Podczas oceny pacjenta z podejrzeniem ukrytego złamania radiograficznego lekarz pogotowia ma dwie możliwości: więcej badań lub więcej czasu.

Więcej badań jest równoznaczne z wykonaniem dodatkowych zdjęć rentgenowskich lub zaawansowanych badań obrazowych (TK lub MRI).

Więcej czasu oznacza leczenie pacjenta w związku z podejrzeniem rozpoznania i zorganizowanie oceny seryjnej.

Przedyskutuję trzy przypadki i przeanalizuję opcje postępowania w ED.

Przypadek 1: Utajone złamanie kłykcia kości ramiennej

Dwudziestosześcioletnia kobieta upadła na wyciągniętą rękę i ma izolowany ból nadgarstka, tkliwą tabakierkę i bulwę kłykcia kości ramiennej. Zdjęcia rentgenowskie nadgarstka z widokiem na łękotki są prawidłowe.

Diagnostyka: podejrzenie ukrytego złamania łękotki.

Badania kontrolne wykazały, że 75 do 80 procent pacjentów z rozpoznaniem „podejrzenie złamania łękotki” nie ma złamania.1,2 Istnieje obawa, że wielu pacjentów jest niepotrzebnie unieruchomionych i wymaga mało opłacalnej wizyty kontrolnej. Te obawy spowodowały, że niektóre oddziały ratunkowe wprowadziły protokół TK nadgarstka podczas pierwszej wizyty w celu ostatecznego wykluczenia lub wykluczenia złamania kości łopatki. Metaanaliza wykazała, że czułość i swoistość TK w przypadku utajonych złamań kości łódeczkowatej wynosiły odpowiednio 0,72 (95% CI, 0,36-0,92) i 0,99 (95% CI, 0,71-1,00).3 Nawet TK może nie wykluczyć ostatecznie złamania i może być fałszywie uspokajająca. Dodatkowo, jeśli ból promieniowo-boczny nadgarstka u pacjenta wynika z częściowego uszkodzenia więzadła nadgarstka (SLL), wynik TK może być prawidłowy. Jeśli pacjent następnie upadnie podczas gojenia SLL (co może trwać od kilku tygodni do kilku miesięcy), druga siła może przekształcić częściowe rozerwanie w całkowite, wymagające leczenia operacyjnego.

MRI jest często uważany za najlepszą zaawansowaną metodę obrazowania, ponieważ uwidacznia kość i tkanki miękkie. Metaanaliza wykazała, że czułość i swoistość MRI w przypadku utajonych złamań kości łódeczkowatej wynosiły odpowiednio 0,88 (95% CI, 0,64-0,97) i 1,00 (95% CI, 0,38-1,00).3 Inne, mniejsze badanie wykazało, że wczesny MRI nie wykrył 20% utajonych radiograficznie złamań kości łódeczkowatej.4 Dlatego też prawidłowy MRI może nie wykluczyć definitywnie złamania. Ponadto wysoki koszt i niewielki dostęp uniemożliwiają wykorzystanie MRI jako zaawansowanej metody obrazowania w przypadku podejrzenia ukrytych złamań kości łopatki podczas wizyt w izbie przyjęć.

Skanowanie kości można rozważyć ze względu na wysoką czułość, chociaż metoda ta przestaje być powszechnie stosowana. Czułość i swoistość skanu kości dla utajonych złamań kości łódeczkowatej wynosiły odpowiednio 0,99 (95% CI, 0,69-1,00) i 0,86 (95% CI, 0,73-0,94), ale istnieje wiele wad tej metody obrazowania na oddziale ratunkowym.3 W celu wykrycia złamania skan kości wymaga zazwyczaj 48-72 godzin od urazu, aby wynik był wiarygodnie dodatni (chociaż nowoczesne skany kości mogą wymagać mniej czasu). Biorąc pod uwagę wysoką czułość, ujemny wynik badania kości w 48-72 godzinach zasadniczo wyklucza złamanie, ale podobnie jak w przypadku TK, prawidłowy wynik badania kości nie wyklucza rozerwania SLL. Niestety, dodatni wynik badania kości jest utrudniony przez niską swoistość. Wyniki fałszywie dodatnie mogą być generowane przez każdy stan, który zwiększa aktywność metaboliczną kości, taki jak stłuczenie kości, infekcja, zapalenie, choroba zwyrodnieniowa stawów i nowotwory. Dodatkowo, skanowanie kości wiąże się ze znacznym promieniowaniem jonizującym (odpowiednik 50 zdjęć rentgenowskich klatki piersiowej). Skanowanie kości jest dość czasochłonne i dostępne tylko w określonych godzinach pracy, a także wymaga dostępności izotopu. Skany kości nie zawierają ważnych informacji, w tym wzoru złamania i/lub dokładnej lokalizacji, co utrudnia ocenę rokowania dla danego złamania. Dlatego po pozytywnym wyniku badania kości często wykonuje się obrazowanie trójwymiarowe (zwykle tomografię komputerową). W rezultacie, radionuklidowe badania kości w przypadku podejrzenia złamania kości łódeczkowatej na oddziale ratunkowym są w dużej mierze niepraktyczne.

.