Para alguns pacientes com diluição do sangue, o sangramento gastrointestinal causado por esses medicamentos é um evento adverso que pode ser incapacitante ou mesmo fatal.

Nova pesquisa destaca duas estratégias para potencialmente reduzir o risco.

Alguns pacientes estão simplesmente tomando muitos medicamentos para diluir o sangue que aumentam seu risco de sangramento, enquanto outros poderiam iniciar outra medicação para reduzir o risco de sangramento gastrointestinal, dizem os investigadores da Michigan Medicine.

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E esses takeaways baseiam-se em pesquisas anteriores que mostram o uso de apenas um anticoagulante de baixa dose já quase dobra o risco de sangramento gastrointestinal superior.

“A estratégia de anticoagulação tem tudo a ver com o equilíbrio entre a prevenção de coágulos sanguíneos e a redução do risco de complicações hemorrágicas”, diz o autor sénior Geoffrey Barnes, M.D, M.Sc., cardiologista vascular do Centro Cardiovascular da Universidade de Michigan Frankel e professor assistente de medicina interna na Faculdade de Medicina da U-M.

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Barnes e outros pesquisadores estudaram 6.907 pacientes que começaram a usar a popular warfarina anticoagulante (também conhecida como Coumadin ou Jantoven), entre 2011 e 2018, e foram a uma clínica como parte da Iniciativa de Melhoria da Qualidade da Anticoagulação de Michigan – uma colaboração multicêntrica de melhoria da qualidade de clínicas de anticoagulação em todo o estado patrocinada pela Blue Cross Blue Shield of Michigan.

A primeira metade enfrentou um perigo evitável: Quarenta e cinco por cento dos pacientes com warfarina também estavam usando terapia antiplaquetária como a aspirina, o que aumenta o risco de sangramento.

“No total, 36% dos pacientes em nosso estudo poderiam se beneficiar de uma ou ambas as estratégias que apresentamos para reduzir o risco de sangramento gastrointestinal”, diz Barnes.

A pesquisa foi publicada em Medicina Vascular.

Dobrar em anticoagulantes

Os pacientes deste estudo tinham maior probabilidade de tomar anticoagulantes para tromboembolismo venoso, que é um coágulo de sangue em uma veia, ou para prevenir um derrame devido à fibrilação atrial existente.

Mas o uso de dois antitrombóticos sanguíneos pode estar aumentando os riscos de hemorragia gastrointestinal de alguns pacientes sem reduzir ainda mais o risco de ter um acidente vascular cerebral, dizem os pesquisadores.

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“Muitos pacientes podem não precisar tomar um medicamento como aspirina se já estão tomando warfarin”, diz Barnes. “Não conseguimos encontrar uma razão para o segundo anticoagulante para cerca de 30 por cento dos pacientes de alto risco que estavam tomando múltiplos anticoagulantes”. Esses pacientes podem ser capazes de reduzir o risco de sangramento gastrointestinal simplesmente parando um de seus anticoagulantes”

algumas indicações apropriadas para adicionar terapia antiplaquetária para prevenir coágulos sanguíneos em pacientes que já estão tomando warfarina, dizem os pesquisadores, incluem um histórico recente de doença arterial coronária ou ataque cardíaco, doença arterial periférica, stents de artérias coronárias, cirurgia de bypass, acidente vascular cerebral ou mini-acidente vascular cerebral (AIT), ou uma desordem auto-imune chamada síndrome dos anticorpos antifosfolípidos.

Adicionando gastroproteção

E os pacientes que realmente precisam tomar múltiplos anticoagulantes, como warfarina e clopidogrel?

Pesquisadores citam um consenso de especialistas de uma década que recomenda algo que apenas uma minoria de clínicos está fazendo: adicionar um inibidor da bomba de prótons como o omeprazol (também conhecido como Prilosec) para ajudar a suprimir a produção de ácido no estômago.

“Para aqueles que permanecem em uso de warfarin mais um medicamento antiplaquetário, uma PPI é apropriada para reduzir o risco de sangramento gastrointestinal”, diz o primeiro autor Jacob Kurlander, M.D, M.Sc., um gastroenterologista da Michigan Medicine e professor clínico de medicina interna na U-M Medical School. “Sabemos que as PPIs podem reduzir o risco de úlceras em cerca de 80%”, diz Kurlander, acrescentando que a apreensão sobre as PPIs pode ser parcialmente culpada – e que nem todos devem receber uma PPI”.

Efeitos adversos múltiplos

Os PPIs têm sido ligados a múltiplos efeitos adversos, incluindo fracturas ósseas e doenças renais, mas a pesquisa ainda não mostrou se eles estão em falta ou simplesmente ligados de forma não causal, diz ele.

“Os riscos teóricos dos PPIs precisam de ser ponderados contra o risco real de sangramento”, diz Kurlander, que também se preocupa com os pacientes do VA Ann Arbor Health Care System. “Em pacientes com alto risco de sangramento, como os que tomam varfarina e aspirina, os benefícios dos PPIs para a prevenção geralmente superam os riscos”. O sangramento é uma causa comum de hospitalização de IG que é muitas vezes bastante previsível de antemão”

Mudanças de hábitos

Os prestadores podem não seguir o consenso de especialistas de 2008 sobre PPIs porque não sabem sobre isso, porque não foi uma declaração oficial de orientação ou porque estão à espera de estudos mais recentes e de alta qualidade, diz Barnes.

alguns estudos recentes e em curso estão actualmente a tentar abordar a questão específica de saber se a prescrição de um PPI reduz o risco de hemorragia nesses pacientes em múltiplos anticoagulantes, acrescenta.

Entretanto, Barnes e Kurlander dizem que as clínicas de anticoagulação, que forneceram os dados para este estudo, podem ser o lugar certo para examinar a subutilização de PPIs entre os pacientes que tomam anticoagulantes.

“Identificar estes pacientes pode ser um desafio, o que pode ser uma grande oportunidade para as clínicas de anticoagulação desempenharem um papel”, diz Barnes. “Eles sabem quando os pacientes estão em um ou vários anticoagulantes”

As clínicas de anticoagulação

As clínicas de anticoagulação, diz ele, podem ser capazes de identificar pacientes que poderiam ser candidatos a reduzir o número de medicamentos para anticoagulantes ou prescrever PPIs, e então chegar aos médicos prescritores para ver se uma dessas ações é apropriada”.

“Estudos futuros devem analisar a viabilidade da clínica de anticoagulação para identificar pacientes com alto risco de sangramento gastrointestinal e recomendar mudanças de medicação que possam reduzir o risco de sangramento”, diz Barnes. Sua equipe de pesquisa está atualmente testando isso dentro da Michigan Anticoagulation Quality Improvement Initiative.

Outro novo estudo fora da Michigan Medicine encontrou um aumento significativo nos resultados adversos para pessoas tomando aspirina e warfarin, sem diferença nos resultados de acidente vascular cerebral ou ataque cardíaco. Esse artigo, liderado por Barnes e Jordan Schaefer, M.D., hematologista da Michigan Medicine e professor assistente de medicina interna, foi publicado na JAMA Internal Medicine.

Barnes e Kurlander são ambos membros do U-M’s Institute for Healthcare Policy & Innovation.

Disclosure: Barnes recebeu apoio financeiro da Pfizer/Bristol-Myers Squibb, NHLBI, e Blue Cross Blue Shield of Michigan. Também recebeu honorários de consultoria da Pfizer/Bristol-Myers Squibb, Janssen, e Portola.