Tabel 1
| Metanol | Electroliți și sânge Gaze | Osmolalitate | Acizi |
|---|---|---|---|
| Serum > 10 mg/dL | (acidoză metabolică, alcaloză respiratorie compensatoare) pH < 7.35 Bicarbonat < 8 mmol/L | Elevat > 300 mOsm/kg | Lactat de obicei < 3 mmol/L |
| Urină > 20 mg/dL | pCO2 scăzut Deviație anionică ridicată > 20 mmol/L, mai ales mai târziu | Gap osmolal > 20 mOsm/kg, mai ales devreme | Format > 5 mmol/L |
Există factori care ar putea afecta rezultatele de laborator? În special, pacientul dumneavoastră ia vreun medicament – medicamente fără prescripție medicală sau plante medicinale – care ar putea afecta rezultatele de laborator?
Metanolul este disponibil pe scară largă și are multe utilizări legitime ca solvent, agent de curățare și antigel, și poate exista confuzie cu privire la faptul dacă în produs este prezent metanol, etilen glicol sau un alt glicol. Deoarece achiziția de metanol este scutită de taxe, acesta este utilizat de către alcoolici ca substitut al etanolului și poate fi prezent în concentrații ridicate în băuturile spirtoase distilate ilegal. Metanolul este adăugat etanolului care nu este băutură pentru a-l face impropriu consumului. Atunci când istoricul este de consum social de etanol, se pot anticipa victime multiple.
Osmolalitatea trebuie măsurată prin depresiunea punctului de îngheț (metodele de presiune a punctului de rouă a vaporilor nu sunt fiabile în cazul osmoliților volatili). Orice osmolit mic, cum ar fi etanolul, izopropanolul, acetona, etilenul sau propilenglicolul, va contribui la un decalaj osmolal ridicat. Dintre aceștia, însă, numai metanolul și etilenglicolul produc un gap anionic ridicat. Pentru calcularea gap-ului osmolal, este necesară măsurarea simultană a sodiului seric, a glucozei și a azotului ureic din sânge (BUN).
Există două motive pentru care coingestia de etanol este importantă pentru diagnosticul și evoluția intoxicației cu metanol. În primul rând, deoarece previne formarea metaboliților toxici prin inhibarea alcool dehidrogenazei, debutul simptomelor (și posibilitatea de a detecta diferența de anioni sau formiatul) este diminuată. În al doilea rând, contribuția etanolului la diferența osmolală încurcă diagnosticul și poate întârzia tratamentul. Atunci când pacientul are o încărcătură semnificativă de etanol împreună cu o acidoză metabolică marcată, probabilitatea unei intoxicații cu metanol ar trebui să fie serios reconsiderată; luați în considerare propilenglicolul, deoarece metabolizarea sa în lactat progresează în prezența etanolului.
Din cauza naturii toxicității, metanolul seric nu are legătură cu severitatea afecțiunii. Nu este toxic la aproape nici un nivel atâta timp cât metabolismul său este blocat.
Metanolul nu afectează în mod apreciabil testele rapide la punctul de îngrijire sau testele enzimatice pentru etanol sau testele pentru etanol în respirație.
Ce rezultate de laborator sunt absolut confirmative?
Metanolul este relativ stabil în sânge, dar trebuie utilizat conservantul oxalat de fluor dacă este necesară și determinarea etanolului.
Analiza metanolului prin cromatografie în fază gazoasă este standardul de aur pentru stabilirea diagnosticului de intoxicație cu metanol. În plus, acest test poate de obicei să detecteze și să cuantifice etanolul, acetona și izopropanolul. Se poate oferi o varietate de teste de depistare a solvenților preparați acasă și este important să se stabilească exact ce compuși sunt incluși, altfel se poate rata diagnosticul.
Concentrația de metanol în sânge nu se corelează cu gravitatea intoxicației, chiar dacă se cunoaște momentul ingestiei, deoarece gradul de acidoză este principalul determinant al rezultatului. Odată stabilit diagnosticul și inițiat tratamentul, determinările repetate ale metanolului seric nu sunt utile decât dacă intoxicația nu se rezolvă în timpul așteptat. În cazul în care pacientul se prezintă târziu, este posibil să nu fie posibilă demonstrarea prezenței metanolului. În această situație sau în cazul în care testarea metanolului nu este disponibilă, demonstrarea formiatului în ser este considerată diagnostic. Sunt disponibile teste enzimatice care utilizează formiatul dehidrogenază, dar acestea nu sunt adesea disponibile (concentrațiile variază între 5 și 35 mmol/L).
În absența testelor pentru metanol sau formiat, diagnosticul și tratamentul se bazează predominant pe anamneză, starea acido-bazică și excluderea altor cauze metabolice.
Ce teste ar trebui să solicit pentru a confirma diagnosticul clinic? În plus, ce teste de urmărire ar putea fi utile?
Testul urinar de sarcină trebuie efectuat la femeile de vârstă corespunzătoare.
Un test de depistare a drogurilor în urină trebuie solicitat dacă există suspiciunea că sunt implicați alți agenți. Acesta poate fi un set de imunoanalize simple pentru drogurile recreaționale, care poate fi efectuat ca un test la punctul de îngrijire sau ca un test de laborator. Testele de laborator includ frecvent paracetamol și salicilat. Acest lucru determină dacă tabloul clinic se datorează numai metanolului sau este confundat de coingestarea cu agenți hipnotici sedativi, cum ar fi benzodiazepinele, barbituricele sau opioidele, și poate oferi o indicație cu privire la alte toxine care ar putea contribui la acidoza metabolică.
Urinaliză
Deși absența cristalelor de oxalat de calciu favorizează diagnosticul de intoxicație cu metanol mai degrabă decât cu etilenglicol, aceasta nu trebuie folosită ca o confirmare. Uneori, producătorul adaugă un marker fluorescent la un produs, iar acesta poate fi detectat în urină cu ajutorul unei lămpi cu ultraviolete (UV). Acest test este supus unor falsuri pozitive, iar absența fluorescenței nu exclude o ingestie semnificativă.
Calciu și creatinină
Deși acestea pot fi comandate pentru îngrijirea de rutină, absența hipocalcemiei și absența insuficienței renale orientează diagnosticul spre metanol și departe de intoxicația cu etilenglicol.
Gap osmolal
Pentru calcularea gap-ului osmolal, este necesară măsurarea simultană a sodiului seric, a glucozei și a azotului ureei din sânge (BUN). Odată ce prezența etanolului a fost exclusă, aceste informații pot fi folosite pentru a calcula cu prudență cantitatea aproximativă de metanol prezentă prin diferența observată, după cum urmează:
Osmolalitate calculată mOsm/kg = 2 = +
Ecart osmolal = Osmolalitatea măsurată – Osmolalitatea calculată care este în mod normal <10 mosm/kg
Metanol seric (mg/dL) = (10 – decalaj osmolal ) x 3.2
Nu uitați să măsurați și să țineți cont de orice etanol administrat. Odată ce concentrația de etanol este cunoscută, porțiunea din diferența osmolală atribuită metanolului poate fi utilizată pentru a calcula concentrația de metanol:
Metanol seric mg/dL = 3,2
Serum metanol mg/dL = 3,2
Specitele depozitate pot pierde metanol prin evaporare, iar metanolul poate fi introdus în specimene în timpul depozitării în frigidere care conțin soluții metanolice standard. Specimenele pentru testele cu solvenți sunt adesea solicitate în recipiente specifice cu condiții speciale de manipulare, dar ar trebui să fie întotdeauna extrase cu un spațiu minim de aer pentru a evita pierderile în timpul transportului.
Metabolism
Metanolul în sine este relativ benign. Mai puțin de 10% din doză este excretată neschimbată. Metabolismul hepatic îi crește mult toxicitatea, dar acesta poate fi blocat eficient fie cu etanol (în jur de 100 mg/dL în ser), fie, de preferință, cu 4-metilpirazol (Fomepizol), deoarece acesta nu compromite starea psihică a pacientului. Prima etapă metabolică este transformarea enzimatică de către alcool dehidrogenaza (ADH) în formaldehidă, cu transformarea ulterioară în formiat de către aldehidă dehidrogenaza (ALDH). Ambele reacții generează acid (H+), epuizează nicotinamida adenină dinucleotidă (NAD) și deplasează celula spre o respirație anerobă, favorizând hipoglicemia și acidoza lactică.
Acidul formic inhibă citocromul a3 mitocondrial și compromite fosforilarea oxidativă și viabilitatea mitocondrială. Deoarece nu există un mecanism eficient de transport al formiatului în afara ochiului, rezultă tulburări de vedere. Odată cu creșterea acidozei, formiatul este, de asemenea, reținut în creier, cu consecințe metabolice similare. În mod similar, excreția renală de folat este diminuată în acidoză din cauza competiției de transport tubular. Restabilirea completă a echilibrului pH-ului cu perfuzie de bicarbonat este pilonul principal al recuperării metabolice. Detoxifierea formiatului în CO2 și apă depinde de rezerva de folat a organismului, care este limitatoare de viteză. De asemenea, formatul epuizează glutationul, ceea ce duce la o deteriorare oxidativă suplimentară. Acidul folinic (leucovorin) sau acidul folic se administrează pentru a cataliza această etapă finală.
Cinetica așteptată
Concentrațiile maxime de metanol în sânge apar la aproximativ 30-90 de minute după ingestie. Eliminarea este de ordin zero la aproximativ jumătate din capacitatea etanolului (~8 mg/dL/h). Timpul de înjumătățire al formaldehidei este rapid (1-2 min), dar cel al formiatului mult mai lung. După 4-metilpirazol, metabolismul metanolului se apropie de ordinul întâi, cu un timp de înjumătățire de 20-80 de ore.
Există factori care ar putea afecta rezultatele de laborator? În special, pacientul dumneavoastră ia vreun medicament – medicamente fără prescripție medicală sau plante medicinale – care ar putea afecta rezultatele de laborator?
Dacă diagnosticul se bazează pe diferența osmolală, prezența altor osmoliți poate confunda diagnosticul. Un număr de medicamente intravenoase sunt solubilizate în propilenglicol, care se poate acumula în plasmă în timp. Contribuția la diferența osmolală este previzibilă din greutatea moleculară a propilenglicolului (mOsm/kg = propilenglicol mg/dL/7,6). Hemodializa este uneori utilizată în intoxicația severă cu metanol nu numai pentru a elimina metanolul, ci și pentru acumularea de acizi metabolici și pentru a înlocui funcția renală. Dacă pacientul primește o perfuzie cu etanol, acesta este, de asemenea, eliminat în timpul dializei și fie doza trebuie dublată, fie trebuie adăugat etanol în lichidul de dializă pentru a preveni metabolizarea metanolului. Este necesară o monitorizare atentă a etanolului.
Pacienții în stare critică pot avea lacune osmolale ridicate. Excluderea categorică a intoxicației cu metanol pe baza unui decalaj osmolal mai mic de 10 mOsm’kg este nejustificată, la fel ca și presupunerea că o creștere mică a decalajului osmolal la un pacient cu o probabilitate pretest scăzută se datorează metanolului. Deviațiile osmolale mai mari de 25 mOsm/kg sunt cauzate de puține alte substanțe, iar o deviație mare și inexplicabilă este o dovadă prezumtivă de ingestie recentă de alcool toxic în contextul clinic adecvat. Sunt necesare teste ulterioare pentru a face identificarea specifică sau pentru a restrânge opțiunile.
Testele de lactat nu sunt afectate de prezența formiatului.
Cantități mari de acid hipuric în urină pot produce cristale care pot fi confundate cu oxalatul de calciu și, prin urmare, pot induce în eroare diagnosticul, îndepărtându-l de la intoxicația cu metanol și îndreptându-l spre etilenglicol.