Tło

Karmienie niemowląt z niską masą urodzeniową (LBW) i bardzo niską masą urodzeniową (VLBW) pozostaje wyzwaniem. Chociaż żywienie dojelitowe powinno być preferowaną metodą żywienia u tych niemowląt ze względu na powikłania związane z żywieniem pozajelitowym, jest ono często skomplikowane ze względu na nieodłączne ryzyko, do którego te niemowlęta są predysponowane z powodu wcześniactwa i niskiej masy urodzeniowej. Dlatego też wymagane jest zrównoważone i konsekwentne podejście. Nasze podejście żywieniowe do tej podgrupy niemowląt powinno mieć na celu osiągnięcie przyrostu masy ciała i wzrostu równoważnego z tym, który wystąpiłby in utero w normalnej ciąży. W ostatnich latach nastąpiło lepsze zrozumienie fizjologicznych podstaw żywienia dojelitowego u niemowląt z VLBW. Badamy aktualne zalecenia dotyczące żywienia niemowląt w tej grupie.

Wymagania żywieniowe wcześniaków

Niemowlęta VLBW różnią się od swoich odpowiedników urodzonych w terminie, ponieważ urodziły się bez znaczących zapasów składników odżywczych i mają zwiększone wydatki z powodu powikłań związanych z wcześniactwem, takich jak zaburzenia oddychania, hipotermia itp. Z biegiem lat w zaleceniach dotyczących żywienia niemowląt z wcześniactwem uznano potrzebę zwiększonego zapotrzebowania na kalorie, białko, sód, fosforany, wapń i inne składniki odżywcze.

Tsang (2005) i ESPHGHAN (2010) przedstawiają bardziej aktualne szacunki.

Kiedy należy rozpocząć żywienie dojelitowe

W stabilnych niemowlętach z grupy niskiego ryzyka istnieje coraz więcej dowodów na to, że żywienie należy rozpocząć w pierwszej dobie, w ciągu kilku pierwszych godzin po urodzeniu. Nie ma zgody co do tego, kiedy należy rozpocząć żywienie u niemowląt z grupy wysokiego ryzyka, jednak istnieje tendencja do wczesnego rozpoczynania żywienia nawet w tej grupie. Niemowlęta wysokiego ryzyka są predysponowane do rozwoju martwiczego zapalenia jelit (NEC) i obejmują niemowlęta z ciężkim opóźnieniem wzrostu, nieprawidłowym dopplerem w okresie przedporodowym, skrajnie wcześniaki i niemowlęta otrzymujące inotropy.

Należy również zachować ostrożność podczas rozpoczynania żywienia w następujących podgrupach:

• <28 tygodni ciąży lub <1000g masy urodzeniowej
• Skomplikowane wrodzone wady serca
• Leczenie NLPZ z powodu PDA
• Niemowlęta z policytemią
• Niemowlęta wznawiające karmienie po epizodzie NEC
• Perinatalna hipoksja-.niedokrwienie okołoporodowe z istotną dysfunkcją narządową
• Niemowlęta z wrodzonymi wadami rozwojowymi przewodu pokarmowego (np.gastroschisis)

Jeśli nie ma przeciwwskazań, u tych niemowląt można rozpocząć żywienie troficzne w ciągu 48 godzin od urodzenia. Objętość pokarmu troficznego wynosi 0,5-1 ml/kg/godzinę lub 12-24 ml/kg/dobę, przy czym minimalna ilość wynosi 0,5 ml/godzinę. 5, 6

Wskazaniami do wczesnego żywienia troficznego są niemowlęta niestabilne systemowo (np. niemowlęta otrzymujące znaczne wsparcie inotropowe, piorunująca sepsa) oraz podejrzenie lub potwierdzenie niedrożności jelit lub perforacji jelit.6

Wzmocnienie żywienia

Obecne dowody sugerują, że po rozpoczęciu żywienia troficznego i jego tolerancji można bezpiecznie zwiększyć żywienie do objętości 10-30 ml/kg/dobę u niemowląt z grupy niskiego ryzyka. Należy wziąć pod uwagę wiek ciążowy i masę urodzeniową u niemowląt z dolnej granicy spektrum, u których należy zwiększać ilość pokarmu o mniejszą objętość w porównaniu do stosunkowo bardziej dojrzałych niemowląt. Zwiększaj ilość pokarmu tylko wtedy, gdy ocena kliniczna potwierdza, że jest on tolerowany, np. brak rozdęcia brzucha, brak nadmiernej aspiracji. Aspiracja 2-3 ml/kg może być akceptowalna, jednak nie należy rutynowo sprawdzać pozostałości żołądkowych i obwodu brzucha. Utrzymujące się aspiraty żółci wskazują na niedrożność jelit lub rzadko na niedrożność jelit i w takich przypadkach należy wstrzymać podawanie pokarmu.

Mniej jest dowodów na objętość zaawansowania podawania pokarmu u niemowląt z grupy wysokiego ryzyka. Obecnie zaleca się utrzymywanie tych niemowląt na żywieniu troficznym przez kilka dni, a następnie powolne zwiększanie dawki o 10-20 ml/kg/dobę, utrzymując niski próg zatrzymania żywienia w przypadku wystąpienia objawów nietolerancji pokarmu lub niestabilności klinicznej.

Tabela 1. Tsang (2005) i ESPHGHAN (2010) przedstawiają bardziej aktualne dane szacunkowe.

.

.

Składnik odżywczy	Wcześniak	Wcześniak Tsang 2005		Przedwczesne niemowlę ESPGHAN
		ELBW	VLBW	1000g – 1800g
Energia (Kcal/kg)
Białko (g/Kg)			3.4 -4,2	4,0 – 4,5 (<1,0Kg) 3,5-4,0 (1,0 – 1.8 Kg)
Sód (mmol/kg)			3,0 – 5,0	3,0 – 5.0
Potas (mmol/kg)		2,0 -3,0	2,0 – 3,0	2,0 – 3.5
Wapń (mmol/kg)		2,5 – 5,5	2,5 – 5,5	3,0 – 3.5
Fosforan (mmol/kg)		2,0 – 4.5	2,0 – 4,5	1,9 – 2,9

Tabela 2. Propozycje schematów żywienia w zależności od ciąży i grup ryzyka

.

.36 tygodni

Gesatacja lub inne grupy wiekowe	Wiek rozpoczęcia żywienia, jeżeli stan jest dobry	Początkowa objętość jelit	Częstotliwość początkowa	Szybkość zwiększania	Objętość końcowa
23-.25 tygodni	Gdy stabilny i dostępny EBM	10-.15ml/kg/dobę	Godzinowo	10 – 15 ml/kg/dobę	150 -180ml/kg/dobę
26-29 tygodni	Gdy stabilne i dostępne EBM	20-…25 ml/kg/dobę	Godzinowo	20 -25 ml/kg/dobę	150 – 180ml/kg/dobę
30-.33 tygodnie	3-12 godzin	60 ml/kg/dobę	Godzinowo	30ml/kg/dobę	150 – 180ml/kg/dobę
34 – 36 tygodni
<4 godziny	60ml/kg/dzień	3 godziny	30ml/kg/dzień	150 ml/kg/dzień
Niedobry wcześniak/wysokie ryzyko	Rozważenie, gdy dostępna jest EBM lub >4 dni	1015 ml/kg/dobę	Godzinne lub 2-godzinne	Minimalne żywienie dojelitowe do czasu ustabilizowania się stanu dziecka

Wybór mleka do pierwszego karmienia

Matczyna EBM pozostaje mlekiem pierwszego wyboru dla niemowląt z VLBW. Matki powinny być aktywnie wspierane w odciąganiu mleka dla swoich dzieci i powinny być instruowane jak odciągać mleko przez doświadczonego członka personelu pielęgniarskiego. Mleko modyfikowane powinno być stosowane tylko wtedy, gdy matka jasno wyraziła, że nie chce karmić piersią, nie jest w stanie odciągnąć pokarmu z powodu poważnej choroby lub w przypadkach, gdy mleko matki jest przeciwwskazane. Jeśli to możliwe, w takich przypadkach należy stosować preparaty do żywienia przedwczesnego. Należy rozważyć wzmocnienie mleka kobiecego, jeśli wzrost jest suboptymalny na MEBM.

Monitorowanie wzrostu i odżywiania

Monitorowanie wzrostu ma zasadnicze znaczenie u niemowląt VLBW. Każde osłabienie wzrostu powinno być wcześnie zidentyfikowane i należy podjąć środki zaradcze w celu optymalizacji żywienia. Zarówno antropologiczne i biochemiczne markery powinny być stosowane do monitorowania. Wszystkie dzieci powinny mieć wagę i obwód głowy podjęte i rejestrowane na wykresie wzrostu przy przyjęciu. Od tego czasu parametry te powinny być monitorowane co tydzień.

Długość powinna być monitorowana u wszystkich wcześniaków, których waga jest poniżej 2 centyla. Seryjne pomiary powinny być wykonywane co najmniej raz w miesiącu. Krew na markery biochemiczne powinna być pobierana co najmniej raz w tygodniu u wcześniaków z niską masą ciała i powinna zawierać poziom sodu, potasu, wapnia, fosforanów, mocznika, albuminy, fosfatazy alkalicznej, transaminazy alaninowej, bilirubiny i pełną morfologię krwi.

Minerały i mikroelementy

Wcześniaki z niską masą ciała zazwyczaj potrzebują więcej sodu i fosforanów niż dzieci urodzone w terminie. Jeśli otrzymują czysty EBM, można to uzupełnić podając chlorek sodu i dwuwodorofosforan sodu. Niemowlęta otrzymujące wzbogacone mleko matki zwykle otrzymują wystarczającą ilość tych składników odżywczych i nie wymagają suplementacji.

Dodatkowo wszystkie niemowlęta VLBW powinny być suplementowane multiwitaminami i kwasem foliowym po osiągnięciu pełnego karmienia. Żelazo powinno być dodane po ukończeniu 1 miesiąca życia.

Indywidualizacja żywienia

Karmienie wcześniaków/VLBW wymaga zrozumienia indywidualnych potrzeb dziecka i powinniśmy być ostrożni w udzielaniu prostych odpowiedzi. Dzieci te stanowią złożoną, heterogenną grupę i często karmienie ich jest skomplikowane z powodu istnienia jednego lub więcej czynników ryzyka. Dlatego też, rozpoczynając żywienie tych dzieci, należy dokładnie rozważyć ich indywidualne potrzeby i czynniki ryzyka. Jeśli wymagania żywieniowe nie są spełnione pomimo odpowiedniego fortyfikowania preparatów dla wcześniaków/LBW, dietetycy powinni być zaangażowani w formułowanie planów żywieniowych.

1. Tsang R C, Uauy R, Koletzko B, Zlotkin S H. Nutrition of the preterm infant: scientific basis and practical guidelines 2nd edn. Cincinnati, OH: Digital Educational Publishing 2005.
2. Agostoni C, Buonocore G, Carnielli VP, De Curtis M, Darmaun et al. (2010) Enteral nutrient supply for preterm infants: commentary from the European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 50: 85-91.
3. Embleton ND (2008) When should enteral feeds be started in preterm infants? Paediatr Child Health 18: 200-201.
4. Hans DM, Pylipow M, Long JD, Thureen PJ, Georgieff MK (2009) Nutritional practices in the neonatal intensive care unit: analysis of a 2006 neonatal nutrition survey. Pediatrics 123: 51-57.
5. Dunn L, Hulman S, Weiner J, Kliegman R (1988) Korzystny wpływ wczesnego hipokalorycznego żywienia dojelitowego na funkcję przewodu pokarmowego noworodków: Wstępny raport z randomizowanego badania. J Pediatr 112: 622-629.
6. Meetze WH, Valentine C, McGuigan JE, Conlon M, Sacks N, et al. (1992) Gastrointestinal priming prior to full enteral nutrition in very low birth weight infants. J Pediatr Gastroenterol Nutr 15: 163-170.
7. McGuire W, Bombell S (2008) Slow advancement of enteral feed volumes to prevent necrotising enterocolitis in very low birth weight infants. Cochrane Database Syst Rev 2: CD001241.
8. Churella HR, Bachhuber WL, MacLean WC Jr (1985) Survey: methods of feeding low-birth-weight infants. Pediatrics 76: 243-249.
9. Malhotra AK, Deorari AK, Paul VK, Bagga A, Singh M (1992) Gastric residuals in preterm babies. J Trop Pediatr 38: 262-264.
10. Bhatia P, Johnson KJ, Bell EF (1990) Variability of abdominal circumference of premature infants. J. Pediatr Surg 25: 543-544.
11. Kempley S, Gupta N, Linsell L, Dorling J, McCormick K , et al. (2013) Feeding infants below 29 weeks’ gestation with abnormal antenatal Doppler: Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 99: F6-F11.
12. King C (2010) What’s new in enterally feeding the preterm infant? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 95: F304-308.
13. Sisk PM, Lovelady CA, Gruber KJ, Dillard RG, O’Shea TM (2008) Human milk consumption and full enteral feeding among infants who weigh Pediatrics 121: e1528-1533.
14. Meinzen-Derr J, Poindexter B, Wrage L, Morrow AL, Stoll B, et al. (2009) Role of human milk in extremely low birth weight infants’ risk of necrotizing enterocolitis or death. J Perinatol 29: 57-62.
15. Sisk PM, Lovelady CA, Dillard RG, Gruber KJ, O’Shea TM (2007) Early human milk feeding is associated with a lower risk of necrotizing enterocolitis in very low birth weight infants. J Perinatol 27: 428-433.
16. Rønnestad A, Abrahamsen TG, Medbø S (2005) Late-onset septicemia in a Norwegian national cohort of extremely premature infants receiving very early full human milk feeding. Pediatrics 115: e269-76.
17. Florendo KN, Bellflower B, van Zwol A (2009) Growth in preterm infants fed either a partially hydrolyzed whey or an intact casein/whey preterm infant formula. J Perinatol 29: 106-111.
18. Mihatsch WA, von Schoenaich P, Fahnenstich H (2001) Randomized, multicenter trial of two different formulas for very early enteral feeding advancement in extremely-low-birth-weight infants. J Pediatr Gastroenterol Nutr 33: 155-159.