By Ryan Jacobsen

Wideo „Tension Pneumothorax and Needle Thoracostomy” twierdzi, że pokazuje odbarczanie igłowe dużej napięciowej odmy opłucnowej z „wnętrza” jamy klatki piersiowej pacjenta za pomocą torakoskopu. Po obejrzeniu moje pierwsze myśli brzmiały: „To jest bardzo fajne”, ale ponieważ myślałem o tym filmie jako narzędziu edukacyjnym EMS, chciałem zalecić ostrożność.

Video-Assisted Thoracoscopic Surgery (VATS) to minimalnie inwazyjny sposób wykonywania operacji wewnątrz klatki piersiowej, podczas gdy pacjent znajduje się w znieczuleniu ogólnym. Wykorzystuje ona wiele portów (pomyśl o chirurgii laparoskopowej wewnątrz klatki piersiowej). VATS zawiera kamerę, źródło światła i kilka portów pozwalających na wprowadzenie narzędzi w celu wykonania zadań takich jak: nacinanie, chwytanie i usuwanie tkanek.

Patofizjologia i leczenie odmy opłucnowej napięciowej

Odma opłucnowa napięciowa występuje, gdy do przestrzeni opłucnowej dostanie się wystarczająca ilość powietrza (zwykle w wyniku urazu, ale może wystąpić samoistnie), a wynikający z tego wzrost ciśnienia wewnątrzopłucnowego powoduje ucisk dużych struktur naczyniowych w śródpiersiu, głównie prawego serca i układu komorowego, co skutkuje klasycznymi objawami w postaci rozszerzenia żył szyjnych, hipotensji i tachykardii, przesunięcia tchawicy od strony dotkniętej urazem oraz osłabienia lub braku odgłosów oddechowych.

Postępowanie ratunkowe w przypadku odmy opłucnowej napięciowej polega na odbarczeniu przestrzeni opłucnowej poprzez założenie dużej angiokathy pomiędzy drugą przestrzenią międzyżebrową (linia środkowo-obojczykowa) lub piątą przestrzenią międzyżebrową (linia środkowo-osiowa).

Co pokazuje wideo

Wideo jest bardzo wysokiej jakości, ma mniej niż dwie minuty długości i zostało najwyraźniej nagrane przez Dr. Oleksandr Linchevskyy, opisanego jako Thoracic Surgeon, który praktykuje na Ukrainie. W około 20 sekundzie wyraźnie widoczna jest lśniąca opłucna ciemieniowa wyściełająca wnętrze klatki piersiowej. Mały płatek płuca zapadnięty w dolnej części ekranu podnosi się i opada wraz z wentylacją, lśniąc własnym pokryciem opłucnej trzewnej, jest dostrzegalny.

Natychmiast po tym, jak typowy, biały angiocath, wchodzi w przednią ścianę klatki piersiowej między żebrami (góra/środek ekranu), posuwa się naprzód, po czym igła zostaje wycofana, pozostawiając tylko cewnik spoczywający w przestrzeni opłucnej. Jak dotąd jest to wspaniały film przedstawiający prawidłowe umieszczenie angiokatety w celu odbarczenia odmy opłucnowej.

Reszta filmu pokazuje niezwykle szybkie rozszerzanie się płuca z angiokatą uderzającą w przednią powierzchnię płuca, które rozszerza się pozornie do pełnego rozmiaru i film się kończy. Cały proces od wprowadzenia igły do prawie całkowitego rozprężenia trwał około 60 sekund!

EMS NIE POWINIEN oczekiwać podobnych rezultatów

Tego szybkiego rozprężenia płuca NIE POWINNI oczekiwać operatorzy EMS, kiedy odbarczają igłą napięciową odmę opłucnową w terenie z następujących powodów:

1. Środowisko EMS jest mniej kontrolowane i dysponuje mniejszymi zasobami

To nagranie wideo zostało prawdopodobnie nakręcone na sali operacyjnej, która jest środowiskiem dobrze kontrolowanym, na pacjencie, który prawdopodobnie był zaintubowany, a do celów nagrywania użyto torakoskopu. Środowisko to nie naśladuje świata przedszpitalnego i prawdopodobnie dysponuje zasobami, których większość służb EMS nie posiada.

2. Dekompresja igłowa w terenie jest zabiegiem ratującym życie, ale tymczasowym

Celem dekompresji igłowej w terenie jest nagłe uwolnienie dużej ilości ciśnienia, które zostało uwięzione w przestrzeni opłucnowej. Chociaż może to uratować życie, jest to jedynie środek tymczasowy i nadal wymaga ostatecznej opieki, która zazwyczaj obejmuje torakostomię rurową.

3. Odma opłucnowa ustępuje znacznie wolniej

Opiekunowie medyczni NIE POWINNI oczekiwać szybkiego i całkowitego ustąpienia odmy opłucnowej ani pełnego ponownego rozprężenia płuca po założeniu angiokatety w celu odbarczenia odmy opłucnowej. Po obejrzeniu tego filmu można odnieść wrażenie, że wystarczy umieścić angiokat, a w ciągu 60 sekund płuco zostanie ponownie całkowicie nadmuchane i wszystko będzie w porządku.

Przypomnij sobie opis działania torakoskopii. Duże otwory, przez które wprowadza się torakoskop, natychmiast odbarczyłyby przestrzeń opłucnową po wejściu do klatki piersiowej i natychmiast zmniejszyłyby wszelkie napięcie. Wygląda na to, że jest to raczej napięcie wytworzone w celach demonstracyjnych (co nadal jest dość niesamowite). VATS nie jest metodą leczenia napięciowej odmy opłucnowej, nie jest też oczekiwaniem na pójście na salę operacyjną, ale może dostarczyć (tak jak ten filmik) rozsądnego wyobrażenia o tym, jak wygląda nakłuwanie klatki piersiowej od wewnątrz.”

4. Rozwiązanie problemu odmy opłucnowej jest często niekompletne na oddziale ratunkowym

Często nie widzimy całkowitego rozwiązania problemu odmy opłucnowej nawet po wykonaniu torakostomii rurowej na oddziale ratunkowym (pomyśl o małej średnicy węża ogrodowego w porównaniu z angiokatą). Często na zdjęciach rentgenowskich klatki piersiowej po zabiegu widzimy utrzymujące się małe odmy opłucnowe, nawet po umieszczeniu ich w celu odsysania przez ścianę. Rurki w klatce piersiowej są zwykle pozostawiane na miejscu przez kilka dni do tygodnia, aby upewnić się, że odma opłucnowa ustąpiła całkowicie.

Ten film wideo stanowi doskonałą wizualną demonstrację tego, jak wygląda wnętrze klatki piersiowej, gdy płuco jest zapadnięte, a igła wchodzi w przednią ścianę klatki piersiowej. Daje to wgląd w idealny scenariusz i właściwą anatomię. Edukatorzy EMS muszą się upewnić, że używając tego filmu jako pomocy dydaktycznej w zakresie tego, co się dzieje, gdy igła odbarcza odmę opłucnową, należy podać kilka ważnych zastrzeżeń, aby żaden z operatorów EMS nie miał błędnego wrażenia, że „jego igła” osiągnęła to, co ten film wydaje się osiągać.

O autorze

Ryan Jacobsen MD, EMT-P, FACEP jest dyrektorem medycznym w Systemie EMS hrabstwa Johnson, który ma ponad 850 operatorów EMS i obsługuje populację około 600 000. W latach 2009-20013 dr Jacobsen pełnił funkcję zastępcy dyrektora medycznego EMS w Departamencie Straży Pożarnej w Kansas City, a także zastępcy szefa sekcji EMS w Truman Medical Center/University of Missouri-Kansas City (UMKC) School of Medicine. Pełnił również funkcję dyrektora medycznego programu edukacyjnego EMS w UMKC School of Medicine EMT/Paramedic Training Program. Dr Jacobsen jest zaangażowany w liczne przedsięwzięcia badawcze, których wynikiem są liczne publikacje w różnych czasopismach z zakresu medycyny ratunkowej/EMS, a także kontynuuje mentorowanie rezydentów medycyny ratunkowej w zakresie EMS i badań EMS.

.