DISCUSIÓN
El proceso de degeneración del leiomioma suele comenzar cuando éste crece tanto que los vasos sanguíneos cercanos ya no pueden suministrarle oxígeno y nutrientes. La degeneración del leiomioma da lugar a un aspecto variable y a menudo heterogéneo, con un realce mínimo o irregular. La degeneración se clasifica como hialina, quística, roja o calcificada. El tipo más común de degeneración es la hialina; representa aproximadamente el 60% de todas las degeneraciones y produce un SI bajo en la T2WI, sin realce de contraste.9,10 La degeneración quística ocurre en aproximadamente el 4% de los leiomiomas y típicamente ocurre después de la degeneración hialina.10
La degeneración roja es un infarto hemorrágico del leiomioma uterino, que es una complicación bien conocida, especialmente durante el embarazo. La degeneración roja se produce en el 8% de los tumores que complican el embarazo, aunque la prevalencia es de alrededor del 3% de todos los leiomiomas uterinos.11 Nuestros datos indicaron que alrededor del 42,9% de las pacientes habían estado embarazadas en los dos años anteriores. Se sugiere que el mecanismo de la degeneración roja comienza con la obstrucción venosa en la periferia de la lesión, lo que induce un infarto hemorrágico y una necrosis extensa que involucra a toda la lesión.
A medida que el leiomioma se agranda, puede superar su suministro de sangre, lo que resulta en la degeneración, por lo que la degeneración ocurre principalmente en los leiomiomas grandes. Sin embargo, nuestro estudio demostró que la mayoría de las pacientes en las que se encontró degeneración tenían leiomiomas de menos de 8 cm de tamaño; incluso se detectó en leiomiomas de tan sólo 5,2 cm. Una posible explicación parece provenir del uso generalizado de la resonancia magnética, que permite un diagnóstico precoz y preciso de los leiomiomas degenerados.
El dolor es el signo más frecuente de la degeneración del leiomioma uterino. El dolor suele ser intenso y estar localizado en el lugar del leiomioma. El dolor intenso asociado a la degeneración del leiomioma suele durar de dos a cuatro semanas. Además del dolor pélvico, la degeneración puede provocar una fiebre baja y una elevación temporal del recuento de glóbulos blancos. En algunos casos, un leiomioma uterino degenerado puede causar menorragia, lo que también puede provocar un descenso de los niveles de hemoglobina. Los síntomas de las pacientes con leiomiomas degenerados en nuestros datos fueron dolor abdominal, incluyendo la aparición aguda de dolor, menorragia y síntomas relacionados con el volumen. Estos síntomas son similares a los de los leiomiomas no degenerados, excepto la aparición aguda de dolor abdominal, que es inusual. Un leiomioma uterino degenerado es a menudo mal diagnosticado, confundiéndose frecuentemente con una salpingo-ooforitis subaguda. Un leiomioma subseroso pedunculado puede sufrir una necrosis isquémica por torsión, que se asocia a un dolor similar al de la torsión anexial.
Los leiomiomas en degeneración tienen varias apariencias inespecíficas en la RM que van desde un SI medio a alto en T1WI hasta un SI heterogéneo, mayoritariamente alto, en la zona de degeneración en T2WI.9,12,13 Kawakami, et al.11 informaron de que la degeneración roja del leiomioma uterino tenía un borde hiperintenso en T1WI y un borde hipointenso en T2WI. El examen microscópico reveló numerosos vasos dilatados y trombosados llenos de glóbulos rojos en la periferia y estos glóbulos rojos en los vasos trombosados tienen niveles abundantes de metahemoglobina intracelular, que se sabe que aparece como una señal hiperintensa en la T1WI y una señal hipointensa en la T2WI.
La incidencia de la degeneración del leiomioma en las pacientes remitidas para la EFU en nuestro estudio fue del 5,1%, y la mayoría de ellas se sometieron a un tratamiento conservador. A la mayoría de las pacientes se les recomendó inicialmente la intervención quirúrgica tras la consulta con los ginecólogos, pero estas pacientes querían una cirugía mínimamente invasiva para preservar sus úteros. En la mayoría de los casos se recomienda reposo y sedación. El dolor de la degeneración roja suele resolverse en diez días y sólo se requiere un tratamiento de apoyo durante este periodo. Las ecografías o resonancias magnéticas de seguimiento en nuestros datos demostraron reducciones espontáneas del tamaño del leiomioma con una mejora concurrente de los síntomas. Mientras tanto, la cirugía puede ser necesaria en algunos pacientes con dolor intratable. Una paciente de nuestro estudio decidió someterse a una miomectomía por un dolor intenso que no se controlaba con medicación y que duraba más de una semana. Los leiomiomas degenerados son conocidos por su contraindicación para la UFE debido a la probable mala respuesta, ya que pueden haber sufrido una necrosis hemorrágica. Sin embargo, una paciente de nuestro estudio fue sometida a una embolización de la arteria uterina por una hemorragia debido a una adenomiosis concurrente. Los síntomas de la paciente mejoraron significativamente después de la embolización, pero el volumen del leiomioma degenerado mostró pocos cambios.
Una limitación del presente estudio fue el número relativamente pequeño de pacientes; por lo tanto, y se necesitan más estudios con poblaciones de estudio más grandes.
En resumen, la incidencia de la degeneración del leiomioma en pacientes remitidas para la UFE fue del 5,1%. Las pacientes se presentaron con síntomas clínicos variables con o sin antecedentes de embarazo. Las imágenes de RM mostraron un alto SI en T1WI y varios SI en T2WI sin realce de contraste. La mayoría de las pacientes pueden ser manejadas con tratamientos conservadores; sin embargo, la cirugía o la embolización de la arteria uterina pueden ser necesarias en algunas pacientes. La comprensión de la incidencia y las características de imagen y clínicas de la degeneración del leiomioma es esencial a la hora de considerar la UFE.