Quadro 1

Metanol	Electrólitos e Sangue Gás	Osmolalidade	Acidos
Soro > 10 mg/dL	(Acidose metabólica, alcalose respiratória de compensação) pH < 7.35 Bicarbonato < 8 mmol/L	Elevated > 300 mOsm/kg	Lactato geralmente < 3 mmol/L
Urina > 20 mg/dL	pCO2 diminuiu a fenda do anião elevado > 20 mmol/L, especialmente mais tarde	Défice Osmolal > 20 mOsm/kg, especialmente cedo	Formate > 5 mmol/L

Existem alguns factores que possam afectar os resultados do laboratório? Em particular, seu paciente toma algum medicamento – medicamentos OTC ou ervas – que possa afetar os resultados do laboratório?

Metanol está amplamente disponível e tem muitos usos legítimos como solvente, limpador e anticongelante, e pode haver confusão sobre se o metanol, etilenoglicol, ou outro glicol está presente no produto. Como a compra do metanol é livre de impostos, ele é utilizado por alcoólicos como um substituto do etanol e pode estar presente em altas concentrações em bebidas alcoólicas destiladas ilegalmente. O metanol é adicionado ao etanol não-bebível para torná-lo impróprio para beber. Quando o histórico é de uso social de etanol, múltiplas vítimas podem ser antecipadas.

Osmolalidade deve ser medida pela depressão do ponto de congelamento (os métodos de pressão do ponto de orvalho do vapor não são confiáveis com osmólitos voláteis). Qualquer osmólito pequeno, como etanol, isopropanol, acetona, etileno ou propilenoglicol, irá contribuir para uma elevada lacuna osmolal. Destes, entretanto, apenas o metanol e o etilenoglicol produzem uma elevada lacuna de ânion. Para o cálculo da diferença osmolal, é necessária uma medida simultânea de soro de sódio, glicose e nitrogênio uréico (BUN).

Existem duas razões pelas quais a coagulação do etanol é importante para o diagnóstico e evolução da intoxicação por metanol. Em primeiro lugar, como previne a formação de metabólitos tóxicos pela inibição da desidrogenase do álcool, o início dos sintomas (e a possibilidade de detectar a lacuna ou formação do ânion) é diminuído. Em segundo lugar, a contribuição do etanol para a fenda osmolal confunde o diagnóstico e possivelmente retarda o tratamento. Quando o paciente tem uma carga significativa de etanol junto com uma acidose metabólica acentuada, a probabilidade de intoxicação pelo metanol deve ser seriamente reconsiderada; considere o propilenoglicol, já que seu metabolismo para lactato progride na presença de etanol.

Por causa da natureza da toxicidade, o metanol sérico não se relaciona com a gravidade da condição. Não é tóxico em quase nenhum nível, desde que seu metabolismo esteja bloqueado.

O metanol não afeta de forma apreciável o ponto rápido de tratamento ou ensaios enzimáticos para etanol ou testes de etanol para respirar.

Que resultados laboratoriais são Absolutamente Confirmativos?

Metanol é relativamente estável no sangue, mas o conservante oxalato de flúor deve ser usado se a determinação do etanol também for necessária.

Análise do metanol por cromatografia gasosa é o padrão ouro para estabelecer o diagnóstico de intoxicação por metanol. Além disso, esse teste geralmente pode detectar e quantificar etanol, acetona e isopropanol. Uma variedade de telas home-brew solvent screens pode ser oferecida, e é importante verificar exatamente quais compostos estão incluídos, caso contrário, um diagnóstico pode não ser feito.

A concentração de metanol no sangue não se correlaciona com a gravidade da intoxicação, mesmo que o tempo de ingestão seja conhecido, uma vez que o grau de acidose é o principal determinante do resultado. Uma vez estabelecido o diagnóstico e iniciado o tratamento, as determinações de metanol sérico repetidas não são úteis, a menos que a intoxicação não se resolva no tempo esperado. Se o paciente se apresentar tarde, pode não ser possível demonstrar a presença de metanol. Nesta situação ou se o teste de metanol não estiver disponível, a demonstração de formação no soro é considerada diagnóstico. Testes enzimáticos estão disponíveis usando formate desidrogenase, mas estes não estão freqüentemente disponíveis (concentrações variam de 5 a 35 mmol/L).

Na ausência de metanol ou ensaios de forma, o diagnóstico e tratamento é baseado predominantemente na história, estado ácido-base e exclusão de outras causas metabólicas.

Que testes devo solicitar para confirmar o meu Dx clínico? Além disso, que testes de acompanhamento podem ser úteis?

Teste de gravidez urinária deve ser realizado em mulheres com idade adequada.

Uma triagem de drogas na urina deve ser solicitada se houver suspeita de que outros agentes estejam envolvidos. Este pode ser um conjunto de imunoensaios simples para drogas recreativas, que pode ser realizado como um Point of Care ou um teste de laboratório. Os testes laboratoriais incluem frequentemente acetaminofen e salicilato. Isso determina se o quadro clínico é devido apenas ao metanol ou se é confundido pela coincidência de agentes hipnóticos sedativos, como benzodiazepinas, barbitúricos ou opióides, e pode fornecer uma indicação de outras toxinas que podem contribuir para a acidose metabólica.

Urinalysis

Embora a ausência de cristais de oxalato de cálcio favoreça o diagnóstico de intoxicação com metanol em vez de etilenoglicol, ele não deve ser usado como confirmação. Às vezes, um marcador fluorescente é adicionado ao produto pelo fabricante, e isto pode ser detectado na urina com o uso de uma lâmpada ultravioleta (UV). Este teste está sujeito a falsos positivos, e a ausência de fluorescência não exclui uma ingestão significativa.

Cálcio e Creatinina

Embora estes possam ser pedidos para cuidados de rotina, ausência de hipocalcemia e ausência de insuficiência renal diagnóstico direto para o metanol e longe da intoxicação por etilenoglicol.

Lacuna osmolal

Para o cálculo da lacuna osmolal, é necessária uma medida simultânea de sódio sérico, glicose e nitrogênio ureico no sangue (BUN). Uma vez excluída a presença de etanol, esta informação pode ser utilizada para calcular cautelosamente a quantidade aproximada de metanol presente pelo intervalo observado, da seguinte forma:

Osmolalidade calculada mOsm/kg = 2 = +

Osmolal gap = Osmolalidade medida – Osmolalidade calculada que é normalmente <10 mosm/kg

Serum metanol (mg/dL) = (10 – osmolal gap ) x 3.2

Lembrar para medir e fatorar para qualquer etanol administrado. Uma vez conhecida a concentração de etanol, a porção da fenda osmolal atribuída ao metanol pode ser usada para calcular a concentração de metanol:

Serum metanol mg/dL = 3,2

Amostras armazenadas podem perder metanol por evaporação, e o metanol pode ser introduzido nas amostras durante o armazenamento em refrigeradores contendo soluções padrão metanolicas. Os espécimes para telas de solvente são frequentemente solicitados em recipientes específicos com condições especiais de manuseio, mas devem sempre ser aspirados com o mínimo de espaço de ar para evitar perdas durante o transporte.

Metabolismo

Metanol em si é relativamente benigno. Menos de 10% da dose é excretada inalterada. O metabolismo hepático aumenta muito sua toxicidade, mas esta pode ser efetivamente bloqueada com etanol (cerca de 100 mg/dL no soro) ou de preferência com 4-metilpirazol (Fomepizol), pois isso não compromete o estado mental do paciente. O primeiro passo metabólico é a conversão enzimática por álcool desidrogenase (ADH) em formaldeído com posterior conversão para formação por aldeído desidrogenase (ALDH). Ambas as reações geram ácido (H+), esgotam o nicotinamida adenina dinucleotídeo (NAD) e deslocam a célula em direção à respiração aneróbica, favorecendo a hipoglicemia e a acidose láctica.

Ácido fórmico inibe o citocromo mitocondrial a3 e compromete a fosforilação oxidativa e a viabilidade mitocondrial. Como não existe um mecanismo eficaz para o transporte do formato para fora do olho, o comprometimento visual é conseqüente. Com o aumento da acidose, o formato também é retido no cérebro com consequências metabólicas semelhantes. Da mesma forma, a excreção renal de folato é reduzida na acidose devido à competição do transporte tubular. A restauração completa do equilíbrio do pH com a infusão de bicarbonato é a base da recuperação metabólica. A desintoxicação da formação ao CO2 e à água depende da piscina de folato do organismo, que é limitadora da taxa. O formate também exaure o glutatião, resultando em mais danos oxidativos. Ácido folínico (leucovorina) ou ácido fólico é administrado para catalisar esta etapa final.

Cinética esperada

Concentrações de metanol de bico no sangue ocorrem cerca de 30-90 minutos após a ingestão. A eliminação é de ordem zero a cerca de metade da capacidade de etanol (~8 mg/dL/h). A meia-vida do formaldeído é rápida (1-2 min), mas a da formação é muito mais longa. Após 4-metilpirazol, o metabolismo do metanol aproxima-se da primeira ordem com meia-vida de 20-80 horas.

Há algum fator que possa afetar os resultados do laboratório? Em particular, seu paciente toma algum medicamento – medicamentos OTC ou ervas – que possa afetar os resultados do laboratório?

Se o diagnóstico for baseado na lacuna osmolal, a presença de outros osmólitos pode confundir o diagnóstico. Vários medicamentos intravenosos são solubilizados em propilenoglicol, que podem se acumular no plasma ao longo do tempo. A contribuição para o fosso osmolal é previsível a partir do peso molecular do propilenoglicol (mOsm/kg = Propilenoglicol mg/dL/7,6). A hemodiálise é por vezes utilizada em intoxicações graves com metanol, não só para remover o metanol, mas também para acumular ácidos metabólicos e para substituir a função renal. Se o paciente estiver em infusão de etanol, este também é removido durante a diálise, e ou a dose deve ser duplicada ou adicionado etanol ao líquido de diálise para prevenir o metabolismo do metanol. É necessária uma monitorização cuidadosa do etanol.

Os doentes críticos podem ter lacunas osmolais elevadas. A exclusão categórica da intoxicação por metanol com base em um intervalo osmolal inferior a 10 mOsm’kg é injustificada, assim como assumir uma pequena elevação no intervalo osmolal em um paciente com baixa probabilidade de pré-teste é devido ao metanol. Lacunas osmolares maiores que 25 mOsm’kg são causadas por poucas outras substâncias, e uma lacuna grande e inexplicável é uma evidência presumível de ingestão recente de álcool tóxico no ambiente clínico apropriado. Testes subseqüentes são necessários para fazer a identificação específica ou restringir as opções.

Testes de lactato não são afetados pela presença de formate.

Um grande volume de ácido hippúrico na urina pode produzir cristais que podem ser confundidos com oxalato de cálcio e, portanto, desviar o diagnóstico da intoxicação por metanol e para o etilenoglicol.