Simptome

Așa cum era de așteptat, simptomele parezei sunt predominant cele ale insuficienței glotice, chiar și atunci când sunt implicate ambele părți ale laringelui. Acest lucru se datorează faptului că este rar ca pareza să fie atât de densă încât să afecteze abducția în așa măsură încât căile respiratorii să fie semnificativ îngustate. Pe de altă parte, funcția glotică fonatorie este afectată chiar și de deficite ușoare ale aportului neuronal. Chiar și atunci când închiderea glotică pare grosier adecvată, asimetriile în tensiunea pliurilor vocale pot afecta intonația, rezistența vocală și fonația de intensitate mare sau de intensitate mică.

Răgușeala este cea mai frecventă plângere a pacienților cu pareză a pliurilor vocale . În plus față de calitatea aspră a vocii, pacienții se pot plânge de voce răsuflată, lipsă de aer în timpul vocalizării, efort fonator crescut, dificultăți în a vorbi peste zgomotul de fond sau de a fi auzit de la distanță și estomparea vocii la utilizare și limitări ale tonusului . Simptomele pot fi prezente doar în medii acustice nefavorabile – atunci când predau la clasă, de exemplu, sau când vorbesc în aer liber. Simptomele devin de obicei mai pronunțate pe parcursul zilei, pe măsură ce mecanismele compensatorii obosesc. Ca și în cazul paraliziei idiopatice a faldurilor vocale, nu este neobișnuit ca simptomele să înceapă după o infecție a tractului respirator superior. Simptomele asociate de deglutiție sunt rare.

Deși în acest articol ne preocupăm predominant de pareza nervilor motori laringieni, nu există niciun motiv să presupunem că nu poate exista și pareza senzorială, cu simptome distincte, fie separat, fie concomitent. Mijloacele de testare senzorială laringiană, în special în ceea ce privește hipersensibilitatea sau disesteziile, rămân rudimentare sau absente, ceea ce face dificilă descrierea. Senzația de globus, tusea cronică și laringospasmul au fost toate atribuite neuropatiei senzoriale laringiene . Pentru tuse, cel puțin în cazul tusei, s-a obținut un oarecare succes prin tratament empiric cu medicamente neuromodulatoare , dând credibilitate unei astfel de speculații. De asemenea, s-a emis ipoteza că neuropatia laringiană contribuie la un întreg spectru de anomalii ale mișcărilor laringiene, inclusiv mișcarea paradoxală a faldurilor vocale, disfuncția paroxistică a corzilor vocale și așa-numitul sindrom al laringelui iritabil. Sortarea între acest corp slab definit de diagnostice și descrieri a devenit o provocare din cauza unor ambiguități și contradicții importante în terminologia actuală și rămâne dincolo de scopul acestei revizuiri.

Semne: Laringoscopie

Nu este mult exagerat să spunem că un observator hotărât poate găsi semne de pareză în aproape fiecare laringe. Spre deosebire de sisteme precum mușchii extraoculari la om, unde discoordonarea presupune un dezavantaj funcțional, este probabil că există o anumită toleranță evolutivă pentru asimetria în mișcarea pliurilor vocale. Atâta timp cât închiderea glotică este adecvată și rapidă, decalajele de abducție sau adducție nu au probabil niciun impact asupra protecției căilor respiratorii. Astfel, o mare parte a asimetriei în mișcarea vocală este probabil fără semnificație clinică. Cu toate acestea, ea poate fi, de asemenea, singurul semn clinic de pareză.

Subiectul este de obicei discutat pe baza opiniei experților; doar recent a fost supus unui studiu critic. Așa cum se întâmplă adesea în absența dovezilor, opiniile sunt puternic susținute. În general, hipomobilitatea faldurilor vocale și insuficiența glotică sunt de obicei considerate a fi cele mai frecvente semne de pareză motorie. În practică, astfel de semne pot fi dificil de discernut din cauza subtilității lor, și chiar mai dificil pentru practicieni să ajungă la un acord. Nepotrivirea înălțimii este poate exemplul prin excelență al unei astfel de constatări, adesea invocată, dar rareori cu consens. „Arcuirea” este un termen deosebit de imprecis, în esență descriptiv, care se referă la o concavitate a pliului vocal membranos care poate rezulta din hipotonie sau atrofie, aceasta din urmă nefiind neapărat neurogenă. Uneori este folosit chiar ca diagnostic, dar probabil că este mai bine să fie evitat cu totul din cauza ambiguității sale.

Fleischer et al. au subliniat că observarea mișcării aritenoidei poate fi înșelătoare și au subliniat importanța observării procesului vocal și a pliului vocal membranos în sine. În schimb, Sufyan et al. au prezentat un argument bine argumentat în favoarea observării rotației aritenoidei ca semn al parezei cricoartenoidiene laterale în special. Utilizând o abordare sistematică pentru evaluare, observațiile lor s-au dovedit a avea o înaltă fiabilitate inter-rater. Rubin și colab. au descris utilizarea sarcinilor fonatorii repetitive în timpul examinării pentru a obosi musculatura insuficient inervată pentru a accentua hipomobilitatea corzilor vocale. Carroll și colab. au descris în mod oficial o metodă folosită de mulți pentru a estima insuficiența glotică folosind analiza cadru cu cadru a ciclului glotal înregistrat la stroboscopie. Belafsky et al. au subliniat faptul că hiperfuncția supraglotică este un semn de insuficiență glotică subiacentă și ar trebui să ridice de la sine problema parezei, mai ales atunci când este asimetrică. Această trăsătură este deosebit de utilă în practica clinică deoarece este mai distinctă decât multe altele.

Strobovideolaringoscopia oferă un mijloc de evaluare a caracteristicilor vibrației corzilor vocale în plus față de mișcarea brută. Deoarece acestea reflectă diferențele în tensiunea subiacentă a corzilor vocale, ar fi de așteptat să fie mai sensibile la prezența unei pareze ușoare. Un raport de caz sugerează un potențial similar pentru imagistica de mare viteză . Într-adevăr, s-a demonstrat că asimetria vibratorie – inclusiv diferențele de fază și amplitudine – se corelează bine cu prezența unor anomalii electromiografice, dar judecătorii experți au avut rezultate slabe în încercările lor de a identifica partea de pareză pe baza asimetriei .

Pareza și paralizia nervului laringian superior este adesea discutată ca un subgrup separat, probabil cu puțină justificare, având în vedere variabilitatea stabilită în neuropatia laringiană, cu excepția cazului de leziune chirurgicală. Acesta a fost subiectul singurului studiu experimental in vivo în acest domeniu. Roy et al. au distribuit examinări ale subiecților cu paralizii ale nervului laringian superior induse de lidocaină și verificate electromiografic către observatori orbi. Singurul semn fiabil s-a dovedit a fi devierea pețiolului epiglotei de partea parezei în timpul fonației înalte, un semn care nu a mai fost niciodată susținut nici măcar de cel mai avizat practician și, cu siguranță, nu a fost folosit în clinică. Utilitatea sa clinică așteaptă să fie studiată în continuare, iar lucrarea lui Roy et al. ne amintește să fim circumspecți în presupunerile noastre și, poate mai presus de toate, să rămânem umili.

Înainte de a părăsi subiectul laringoscopiei, merită să ne amintim că pareza poate fi cauza altor constatări patologice la nivelul laringelui. Două grupuri au evidențiat relația dintre leziunile de contact și insuficiența glotică subiacentă din pareză . Koufman și Belafsky au sugerat că pseudochisturile – leziuni fuziforme, translucide ale marginii vibratorii – sunt invariabil o consecință a parezei subiacente. Mecanismul presupus este traumatismul de forfecare crescut din cauza efortului de închidere glotică. Deși intrigantă, această explicație rămâne problematică, deoarece nu explică cu ușurință preponderența acestor leziuni la femei, nici unilateralitatea aproape universală a leziunii (se presupune că traumatismul datorat efortului de închidere glotică este transmis bilateral), nici faptul că majoritatea acestor leziuni nu recidivează după îndepărtarea chirurgicală. Mai mult, chiar și o reflecție întâmplătoare relevă faptul că astfel de leziuni nu sunt aproape niciodată observate în cazuri de paralizie francă, chiar și atunci când închiderea glotică este adecvată, ca după o ameliorare spontană sau medializare. În pofida acestor aspecte, examinatorul vigilent poate totuși să folosească prezența unor astfel de leziuni pentru a-și îndrepta atenția asupra posibilității unei pareze subiacente.

Electromiografie

Practic fiecare autor care a abordat subiectul parezei a remarcat discrepanța dintre observațiile clinice și constatările electromiografice . Într-o serie, aproximativ unul din patru pacienți a avut constatări electromiografice neprevăzute de examinatorul endoscopic ; într-o altă serie, incidența constatărilor neașteptate a fost și mai mare – aproximativ 40 % . Prezența asimetriilor nevinovate în mișcarea laringiană, la care am făcut aluzie mai devreme, este fără îndoială un factor de confuzie și în acest caz.

Deseori respinsă ca fiind subiectivă, electromiografia laringiană poate fi mai puțin subiectivă decât laringoscopia și stroboscopia în cazul compromisului neural. Constatările de fibrilații, unde ascuțite pozitive sau potențiale de acțiune polifazice ale unităților motorii sunt semne clare și neechivoce de afectare neurologică, fie ea nouă sau veche. Din nefericire, în pareză, astfel de constatări franc anormale nu sunt întotdeauna prezente sau perceptibile față de semnalul activității musculare conservate. Este posibil să existe doar o recrutare redusă a potențialelor de acțiune ale unităților motorii care altfel par normale. Deoarece această schimbare relativă poate fi mică și poate fi mimată de activarea incompletă a mușchilor sau de plasarea suboptimală a acului, rămâne un rol pentru judecata medicului și – inevitabil – pentru eroare. O altă trăsătură este poate chiar mai importantă: modelul maxim de interferență în mușchii striați este de obicei prezent la numai 30 % din contracția izometrică maximă, lăsând deschisă posibilitatea ca și o pareză destul de substanțială să fie complet ignorată de electromiografie. Astfel, deși specificitatea sa pentru pareza corzilor vocale este probabil ridicată, sensibilitatea sa este cu siguranță mai mică și potențial mult mai mică decât bănuim. Deși electromiografia poate furniza informații pe care laringoscopia nu le poate furniza, nu este clar că este un instrument mai precis decât laringoscopia sau stroboscopia și este posibil să nu existe o bază suficientă pentru a o considera ca fiind standardul de aur pentru diagnosticul de pareză a corzilor vocale, așa cum fac foarte multe studii.

Tratament

În rapoartele publicate, s-a raportat că pacienții cu pareză a corzilor vocale răspund la steroizi și agenți antivirali, terapie vocală, augmentare prin injectare și laringoplastie de medializare unilaterală sau bilaterală. Deoarece pliul vocal își păstrează o mișcare substanțială, procedurile care necesită imobilizarea aritenoidului, cum ar fi adducția aritenoidului, nu sunt utile. Din motive similare, reinervația este puțin potrivită pentru diagnostic, deoarece chiar și în cazurile de paralizie completă, reinervația nu poate restabili mișcarea dincolo de nivelul la care este de obicei păstrată în pareză pentru început.

În lumina dificultăților de diagnostic examinate aici, merită să subliniem utilizarea tratamentului pentru diagnostic. Disponibilitatea reînnoită a augmentației injectabile cu morbiditate redusă în cabinet, posibilă datorită apariției vizibilității îmbunătățite a endoscoapelor cu cip distal și a materialelor injectabile mai tolerante, a făcut posibilă contemplarea unui studiu de tratament chiar și la pacienții la care diagnosticul nu este sigur . Îmbunătățirea simptomatică după augmentarea prin injectare validează diagnosticul mai direct decât laringoscopia sau electromiografia. Deși este poate mai puțin elegantă decât diagnosticul prin aceste două modalități, aceasta răspunde, de asemenea, în mod direct la întrebarea foarte practică: „Va ajuta augmentarea să amelioreze simptomele acestui pacient?”. Ca urmare, augmentarea prin injecție de probă poate fi cel mai fiabil și mai practic mijloc de investigare a diagnosticului de pareză a faldurilor vocale în prezent.

.