Introducere

Progresele în circulația mecanică au dus la îmbunătățiri atât în ceea ce privește supraviețuirea, cât și calitatea vieții pentru un număr tot mai mare de pacienți cu insuficiență cardiacă avansată.1 În ciuda acestui fapt, șocul cardiogen rămâne o afecțiune cu mortalitate ridicată. Identificarea și resuscitarea promptă a pacienților are un impact marcat asupra îmbunătățirii rezultatelor.2,3 Oxigenarea cu membrană extracorporeală veno-arterială (VA-ECMO) este o strategie consacrată pentru suportul cardiopulmonar, cu o utilizare din ce în ce mai mare la pacienții cu colaps cardiovascular. Cu toate acestea, această modalitate necesită un nivel mai ridicat de îngrijire și, în mod tradițional, a rămas subutilizată. Acest articol din Expert Analysis trece în revistă indicațiile, efectele adverse și strategiile de management pentru VA-ECMO.

În contrast cu ECMO veno-venoasă, pentru care accentul principal este pus pe schimbul de gaze, VA-ECMO permite ca sângele să fie drenat dintr-o venă centrală și să revină în sistemul arterial. Acest lucru permite atât suportul respirator, cât și cel circulator.3 Mai presus de orice, recunoașterea promptă a deteriorării clinice, a patologiei și inițierea VA-ECMO la candidații corespunzători prevestește cele mai mari șanse de supraviețuire.4

Inceperea VA-ECMO este o intervenție cu risc ridicat. În ciuda indicațiilor din ce în ce mai numeroase și a succesului în cazul suportului cardiac, trebuie să se acorde întotdeauna o atenție deosebită înainte de inițierea unui circuit ECMO. Contraindicațiile pentru VA-ECMO în insuficiența cardiacă există și includ următoarele: funcție cardiacă nerecuperabilă, pacienți care nu sunt candidați pentru transplant sau suport mecanic durabil, disfuncție cronică de organ (emfizem, ciroză, insuficiență renală), resuscitare cardiopulmonară (RCP) prelungită fără o perfuzie tisulară adecvată și cei cu limitări de complianță (limitări financiare, cognitive, psihiatrice și sociale). Medicii ar trebui să ia în considerare prognosticul pacientului, comorbiditățile și strategiile de înțărcare înainte de a întreprinde efortul de a susține un pacient pe VA-ECMO. Liniile directoare și recomandările pentru utilizare și întreținere sunt puține. Cu toate acestea, Extracorporeal Life Support Organization (ELSO) este un consorțiu internațional care se concentrează pe toate formele de ECMO, inclusiv a publicat orientări privind VA-ECMO în insuficiența cardiacă5.

Indicații pentru VA-ECMO

Indicația clasică pentru VA-ECMO este șocul cardiogen, definit prin scăderea debitului cardiac și a contractilității miocardice care duce la hipoperfuzie tisulară.3 Aceasta poate rezulta fie dintr-un eveniment acut, cum ar fi un infarct miocardic (IM) de mari dimensiuni, fie din agravarea unui proces ischemic sau cardiomiopatic cronic. Deși nu există date randomizate, studiile non-randomizate sugerează că utilizarea VA-ECMO în cazul unui infarct miocardic acut complicat cu șoc cardiogen îmbunătățește supraviețuirea în spital și reduce mortalitatea la 30 de zile atunci când este utilizată împreună cu revascularizarea.6,7

Șocul cardiogen poate apărea, de asemenea, ca urmare a unui proces non-ischemic. Cele mai frecvente etiologii non-ischemice includ miocardita fulminantă și cardiomiopatia asociată sepsisului. Pacienții cu miocardită fulminantă care au fost recuperați cu VA-ECMO pot avea rezultate similare cu cele ale pacienților cu miocardită fără șoc.8 Datele pentru VA-ECMO în șocul cardiogen și septic mixt sunt mai puțin solide, deși poate exista un rol în cazul pacienților pentru care beneficiile suportului cardiac avansat depășesc riscurile de sângerare și tromboză.9 În cele din urmă, VA-ECMO poate fi utilizată cu succes și în șocul post-cardiotomie, atunci când a fost utilizată cu succes la pacienții care nu pot fi înțărcați imediat de la bypass-ul cardiopulmonar.

Cu îmbunătățirea rezultatelor, indicațiile s-au extins și ele. Mai recent, pacienții cu hipertensiune pulmonară și embolie pulmonară cu insuficiență cardiacă dreaptă au apărut, de asemenea, ca și candidați pentru VA-ECMO. La acești pacienți, VA-ECMO poate fi utilizată ca o punte către un tratament mai definitiv, cum ar fi trombectomia, în special atunci când decompensarea apare în mod acut.

Asistența la resuscitarea cardiopulmonară cu ajutorul VA-ECMO, cunoscută sub numele de resuscitare cardiopulmonară extracorporală (E-CPR), este încă o altă utilizare a VA-ECMO pentru a ajuta la restabilirea circulației în timpul stopului cardiac, atunci când este utilizată împreună cu strategiile algoritmice de susținere a vieții. Datele arată o îmbunătățire a supraviețuirii în spital și a supraviețuirii fără afectare neurologică majoră până la doi ani atunci când VA-ECMO este utilizată împreună cu resuscitarea cardio-respiratorie la pacienți foarte bine selecționați.10,11

În plus față de șoc, VA-ECMO are un rol din ce în ce mai mare în insuficiența cardiacă de clasa IV/etapa D. Similar utilizării în șocul post-cardiotomie, VA-ECMO a fost, de asemenea, utilizat cu succes la pacienții după transplantul cardiac cu disfuncție primară a grefei și respingere miocardică cu instabilitate hemodinamică. În aceste cazuri, s-a demonstrat că inițierea timpurie a VA-ECMO are rezultate mai favorabile pentru pacienți.12 În timp ce mortalitatea pacienților cu disfuncție primară a grefei este ridicată, pacienții susținuți timpuriu de VA-ECMO care supraviețuiesc după evenimentul inițial pot avea rate de supraviețuire comparabile cu cele ale receptorilor de transplant fără disfuncție primară a grefei.13

În cele din urmă, VA-ECMO a fost, de asemenea, utilizată cu succes ca o punte către implantarea unui dispozitiv de asistență ventriculară stângă (LVAD) sau către transplantul cardiac la pacienții cu insuficiență cardiacă terminală. De asemenea, poate fi utilizată ca o punte de decizie la un pacient în decompensare rapidă la care prognosticul poate fi incert.15,16 Utilizarea VA-ECMO se extinde la managementul postoperator al pacienților cu LVAD, în special la cei cu insuficiență cardiacă dreaptă critică. Aici, utilizarea VA-ECMO poate permite suportul cardiac în timp ce ventriculul drept se adaptează la modificările hemodinamice după implantarea LVAD.17

Evenimente adverse

După cum s-a discutat, cel mai mare predictor al rezultatelor pentru VA-ECMO este recunoașterea și inițierea promptă a acestei tehnologii. Cu toate acestea, utilizarea VA-ECMO trebuie să fie atent cântărite în raport cu posibilele complicații. Cele mai frecvente evenimente adverse implică sângerări și tromboze. Anticoagularea este o piatră de temelie a managementului pentru VA-ECMO pentru a preveni tromboza de circuit. Deși nu există obiective standard pentru anticoagulare, un timp de tromboplastină parțială activată (aPTT) sugerat de 60-80 de secunde este obișnuit pentru a preveni tromboza de circuit. La pacienții la care riscul de sângerare poate fi mai mare, se poate utiliza un obiectiv aPTT de 40-60 de secunde. Pentru pacienții cu obiective de anticoagulare mai scăzute, fluxul prin circuit trebuie maximizat pentru a reduce șansele de tromboză.

Contribuie la riscurile hemoragice și trombotice consecințele hematologice ale menținerii unui circuit ECMO, inclusiv hemoliza, deficitul dobândit al factorului von Willebrand și trombocitopenia. Acestea, împreună cu un risc crescut de coagulare intravasculară diseminată și de trombocitopenie indusă de heparină (cu sau fără tromboză), toate acestea se adaugă la povara complicațiilor hematologice pentru pacienții menținuți pe ECMO. Datorită tendinței ridicate de formare a trombilor, cunoașterea potențialelor locuri de comunicare intraatrială, cum ar fi defectele septale atriale sau un patent foramen ovale, este importantă pentru ajustarea anticoagulării pentru a atenua riscul de accident vascular cerebral și a minimiza consecințele tromboembolismului.

După sângerare și tromboză, infecția rămâne cea mai importantă complicație legată de utilizarea VA-ECMO. Tehnicile sterile și implantarea controlată (sala de operație, suita de cateterism cardiac) prefigurează un succes mai mare în comparație cu inițierea de urgență. Utilizarea prelungită a VA-ECMO duce, de asemenea, la un risc mai mare de infecție. Se presupune că acest lucru se datorează unei durate mai mari a cateterelor permanente; în plus, pacienții care necesită un suport prelungit cu VA-ECMO tind, de asemenea, să sufere de boli critice și disfuncții multiorganice, ceea ce îi expune la un risc mai mare de infecție.18 Profilaxia antibiotică continuă după inițierea VA-ECMO (cu o cefalosporină intravenoasă de primă generație) rămâne o opțiune pentru a preveni infecțiile legate de locul de amplasare a cateterului, dar utilitatea sa în prevenirea infecțiilor sistemice rămâne controversată.

Ischemia membrelor este, de asemenea, o complicație cunoscută a VA-ECMO. Dimensiunea și poziționarea canulei în raport cu vasculatura pacientului joacă un rol major în acest sens. În plus față de ischemia membrelor, poate apărea și sindromul de compartiment care duce la necroză musculară, acidoză și amputarea membrelor inferioare. Utilizarea unui cateter de reperfuzie pentru a perfuza distal față de locul de intrare al canulelor ECMO crește probabilitatea de conservare a membrelor.19 Acest lucru se poate face fie printr-o grefă chirurgicală de la un capăt la altul din circuitul ECMO în artera femurală superficială, fie printr-o inserție pe bază de cateter a unei canule de reperfuzie prin inserție retrogradă de la vasele distale ale membrelor.

Cu cât crește timpul petrecut pe un circuit VA-ECMO, este mai probabil să apară distensia ventriculară stângă. VA-ECMO creează o cantitate mare de postîncărcare împotriva căreia trebuie să lucreze ventriculul stâng (LV). Acest lucru poate duce în mod obișnuit la distensie LV și, ulterior, la edem pulmonar. Au fost utilizate diferite strategii pentru a ajuta la decompresia LV la pacienții cu ECMO. Acestea pot include pompe cu balon intraaortic, pompe bazate pe cateter, crearea unei septostomii atriale sau decompresia directă a ventriculului stâng, aceasta din urmă necesitând plasarea în sala de operație și putând fi observată prin utilizarea VA-ECMO în șocul post-cardiotomie. Ecocardiogramele frecvente, radiografia toracică zilnică și monitorizarea atentă a hemodinamicii pot ajuta la identificarea distensiei LV și a agravării edemului pulmonar pentru a ajuta la momentul decompresiei LV.

Strategii de management

Nu există studii controlate randomizate disponibile pentru strategiile de management în ceea ce privește VA-ECMO. Cu toate acestea, există strategii de management care sunt acceptate în utilizarea pacienților care necesită această terapie.2,5 În timp ce inițierea VA-ECMO poate avea loc în unități de îngrijire non-terțiară, se recomandă ca, atunci când este posibil, discuțiile între furnizorii din comunitate și unitățile terțiare să aibă loc din timp atunci când sunt identificați pacienți cu colaps cardiovascular iminent. Dacă este posibil, pe baza stabilității hemodinamice, se preferă transferul timpuriu al pacienților către unitățile de îngrijire terțiară chiar înainte de inițierea VA-ECMO. Dacă nu se poate, transferul către o unitate de îngrijire superioară la scurt timp după implantare este foarte recomandat pentru gestionarea continuă și tranziția spre decanulare.

Prezența continuă la patul pacientului a unui perfuzionist cardiac pentru supravegherea și gestionarea circuitului ECMO este foarte recomandată, deoarece furnizorii de servicii medicale nu sunt în permanență la patul pacientului, iar alți furnizori de servicii de îngrijire trebuie să se concentreze asupra sarcinilor de îngrijire critică. Astfel, prezența unui perfuzionist care să se concentreze asupra parametrilor bazați pe ECMO, inclusiv anticoagularea, țintele de schimb de gaze, debitul cardiac și temperaturile circuitului, are un impact profund asupra îngrijirii pacientului cu VA-ECMO.

Primar după inițierea VA-ECMO, debitul cardiac trebuie să fie orientat spre menținerea perfuziei organelor terminale. În mod ideal, acest lucru poate fi realizat numai cu ajutorul circuitului VA-ECMO prin ajustarea rotațiilor pe minut pe circuit pentru a maximiza perfuzia pentru a facilita recuperarea din circuit. Uneori, poate fi necesară suplimentarea cu inotropi pe baza altor parametri hemodinamici (presiune arterială medie, rezistență vasculară sistemică). În plus, majoritatea pacienților pe VA-ECMO vor fi intubați și ventilați, în special la scurt timp după canulare. Potrivirea oxigenării cu ventilația pentru ECMO necesită o analiză meticuloasă și frecventă a hemodinamicii și a gazelor din sângele arterial. Aceasta este piatra de temelie a managementului pe care un perfuzionist de la patul bolnavului o poate supraveghea împreună cu medicul și echipa ECMO.

După cum s-a făcut aluzie anterior, anticoagularea este o piatră de temelie și o potențială capcană a oricărui circuit ECMO. Deși un aPTT în intervalul 60-80 este ținta inițială pentru anticoagulare, aceasta poate fi ajustată, fie mai mare, fie mai mică, în funcție de nevoile individualizate ale pacienților și de profilul de risc. Împreună cu aceasta, hemoliza asociată circuitelor ECMO va provoca, în timp, o anemie care poate justifica transfuzia de produse sanguine. Obiectivele de transfuzie, în special cele de hematii împachetate, trebuie să fie puse în balanță cu planul general de tratament individualizat pentru fiecare pacient.

La o persoană care poate fi în cele din urmă un candidat la transplant, se recomandă utilizarea judicioasă a produselor de transfuzie, astfel încât alosensibilizarea să poată fi minimizată pentru a îmbunătăți rezultatele legate de post-transplant. Acest lucru este valabil în special pentru transfuziile de trombocite. Transfuziile de trombocite de rutină provin din surse comune sau cu donatori multipli. Fiecare unitate de trombocite cu donatori multipli are potențialul de a expune un pacient aflat în VA-ECMO la mulți antigeni leucocitari umani, ceea ce poate crește semnificativ riscul de alosensibilizare. La pacienții cu o probabilitate ridicată de a se îndrepta spre transplant, pot fi luate în considerare trombocitele de la un singur donator pentru a minimiza alosensibilizarea, deși opțiunea trombocitelor de la un singur donator vine cu o cheltuială suplimentară și o raritate și ar trebui să fie rezervată pentru cazuri specifice.

Ca și în cazul oricărei tehnologii utilizate la pacienții aflați în stare critică, discuțiile la sfârșitul vieții privind starea de resuscitare, țintele terapiei și prognosticul sunt esențiale. Actualizările zilnice și discuțiile frontale cu membrii familiei sunt cruciale atunci când se îngrijește un pacient pe VA-ECMO. O consultație de îngrijire paliativă, atunci când este disponibilă, ar trebui inițiată la începutul procesului, în mod ideal chiar înainte de inițierea circuitului ECMO.20

Concluzii

VA-ECMO este o strategie dovedită pentru susținerea pacienților cu colaps cardiovascular ca o punte spre recuperare sau spre terapii mai definitive. Inițierea trebuie să fie luată în considerare cu atenție la pacienții selectați. Transferul timpuriu și co-managementul cu unități de îngrijire terțiară cu experiență în îngrijirea pacienților cu insuficiență cardiacă avansată de clasa IV/stadiul D este benefic. Strategiile și țintele de management trebuie monitorizate cu atenție pe măsură ce pacienții sunt trecuți la recuperare sau la terapii mai definitive pentru a evita complicațiile.

Tabelul 1: Indicații pentru ECMO venoarterial

• Șoc cardiogen: cu sau fără infarct miocardic
• Miocardită fulminantă
• Hipertensiune pulmonară și insuficiență cardiacă dreaptă
• Embolie pulmonară cu compromitere hemodinamică
• Ajunghiere cardiacă (resuscitare cardio-respiratorie asistată)
• Medicamente. supradozaj de medicamente
• Cardiomiopatie non ischemică, inclusiv cardiomiopatie indusă de sepsis
• Pontea de decizie pentru transplant sau VAD (LVAD/BiVAD)
• Sprijin post-chirurgie cardiacă

Tabelul 2: Complicații frecvente ale VA-ECMO (în procente)

• Tromboză: 1-22%
• Sângerare și coagulopatie, inclusiv hemoliză: 5-79%
• Ischemia membrelor: 13-25%
• Infecție: 17-49%
• Evenimente neurologice: 10-33%

TABEL 3: Obiective pentru tratamentul inițial (Adaptat după Lafc, et al)21

• Flux: 60-80 cc/kg/min
• FiO2: 100%
• SaO2: 100%
• MvO2: 60-75%
• SpO2: 95-100%
• pCO2: 35-45 mm Hg
• MAP: 60-90 mm Hg
• pH: 7,35-7,45
• Contul de trombocite: mai mare de 80.000
• Hematocrit: mai mare de 28%

1. Gelijins AC, Moskowitz AJ, et al. Long-term use of a left ventricular assist device for end-stage heart failure. N Engl J Med 2001;345:1435-43.
2. Rihal CS, Naidu SS, Givertz MM, et al. 2015 SCAI/ACC/HFSA/STS clinical expert consensus statement on the use of percutaneous mechanical circulatory support devices in cardiovascular care: endorsed by the American Heart Assocation, the Cardiological Society of India, and Sociedad Latino Americana de Cardiologia Intervencion; Affirmation of Value by the Canadian Association of Interventional Cardiology-Association Canadienne de Cardiologie d’intervention. J Am Coll Cardiol 2015;65:e1-20.
3. Abrams D, Combes A, Brodie D, et al. Extracorporeal membrane oxygenation in cardiopulmonary disease in adults. J Am Coll Cardiol 2014;63:2769-78.
4. Takayama H, et al. Rezultatul clinic al suportului circulator mecanic pentru șocul cardiogen refractar în epoca actuală. J Heart Lung Transplant 2013;32:106-11.
5. Extracorporeal Life Support Organization (ELSO). ELSO Adult Cardiac Failure Supplement to the ELSO General Guideline (Supliment ELSO pentru insuficiența cardiacă la adulți la Ghidul general ELSO) (site-ul ELSO). 2013. Disponibil la adresa: https://www.elso.org/Portals/0/IGD/Archive/FileManager/e76ef78eabcusersshyerdocumentselsoguidelinesforadultcardiacfailure1.3.pdf. Accesat la 6/2/2015.
6. Hochman JS, Sleeper LA, Webb JG, et al. Early revascularization in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. N Engl J Med 1999;341:625-34.
7. Thiele H, Zeymer U, Neumann F-J, et al. Intraaortic balloon support for myocardial infarction with cardiogenic shock. N Engl J Med 2012;367:1287-96.
8. Asaumi Y, Yasuda S, Morii I, et al. Rezultat clinic favorabil la pacienții cu șoc cardiogen datorat miocarditei fulminante susținute prin oxigenare percutană cu membrană extracorporală. Eur Heart J 2005;26:2185-92.
9. Brechot N, et al. Venoarterial extracorporeal membrane oxygenation support for refractory cardiovascular dysfunction during severe bacterial septic shock. Crit Care Med 2013;41:1616-26.
10. Shin TG, et al. Two-year survival and neurological outcome of in-hospital cardiac arrest patients rescued by extracorporeal cardiopulmonary resuscitation. Int J Cardiol 2013;168:3424-30.
11. Maekawa K, Tanno K, Hase M, Mori K, Asai Y. Resuscitarea cardiopulmonară extracorporală pentru pacienții cu stop cardiac de origine cardiacă în afara spitalului: un studiu de potrivire a propensiunii și o analiză a predictorilor. Crit Care Med 2013;41:1186-96.
12. D’Alessandro C, Golmard JL, Barreda E, et al. Predictive risk factors for primary graft failure requiring temporary extra-corporeal membrane oxygenation support after cardiac transplantation in adults. Eur J Cardiothorac Surg 2011;40:962-9.
13. Marasco SF, Vale M, Pellegrino V, et al. Extracorporeal membrane oxygenation in primary graft failure after heart transplantation. Ann Thoracic Surg 2010;90:1541-6.
14. Kittleson MM, Patel JK, Moriguchi JD, et al. Heart transplant recipients supported with extracorporeal membrane oxygenation: outcomes from a single-center experience. J Heart Lung Transplant 2011;30:1250-6.
15. Chung JC, Tsai PR, Chou NK, Chi NH, Wang SS, Ko WJ. Puntea de oxigenare cu membrană extracorporeală pentru transplantul cardiac la adulți. Clin Transplant 2010;24:375-80.
16. Barth E, Durand M, Heylbroeck C, et al. Extracorporeal life support as a bridge to high-urgency heart transplantation. Clin Transplant 2012;26:484-8.
17. Takayama H, Naka Y, Kodali SK, et al. A novel approach to percutaneous right-ventricular mechanical support. Eur J Cardiothoracic Surg 2012;41:423-6.
18. Sun HY, Ko WJ, Tsai PR, et al. Infecții apărute în timpul utilizării oxigenării cu membrană extracorporeală la pacienții adulți. J Thorac Cardiovasc Surg 2010;140:1125-32.
19. Jackson KW, Timpa J, McIlwain RB, et al. Side-arm grafts for femoral extracorporeal membrane oxygenation canulation. Ann Thorac Surg 2012;94:e111-2.
20. Meltzer EC, Ivascu NS, Acres CA, et al. Extracorporeal membrane oxygenation in adults: a brief review and ethical considerations for non-specialist health providers and hospitalists. J Hosp Med 2014;9:808-13.
21. Lafçı G, Budak AB, Yener AU, Cicek OF. Utilizarea oxigenării cu membrană extracorporală la adulți. Heart Lung Circ 2014;23:10-23.

Clinical Topics: Managementul anticoagulării, Aritmii și EP clinic, Chirurgie cardiacă, Cardiopatii congenitale și cardiologie pediatrică, Diabet și boli cardiometabolice, Insuficiență cardiacă și cardiomiopatii, Angiografie și intervenție cardiovasculară invazivă, Hipertensiune pulmonară și tromboembolism venos, Dispozitive implantabile, SCD/aritmii ventriculare, Chirurgie cardiacă și aritmii, Chirurgie cardiacă și CHD și Pediatrie, Chirurgie cardiacă și insuficiență cardiacă, Boli cardiace congenitale, CHD și pediatrie și aritmii, CHD și pediatrie și intervenții, CHD și pediatrie și prevenție, CHD și pediatrie și îmbunătățirea calității, Insuficiență cardiacă acută, Insuficiență cardiacă și biomarkeri cardiaci, Transplant cardiac, Suport circulator mecanic, Hipertensiune pulmonară, Intervenții și boli cardiace structurale, Intervenții și medicină vasculară

Cuvinte cheie: Acidoză, Amputație, Anemie, Profilaxie antibiotică, Presiune arterială, Trombocite sanguine, Cateterizare cardiacă, Debit cardiac, Proceduri chirurgicale cardiace, Bypass cardiopulmonar, Resuscitare cardiopulmonară, Cateterizare, Catetere, Catetere, Indwelling, Cefalosporine, cogniție, sindroame de compartimentare, îngrijire critică, boli critice, coagulare intravasculară diseminată, embolie, emfizem, eritrocite, oxigenare extracorporeală cu membrană, artera femurală, foramen ovale, patent, gaze, stop cardiac, insuficiență cardiacă, transplant de cord, Ventriculi cardiaci, Dispozitive de asistență cardiacă, Hematocrit, Hemoliză, Heparină, Hipertensiune arterială, Pulmonară, Miocardită, Îngrijire paliativă, Timp parțial de tromboplastină, Număr de trombocite, Transfuzie de trombocite, Disfuncție primară a grefei, Prognostic, Edem pulmonar, Embolie pulmonară, Insuficiență renală, Resuscitare, Șoc, Șoc cardiogen, Șoc, Șoc septic, Accident vascular cerebral, Asistență medicală terțiară, Trombectomie, Trombocitopenie, Tromboembolism, Tromboză, Transplant, Rezistență vasculară, Factorul von Willebrand

< Înapoi la Listare