsetek powikłań może sięgać 30%.
Metody leczenia endoskopowego to drenaż transmuralny, drenaż transpapilarny i pankreatoduodenostomia lub gastrostomia.
Wstępne badania porównujące cystogastrostomię chirurgiczną z endoskopową wykazały równoważne rozwiązanie pseudocysty i porównywalny odsetek powikłań. Jednak poprawa umiejętności minimalnie inwazyjnych spowodowała, że technika endoskopowa stała się preferowanym podejściem początkowym. W nowszych badaniach stwierdzono, że obie techniki przyniosły podobny sukces techniczny i odsetek powikłań, ale leczenie endoskopowe miało krótszy czas pobytu w szpitalu i niższe koszty szpitalne. Ponadto w przeglądzie Cochrane porównującym chirurgiczne i endoskopowe metody leczenia stwierdzono, że konieczne są dalsze badania na ten temat. W niedawno przeprowadzonej analizie stwierdzono, że optymalne leczenie pseudocysty trzustkowej jest nadal kontrowersyjne, wobec braku metaanalizy porównującej oba podejścia .
Wykonaliśmy eksplorację chirurgiczną z trzech powodów. Po pierwsze, badanie otrzewnej i sekcja mrożona pozwoliły definitywnie wykluczyć nowotworowy charakter zmiany torbielowatej. Ponadto drenaż chirurgiczny pozwolił na szybsze odbarczenie dróg żółciowych i żołądka. Wreszcie, mniejsze doświadczenie w endoskopowym drenażu pseudocyst pod kontrolą EUS w naszym ośrodku sprawiło, że leczenie chirurgiczne było bardziej wiarygodne.
Retrospektywnie, w naszym przypadku bardziej wiarygodnym wyjaśnieniem pochodzenia mnogich pseudocyst było pęknięcie głównego przewodu trzustkowego wtórne do bezobjawowego ogniskowego martwiczego zapalenia trzustki ogona gruczołu. W późniejszym okresie ujawniono złożoną masę torbielowatą spowodowaną uciskiem żołądka i dróg żółciowych.
Pseudocysty trzustkowe są zazwyczaj powikłaniem ostrych i objawowych epizodów zapalenia trzustki. W naszym przypadku obecność złożonej zmiany torbielowatej trzustki i pęknięcie przewodu Wirsunga przy braku wcześniejszego epizodu ostrego zapalenia trzustki lub urazu jamy brzusznej sprawiły, że rozpoznanie było trudne. W takich przypadkach CT, RM i EUS są niezbędne do podejrzenia zmian złośliwych i określenia obecności komunikacji z przewodami trzustkowymi.