În timp ce această trecere în revistă nu urmărește o căutare exhaustivă, un scurt rezumat al rezultatelor protocolului de căutare este furnizat ca o înțelegere generală a procesului de căutare. Figura 1 prezintă diagrama de flux care detaliază procesul de căutare a studiilor.

Cercetările electronice inițiale au produs 2.110 articole, care au fost reduse la 759 după eliminarea duplicatelor și a articolelor fără legătură. Alte 43 de articole au fost adăugate în urma examinării listelor de referințe. Au rămas 177 de articole după eliminarea a 625 de materiale irelevante. Doar articolele care au îndeplinit criteriile de includere au fost incluse în analiza finală (n = 61).

Vizualizare a articolelor

Publicațiile identificate datează din 1961 până în 2012. Datele au fost extrase din 61 de lucrări din unsprezece țări industrializate occidentale (Australia, Canada, Franța, Germania, Italia, Irlanda, Țările de Jos, Suedia, Elveția, Regatul Unit și Statele Unite).

Au fost identificate patru teme principale. Gradul în care aceste teme au fost abordate și specificate în literatura de specialitate variază substanțial. Ele par a fi distincte din punct de vedere conceptual, dar, de asemenea, într-o anumită măsură, sunt legate între ele. Cele patru principii directoare care stau la baza conceptelor de instituționalizare sunt: a) cărămizile și mortarul instituțiilor de îngrijire, b) cadrele politice și juridice care reglementează îngrijirea, c) responsabilitatea clinică și paternalismul în relația clinician-pacient și d) comportamentul adaptativ al pacientului la îngrijirea instituționalizată. Caracteristicile acestor lucrări sunt rezumate în Tabelul 1. Fiecare publicație a abordat uneori mai mult de o temă.

Constatările au evidențiat caracteristicile și experiențele instituționalizării și modul în care conceptul a evoluat și au apărut diferite teme în mod cronologic (a se vedea Figura 2). Cele mai multe dintre lucrările din analiza noastră, și anume 43 din 61, provin din ultimii douăzeci de ani. Lucrările din perioada anterioară se concentrează pe recunoașterea instituționalizării ca răspuns al pacienților la îngrijirea instituțională și pe impactul pe care îngrijirea instituțională îl are asupra conceptului de sine al pacienților, în timp ce lucrările de mai târziu pun accentul pe cadrele politice și juridice care reglementează îngrijirea și pe responsabilitatea clinică și paternalismul în relațiile clinician-pacient. Pe scurt, tema responsabilității clinice și a paternalismului în relațiile clinician-pacient devine vizibilă doar în dezbaterile recente despre instituția psihiatrică, în timp ce conceptul de instituționalizare ca cărămidă și mortar al instituțiilor de îngrijire a făcut parte din conceptualizarea instituționalizării de la începuturile sale și până în prezent.

Cărămida și mortarul instituțiilor de îngrijire

Goffman a subliniat modul în care spitalele de psihiatrie se caracterizează „prin bariera în calea relațiilor sociale cu exteriorul și a ieșirii care este adesea construită chiar în instalația fizică, cum ar fi uși încuiate, ziduri înalte, sârmă ghimpată, stânci, apă, păduri sau mlaștini” . Astfel de elemente fizice de „cărămizi și mortar” sunt încă definite ca o caracteristică cheie a multor instituții convenționale, cum ar fi spitalele și facilitățile de îngrijire rezidențială, în literatura de specialitate . Pe de altă parte, într-o abatere de la contextul istoric, bariera dintre mediile moderne de internare psihiatrică și restul lumii este mai puțin clară. Cercetările demonstrează că extinderea îngrijirii sănătății mintale la nivelul comunității a redus granița fizică și izolarea dintre instituțiile psihiatrice și lumea exterioară . S-a constatat, de exemplu, că gardul a fost ales ca material preferat pentru curțile de recreere în aer liber, mai degrabă decât pereții solizi, într-o unitate de psihiatrie medico-legală a Institutului de Sănătate Mintală din Colorado .

Similară noțiunii lui Goffman, un mod comparabil, dar ușor diferit, de a înțelege conceptul de instituție psihiatrică este prin designul arhitectural al clădirii . Designul structural al spitalelor de psihiatrie poate juca un rol în procesul de tratament dar și în siguranța medicilor . Încă de la începutul secolului al XIX-lea, amenajarea arhitecturală a azilurilor își are originea în convingerea că vindecarea nu poate avea loc decât dacă pacienții psihiatrici sunt izolați de mediul lor familial de acasă și plasați într-un „spațiu terapeutic” adecvat. În legătură cu aceasta, în prezent se folosește termenul de „paternalism arhitectural” și a fost examinată etica clinică a proiectării arhitecturale a spațiilor de internare psihiatrică . Bazele eticii paternalismului în proiectarea unităților de psihiatrie au fost, de asemenea, analizate în contextul gândirii moderne despre spitalele de psihiatrie. Sine a susținut că limitarea drepturilor și autonomiei pacienților cauzată de proiectarea arhitecturală a unităților de internare este legitimă și etică atunci când este folosită pentru a preveni răul și pericolul .

În plus față de înțelegerea aspectelor fizice ale spitalelor de psihiatrie ca fiind un aspect cheie al instituționalizării, locația geografică a instituțiilor, adică îndepărtarea de comunitatea locală și de orașe, a fost identificată ca o altă caracteristică a îngrijirii psihiatrice instituționale. În Franța, Coldefy și Curtis au analizat locațiile geografice ale spitalelor de psihiatrie specializate în perioada 1800-2000, cu un accent mai puternic pe perioada anterioară. Limitările modelelor clasice de difuzie spațială, procesele de conservare și transformare a structurilor spațiale geografice, au fost constatate, deși nu sunt coerente cu toate fazele diferite de dezvoltare a instituțiilor psihiatrice. Procesul de dezvoltare a acestor spitale de psihiatrie pare să fie asociat cu politicile naționale, reprezentările sociale și medicalizarea îngrijirii bolilor mintale, urbanizarea și creșterea economică. Prin urmare, autorii au sugerat că o abordare de ecologie politică, un model care ia în considerare relația dintre factorii politici, economici și sociali cu problemele și schimbările de mediu, ar putea fi mai potrivită pentru a înțelege vasta dezvoltare a îngrijirii psihiatrice franceze .

După cum arată Figura 2, tema cărămizilor și a mortarului a fost în mod constant parțial discutată în literatura de specialitate în perioada de timp acoperită în această analiză. Cu toate acestea, relativ puține lucrări s-au concentrat pe această temă în mod proeminent în comparație cu altele. Este posibil ca focalizarea îngustă să fi fost declanșată de mișcarea de dezinstituționalizare și de percepția negativă a instituțiilor ca fiind dezumanizante și dăunătoare pentru bolnavii mintal. În ciuda conotației negative pe care oamenii și-au format-o cu privire la instituții, se pare că profesioniștii din domeniul sănătății mintale au fost întotdeauna preocupați de acest aspect al îngrijirii sănătății mintale, deoarece este un principiu care stă la baza terapiei morale – definește locul fizic în care se oferă îngrijire și în care se oferă tratament pacienților și, prin urmare, a făcut întotdeauna parte din dezbatere.

Cadrele politice și juridice care reglementează îngrijirea

Înainte de trecerea radicală de la marile spitale de psihiatrie la servicii bazate pe comunitate, clădirea fizică a marilor spitale mintale definea îngrijirea instituțională . Cu toate acestea, după mișcarea de dezinstituționalizare, îngrijirea instituțională a fost conceptualizată, de asemenea, în ceea ce privește politicile și cadrul juridic al instituțiilor relevante și legislația națională care limitează autonomia pacienților. Deși a existat o tendință de a deschide secțiile și de a permite pacienților să circule liber, multe spitale psihiatrice încă funcționează într-o anumită măsură ca un sistem de protecție, iar o cantitate considerabilă de îngrijire este încă oferită în spatele ușilor închise . De exemplu, un număr mare de secții suedeze de psihiatrie pentru pacienți internați sunt încuiate, iar 22 din 87 de secții de boli acute din Londra au fost închise permanent, conform unui studiu din 2002 . Acest lucru se întâmplă în ciuda dovezilor dintr-un studiu german care arată că o ușă de intrare închisă la o secție de psihiatrie acută nu a redus numărul de evadări . Într-un studiu etnografic efectuat în trei secții de psihiatrie acută din Londra, Quirk și colegii săi au constatat că ușile de intrare pot fi, de asemenea, închise temporar pentru a împiedica evadarea pacienților, în timp ce unii pacienți ar putea fi nevoiți să fie transferați într-o unitate de terapie intensivă închisă . În secțiile care au o natură mai permeabilă, în loc de a încuia pacienții, a fost utilizată o metodă alternativă pentru a gestiona riscul ca pacienții să fugă sau să se automutileze – un membru al personalului este desemnat să observe atent pacientul în permanență. Pe lângă plasarea unui pacient într-o unitate de îngrijire încuiată, izolarea, reținerea și sedarea sunt, de asemenea, identificate ca intervenții pentru a monitoriza și controla comportamentele cu risc ridicat și potențial periculoase ale unui pacient care se confruntă cu un episod psihotic sever .

Restricția libertății este încă adesea asociată cu instituționalizarea psihiatrică și tratamentul spitalicesc, deși secțiile și spitalele de psihiatrie moderne s-au dovedit a fi „permeabile” . Similar cu interpretarea lui Goffman despre spitalele psihiatrice, McNown Johnson & Rhodes a caracterizat instituțiile psihiatrice ca fiind instituții în care rezidenții lor au puține sau deloc de ales în ceea ce privește participarea lor la activități și au puțin de spus despre modul în care sunt tratați . Rezidenților internați nu li se permite să părăsească instituția de psihiatrie fără a fi fost oficial eliberați sau externați. Din această perspectivă, libertatea de mișcare a pacienților este restricționată, iar funcțiile instituțiilor psihiatrice sunt similare cu cele ale unui agent de pază.

În afară de explorarea instituțiilor închise ca un tip de model de tratament psihiatric, legislația a fost, de asemenea, instituită pentru practica plasamentului sau tratamentului involuntar al persoanelor cu boli mintale. Legea privind sănătatea mintală și cadrul juridic pentru plasamentul sau tratamentul involuntar variază în Europa. Un număr semnificativ de pacienți din Europa sunt internați involuntar în unități spitalicești de psihiatrie . S-a constatat că frecvența internărilor obligatorii variază pe teritoriul Uniunii Europene . Cu toate acestea, legea și practica nu coincid întotdeauna. Katsakou și Priebe au constatat că mulți pacienți consideră, retrospectiv, că internarea involuntară a fost justificată, în timp ce un alt studiu a arătat că o proporție semnificativă de pacienți în mod oficial voluntari se simt constrânși . Variația dintre țări ar putea fi legată de diferențele de legislație dintre țări . Diferențele dintre legislație și opinia pacienților cu privire la tratamentul obligatoriu conduc adesea la întrebarea dacă internarea a fost corectă sau nu. Prin urmare, este esențial să se reglementeze orice practică psihiatrică care limitează autonomia unui individ.

Restrângerea libertății de alegere și a integrării sociale a pacienților cu boli mintale poate apărea și în mediile de tratament psihiatric comunitar. În Anglia și Țara Galilor, Legea privind sănătatea mintală din 1983, care a fost modificată considerabil în 2007, permite persoanelor cu tulburări mintale să fie internate în spital, reținute sau tratate împotriva voinței lor atât pentru propria sănătate și siguranță, cât și pentru protecția publicului larg. Tratamentul comunitar obligatoriu a fost introdus ca unul dintre amendamentele la Mental Health Act 1983. Molodynki, Rugkåsa și Burns sugerează că Legea privind sănătatea mintală a sporit capacitatea de constrângere în comunitate și se reflectă în schimbările recente în furnizarea de servicii, deși baza de dovezi este relativ redusă. În Germania, avantajele și dezavantajele căminelor psihiatrice închise din Berlin au fost discutate recent într-un document de dezbatere . Reumschuseel-Wienert a argumentat în favoarea căminelor psihiatrice închise deoarece unitățile de psihiatrie din comunitate nu sunt capabile să ofere îngrijiri suficiente pentru pacienții cu limitări severe, cum ar fi lipsa de înțelegere a bolii lor, incapacitatea de a-și regla sau controla emoțiile sau de a-și structura timpul și organizarea îngrijirii personale. Crefeld, pe de altă parte, a sugerat că nu este necunoscut faptul că pacienții cu deficiențe mintale severe au adesea nevoie de ajutor pentru a face față vieții de zi cu zi. El a susținut că este dificil să se ofere un tratament centrat pe persoană în casele de psihiatrie închise, deoarece această formă de îngrijire oferă, în general, tuturor rezidenților același pachet consistent de îngrijire, indiferent dacă fiecare rezident în parte are sau nu nevoie de el.

După cum arată cifrele din figura 2, atenția acordată temei cadrului politic și juridic a apărut după anul 2000. Înainte de aceasta, s-a acordat puțină atenție acestui aspect al instituționalizării. Acest lucru se poate datora faptului că majoritatea bolnavilor mintal nu mai sunt tratați în marile spitale de boli mintale din zonele îndepărtate, ca urmare a schimbării modelului de îngrijire a sănătății mintale – închiderea marilor spitale de boli mintale, scăderea numărului de paturi din spitalele de psihiatrie, internările de scurtă ședere și dezvoltarea îngrijirii în comunitate. Prin urmare, accentul s-a mutat atunci mai mult pe aspectul legal, cum ar fi creșterea tratamentelor obligatorii .

Responsabilitatea clinică și paternalismul în relațiile clinician-pacient

Îngrijirea instituțională poate fi caracterizată, de asemenea, prin organizarea serviciului și responsabilitatea pe care profesioniștii din domeniul sănătății mintale o au față de pacienți. Pe lângă păstrarea în siguranță a pacienților, multe elemente de tratament și îngrijire, cum ar fi adăpostul și protecția, sunt, de asemenea, furnizate în secțiile moderne ale spitalelor de internare . Tratamentul în regim de internare, de exemplu, oferă pacienților bolnavi psihic cronici, ale căror simptome nu pot fi controlate în cadrul unui program ambulatoriu, o structură în care tratamentul poate controla eficient simptomele lor. De exemplu, medicația antipsihotică a fost considerată ca fiind o modalitate principală de tratament în regim de internare. Aceasta a fost considerată utilă și eficientă în suprimarea simptomelor psihotice în spital, dar și ca un potențial obstacol în calea adaptării la comunitate la externare. Din acest motiv, Talbott și Glick susțin că este esențial să se reducă medicația la un moment dat după externare .

În timp ce mulți profesioniști din domeniul sănătății mintale percep instituțiile psihiatrice ca pe un model de tratament care îi izolează pe bolnavii mintal, la sfârșitul anilor 1990, mediul de tratament oferit de secțiile de internare a fost considerat potențial benefic pentru pacienți . Legat de aceasta, instituționalizarea psihiatrică a fost văzută ca oferind protecție și îngrijire pacienților care sunt bolnavi mintal cronici . S-a evidențiat faptul că nici măcar cea mai bună îngrijire comunitară nu oferă suficientă îngrijire și protecție pentru numeroșii bolnavi mintal cronici, iar nevoia de sanctuar și azil nu poate fi asigurată decât sub forma unei instituții de un anumit tip . Wasow a susținut că instituționalizarea nu provoacă neapărat dependență; mai degrabă oferă o locuință permanentă, structurată și supravegheată pentru bolnavii psihici cronici. În plus, îngrijirea instituțională protejează această populație vulnerabilă de prejudecățile și ostilitatea cu care s-ar putea confrunta în societatea în general. Samuel, un caz tipic al unui singur pacient, care a petrecut 36 de ani într-un mare spital de boli mintale din Irlanda de Nord, a fost raportat ca un exemplu de pacient care utilizează spitalul ca o casă de cazare. Între timp, el a făcut munci ciudate, cum ar fi grădinăritul, pentru colegii săi și a mers la biserică în mod regulat în ultimii săi zece ani . El a fost un pacient involuntar în primii 25 de ani ai șederii sale și apoi a refuzat să fie externat din instituție pentru că era fericit cu viața sa la acel moment.

Cu toate acestea, în ciuda faptului că scopul principal al instituțiilor psihiatrice este de a oferi un mediu stabil pentru a facilita procesul de tratament, astfel încât simptomele psihotice ale pacienților să poată fi reduse, cu toate acestea, siguranța și bunăstarea pacienților sunt amenințate de violența din partea pacienților din secțiile de psihiatrie internate . Nijman și asociații săi au susținut că mediul spitalicesc introduce în mod inevitabil factori de stres asupra pacientului. Comportamentul violent al pacienților cu tulburări psihotice din secții este exacerbat de unele forme negative de stimulare de mediu și interpersonală, cum ar fi dezorganizarea unei secții de psihiatrie aglomerate, zgomotul , lipsa de activități interesante și/sau comunicarea problematică cu membrii personalului.

Un mod mai recent de a înțelege instituționalizarea în psihiatrie este în ceea ce privește relația dintre membrii personalului și pacienți. În zilele noastre, îngrijirea psihiatrică nu se bazează doar pe facilitățile spitalicești. Ca urmare a reducerii mari a numărului de paturi din spitalele de psihiatrie și a reorientării îngrijirii instituționalizate către tratamentul în comunitate, mai multe persoane cu boli mintale grave sunt tratate în medii comunitare . Există mai multe alternative rezidențiale, deși acestea nu pot fi considerate o opțiune optimă pentru toți pacienții la serviciile psihiatrice de spitalizare acută .

Conceptualizarea instituționalizării doar pe baza duratei de spitalizare în cadrul unor spitale de cărămidă și mortar, spitale închise sau bazându-se pe schimbarea identității și a poziției sociale a pacienților înainte/după internare ar putea să nu reflecte practica instituționalizării în instituțiile psihiatrice contemporane. De exemplu, instituțiile pot fi înțelese ca o rețea de oameni, idei și putere practică/potențială în societatea noastră contemporană . Mai mult decât atât, relațiile pacient-asistentă sunt recunoscute ca un aspect esențial al îngrijirii terapeutice psihiatrice spitalicești . Un studiu transversal de cohortă privind asocierea dintre coerciția percepută și relația terapeutică, realizat de Sheehan și Burns, a concluzionat că „spitalizarea, chiar și atunci când este voluntară, a fost văzută ca fiind mai coercitivă atunci când pacienții au evaluat negativ relația lor cu clinicianul de internare”. Mai mult decât atât, percepția pacienților cu privire la implicarea lor în tratament contează. Priebe și echipa sa au constatat, în cadrul unui studiu prospectiv observațional, că pacienții internați nevoluntar cu satisfacție inițială față de tratament au fost asociați cu rezultate mai pozitive pe termen lung . Ei au concluzionat că este important ca medicii să ia în considerare opiniile inițiale ale pacienților ca un indicator relevant pentru prognosticul pe termen lung al pacienților internați involuntar. În plus, „instituțiile nu au neapărat ziduri” . Personalul și pacienții din echipele de tratament comunitar, cum ar fi assertive outreach , se angajează într-o relație strânsă obligatorie, deoarece scopul serviciilor comunitare este de a oferi tratament persoanelor care nu îl caută singure. Indiferent dacă serviciile sunt furnizate în secții sau în comunitate, aceste relații intense între personal și pacienți pot defini, de asemenea, îngrijirea instituționalizată, în special dacă interacțiunea socială între membrii unei instituții este obligatorie ca urmare a admiterii involuntare.

Relațiile dintre personalul clinic și pacienți, precum și între pacienții înșiși sunt inegale din punct de vedere al puterii sociale. De exemplu, în secții, foarte puțini pacienți internați au „privilegii” în ceea ce privește alocarea unei locuințe preferate, accesul la facilități sociale, activități sau hrană suplimentară . Membrii personalului sunt obligați să supravegheze în mod regulat pacienții internați pentru a se asigura că aceștia nu sunt în pericol. Personalul clinic, în special psihiatrii, are autoritate, dar și responsabilitate pentru siguranța pacienților . Cu toate acestea, dreptul la autonomie al pacienților este, de obicei, restricționat de către personalul din secțiile de psihiatrie pentru bunăstarea lor. S-a constatat că membrii personalului au un comportament mai paternalist față de pacienți în cadrul instituțiilor foarte formalizate, dar sunt mai mult în acord cu pacienții în mediile mai puțin formale ale secțiilor . De asemenea, în funcție de cultura secțiilor sau a spitalelor de psihiatrie, pacienții pot fi fie motivați să vorbească, fie pot fi făcuți să tacă de către personal .

În mod corelativ, relațiile paternaliste dintre personal și pacienți se manifestă și prin utilizarea coerciției. O varietate de forme de coerciție (informală sau formală) este frecvent practicată de personalul clinic pentru a asigura aderența la medicație . Deschiderea dintre un clinician și pacientul/clientul său s-ar putea schimba în funcție de cultura socială a instituției, cum ar fi proiectarea tratamentului și sănătatea mintală, precum și statutul juridic al pacientului (de exemplu, voluntar versus involuntar). Într-un studiu cu metode mixte, Katsakou și asociații au identificat că aproximativ o treime dintre pacienții voluntari s-au simțit constrânși la internare, iar jumătate dintre ei au continuat să se simtă constrânși la tratament o lună mai târziu. Pacienții s-au simțit mai puțin constrânși dacă a crescut și gradul lor de satisfacție față de tratamentul spitalicesc în regim de internare. Cu toate acestea, utilizarea constrângerii este deseori justificată în mediile de sănătate mintală pe baza noțiunii că starea de sănătate a pacientului împiedică capacitatea acestuia de a lua o decizie sănătoasă . Tratamentul coercitiv formal în afara spitalelor, cum ar fi ordinele de tratament în comunitate, sunt, de asemenea, frecvent acceptate și practicate .

Tema responsabilității clinice și a paternalismului a apărut în anii 1970, dar, după cum sugerează cifrele din figura 2, atenția acordată acestei teme a crescut substanțial în anii 1990. În acest deceniu, majoritatea lucrărilor identificate au inclus această temă. Acest lucru poate fi explicat prin dezbaterea generală din acest interval de timp cu privire la modul cel mai bun de îngrijire a pacienților sau de deservire a acelor utilizatori de servicii care au cea mai mare nevoie – actul de echilibrare a drepturilor pacienților și a responsabilităților profesioniștilor clinici.

Comportamentul adaptativ al pacienților la îngrijirea instituționalizată

Instituționalizarea în psihiatrie poate fi, de asemenea, caracterizată de simptomele manifestate de pacienți ca răspuns la faptul că sunt tratați într-o instituție, adică comportamentul adaptativ al pacienților la îngrijire. Instituționalismul a fost un termen adoptat de Wing pentru a descrie o tendință observată în timpul unui studiu asupra pacienților de sex masculin cu ședere îndelungată din două mari spitale în anii 1950 în Anglia, pe care mai târziu a numit-o și „retragere socială” . Inițial a fost recunoscut ca un sindrom în instituțiile psihiatrice de internare, iar acum este folosit pentru a descrie un set de comportamente dezadaptative care sunt induse de tensiunile vieții în orice instituție . Wing și Brown au definit instituționalismul ca fiind asocierea dintre sărăcia mediului fizic și severitatea simptomelor primare ale bolii și a dizabilităților secundare care nu fac parte din boala propriu-zisă și au identificat trei variabile care sporesc efectul dăunător: presiunile sociale care decurg dintr-o instituție, durata de timp în care rezidentul a fost expus la aceste presiuni și nivelul de predispoziție pe care îl aducea rezidentul .

Wing & Brown a studiat impactul îngrijirii instituționalizate asupra pacienților cu boli mintale severe. Obiectivul a fost de a testa ideea că există o asociere între condițiile sociale din spitalele de psihiatrie și starea clinică a pacienților. Wing și Brown au constatat că pacienții cu schizofrenie au avut mai puține simptome negative atunci când au fost tratați în spitale cu medii și oportunități sociale mai bogate. În plus, acești pacienți au prezentat mult mai puține tulburări de comportament verbal și social. În schimb, pacienții cu cea mai mică interacțiune socială, cu cele mai puține activități la care să ia parte și cu cel mai puțin acces la lumea exterioară erau cei mai bolnavi.

Pacienții care locuiesc în orice mediu instituțional, cum ar fi spitalele psihiatrice sau închisorile, sunt adesea izolați social sau au acces limitat la lumea exterioară. Cu alte cuvinte, indivizii din instituții își pot pierde independența și responsabilitatea, până la punctul în care, odată ce se întorc la viața din afara instituției, sunt adesea incapabili să gestioneze cerințele zilnice. O serie de autori au preferat termenul de „instituționalism” pentru acest fenomen , în timp ce Barton a susținut că termenul de „nevroză instituțională” este mai adecvat pentru a se referi la handicapul în ceea ce privește abilitățile sociale și de viață ca urmare a adaptării la cerințele unei instituții. De asemenea, el a afirmat că termenul „instituțional” nu indică faptul că instituțiile sunt singura cauză a unei astfel de dizabilități și că acest comportament a fost recunoscut pentru prima dată doar în instituții. Instituționalismul, definit ca fiind „sărăcirea sentimentelor, a gândurilor, a inițiativei și a activității sociale”, poate fi întâlnit în rândul pacienților din internate, iar unele caracteristici premorbide ale pacienților, adică inteligența scăzută, educația precară și handicapul în ceea ce privește auzul, vorbirea, locomoția și dexteritatea manuală, îi pot face mai susceptibili la instituționalism decât alții .

Altfel, depersonalizarea și pierderea identității proprii au fost sugerate ca fiind caracteristici cheie ale instituționalismului . Mediile instituționale pot fi percepute ca fiind umilitoare, iar internările în secțiile de psihiatrie acută pot fi stigmatizante și non-terapeutice . Mulți pacienți internați la internare se adaptează în mod intrinsec la mediul lor, în special cei care trăiesc pentru perioade prelungite în medii restrânse. Aceștia devin dependenți de primirea de îngrijiri din partea serviciilor, își pierd încrederea de a lua decizii și, în consecință, devin instituționalizați.

În mod similar, Gruenberg a legat instituționalizarea de „sindromul de dezintegrare socială” (SBS) . SBS poate fi caracterizat ca pierderea funcționării normale a rolurilor, cu un grad variabil de excludere din rolurile tipice ale familiei sau ale comunității. Caracteristicile sunt similare cu simptomele negative ale schizofreniei. SBS poate fi un produs secundar al oricărui tratament care îndepărtează pacientul din mediul său social obișnuit (de exemplu, spitalizarea pe termen lung sau „supraprotecția” excesivă din partea personalului clinic și/sau a membrilor familiei). Autorul a susținut că există șapte etape ale SBS și a comparat ultima etapă, „identificarea cu bolnavul”, cu ultimul mod de „conversie” al lui Goffman. El a susținut că într-un astfel de stadiu un pacient acceptă statutul de bolnav cronic și se identifică cu ceilalți bolnavi din jurul său.

Cu toate acestea, pe de altă parte, nu toți pacienții cu ședere îndelungată sunt afectați negativ de instituțiile psihiatrice. Nici o diferență în ceea ce privește deficitele cognitive nu a fost găsită într-un studiu care a comparat pacienții schizofrenici internați și cei externați, atunci când au fost luate în considerare vârsta și durata bolii . Pine și Levinson au susținut că relația unui pacient cu un spital de psihiatrie poate fi descrisă ca fiind o „paciență” și au afirmat că acei pacienți care devin rezidenți într-un spital de psihiatrie în mod voluntar sunt asemenea studenților de la facultate. Deși a fi pacient într-un spital psihiatric constă în pedeapsă și stigmatizare similară cu încarcerarea în închisoare, internarea poate fi văzută și ca o oportunitate de creștere personală și avansare socială, ca și plecarea la universitate, în special atunci când pacienții se pot adapta și se pot adapta la mediul lor fizic, la personal și la ceilalți pacienți internați.

Tema comportamentului adaptativ al pacientului a făcut parte din literatura de specialitate pe toată perioada acoperită de această analiză. Cu toate acestea, după anii 1960, doar o mică parte din lucrările identificate acoperă această temă. Reducerea semnificativă a accentului asupra comportamentului adaptativ al pacientului ca temă de-a lungul timpului ar fi putut fi introdusă de schimbarea modelului de îngrijire a sănătății mintale, de la furnizarea de îngrijiri în instituții din zone îndepărtate la îngrijiri în comunitate. În prezent, pacienții trăiesc și sunt îngrijiți în noi medii din comunitate.

.