Clasificarea bolilor chistice renale

Se cunoaște genetica unor boli chistice, cu debut al bolii atât la copii, cât și la adulți. Un sistem general de clasificare este următorul:

• Debutul pediatric

  • Boala polichistică renală recesivă autozomal recesivă (ARPKD)

    • Largă. rinichi

    • Cisturi corticale

    • Gena PKHD codifică fibrocistina

  • Nefronoftizia

    • Rinichii mici

    • Cisturi corticomedulare

    • Gena NPHP codifică nefrocistina

    .

  • Displazia renală multichistică

    • Regini de dimensiuni variabile

    • Cisturi de dimensiuni variabile

    • Cisturi variabil zise, țesuturi heterologe

    • Nici un defect genetic specific

• Dezvoltarea la adult

  • Boala polichistică renală dominantă autozomală (ADPKD)

    Grande rinichi

    • Cisturi mari pe tot cuprinsul

    • Genele PKD1 și PKD2 codifică policistina

  • Rinichi spongios medular

    • Rinichi de dimensiuni normale

    .

    • Cisturi medulare

    • Niciun defect genetic identificat

  • Boala chistică medulară

    • Richii mici

    • Richii mici

    • Corticomedulară chisturi

    • Mutații ale geneiMCKD

Boala polichistică renală autozomal recesivă (ARPKD)

Această afecțiune este moștenită după un model autosomal recesiv, oferind un risc de recurență de 25% pentru părinții care au copii subsecvenți. Rinichii sunt afectați bilateral, astfel încât, in utero, există în mod obișnuit oligohidramnios din cauza funcției renale deficitare și a incapacității de a forma cantități semnificative de urină fetală. Rezultatul cel mai semnificativ al oligohidramniosului este hipoplazia pulmonară, astfel încât nou-născuții nu au o capacitate pulmonară suficientă pentru a supraviețui, indiferent de orice încercare de tratare a insuficienței renale.

În general, rinichii sunt marcat măriți de volum și au tendința de a umple retroperitoneul și de a deplasa conținutul abdominal. Rinichii au tendința de a fi măriți simetric. Chisturile sunt destul de mici și uniforme, poate între 1 și 2 mm în medie. Din punct de vedere microscopic, constatarea caracteristică în ultimul trimestru al treilea este modificarea chistică, cu chisturi alungite și dispuse radial. Cei câțiva glomeruli rămași nu sunt implicați de chisturi, iar parenchimul intermediar nu este mărit. În al doilea trimestru, chisturile pot să nu fie la fel de bine dezvoltate.

ARPKD rezultă din mutații în gena PKHD1 care codifică pentru o proteină asemănătoare unui receptor asociat membranei numită fibrocistină. Această proteină este implicată în semnalizarea ciliară necesară pentru reglarea proliferării și diferențierii celulelor epiteliale ale tractului renal și biliar. Anomaliile duc la dilatarea canalelor colectoare renale. În ficat există o expansiune a căilor portale din malformația plăcii ductale cu un număr crescut de ducte biliare dilatate în țesutul conjunctiv fibros expandat, numită fibroză hepatică congenitală.

În cazurile de ARPKD în care o mutație a genei fibrocistinei duce la defecte mai puțin severe, atunci poate fi prezentă o funcție renală suficientă pentru supraviețuire. În aceste cazuri, în timp, anomaliile hepatice devin mai proeminente. Există mai multă fibroză, iar dilatarea canalelor biliare poate deveni evidentă cu ajutorul studiilor imagistice. La vârsta adultă, chiar și unele chisturi hepatice macroscopice sunt posibile, dar până atunci fibroza este cea mai proeminentă componentă.

1. Rinichi fetali normali, grosier
2. Rinichi fetali normali, microscopic de mică putere
3. ARPKD in situ, grosier
4. ARPKD, suprafață tăiată, grosier
5. ARPKD in situ, grosier
6. ARPKD, cut surface, gross
7. ARPKD, microscopică de mică putere
8. Fibroză hepatică congenitală în ficat, microscopică de mare putere

Displazie renală multichistică

Această afecțiune are un model de moștenire sporadică. Este probabil cea mai frecventă formă de boală renală chistică moștenită. Ea rezultă din diferențierea anormală a parenchimului metanefric în timpul dezvoltării embrionare a rinichiului. Cu toate acestea, în multe cazuri poate fi unilaterală, astfel încât persoana afectată supraviețuiește, deoarece un singur rinichi este mai mult decât suficient pentru a susține viața. De fapt, în cazul absenței unui rinichi funcțional de la naștere, celălalt rinichi suferă o hiperplazie compensatorie și poate ajunge la o dimensiune similară cu greutatea combinată a celor doi rinichi (400 – 500 gm).

Displazia renală multichistică a fost denumită „tip II” în clasificarea Potter. Există două subgrupe principale. Dacă rinichiul afectat este mare, atunci se numește „Tip IIa”. Dacă rinichiul afectat este destul de mic, acesta poate fi denumit „hipodisplazie” sau „Tip IIb”. Sunt posibile diferite combinații, astfel încât doar un singur rinichi sau o parte a unui rinichi poate fi afectat și poate fi fie mai mare, fie mai mic; ambii rinichi afectați pot fi mari sau amândoi pot fi mici, sau unul poate fi mai mare și celălalt mic. Este destul de frecventă prezența asimetriei.

În linii mari, chisturile au dimensiuni variabile, de la 1 mm la 1 cm, și sunt umplute cu lichid limpede. Există puțini glomeruli și tubuli recognoscibili la microscop, iar glomerulii rămași nu sunt afectați de modificarea chistică. Semnul distinctiv al displaziei renale este prezența „canalelor primitive” căptușite cu epiteliu cuboidal sau columnar și înconjurate de o stromă colagenică. Această stromă crescută poate conține mici insule de cartilaj. Ficatul nu va prezenta fibroză hepatică congenitală.

Displazia renală multichistică este adesea singura constatare, dar poate să apară în combinație cu alte anomalii și să facă parte dintr-un sindrom (de exemplu, sindromul Meckel-Gruber), caz în care riscul de recurență va fi definit de sindrom. În cazul în care această boală este bilaterală, sunt prezente problemele asociate cu oligohidramniosul, hipoplazia pulmonară fiind etapa care limitează rata de supraviețuire.

1. Displazie renală multichistică, macroscopică
2. Displazie renală multichistică, macroscopică
3. Displazie renală multichistică, grosier
4. Displazie renală chistică, grosieră
5. Displazie renală chistică, microscopică
6. Displazie renală chistică, microscopică
7. Displazie renală chistică, microscopică
8. Hipoplazie pulmonară, macroscopică
9. Hipoplazie pulmonară, microscopică

Boala polichistică renală autozomal dominantă (ADPKD)

Această afecțiune se moștenește după un model autosomal dominant, astfel încât riscul de recurență în familiile afectate este de 50%. Este una dintre cele mai frecvente boli genetice, cu o incidență de 1:400 până la 1:1000 de persoane. Cu toate acestea, această boală se manifestă rareori înainte de vârsta mijlocie. Poate începe la adulții de vârstă mijlocie sau mai în vârstă să provoace insuficiență renală progresivă, pe măsură ce chisturile devin mai mari, iar parenchimul renal funcțional are un volum mai mic. Această formă de boală chistică se manifestă rareori în perioada prenatală sau la copii.

ADPKD a fost legată de defecte în gena PKD1, care codifică pentru policistina-1, și în gena PKD2, care codifică pentru policistina-2. Prima este mai frecventă. Policistinele funcționează în canalele de Ca2+, iar perturbarea homeostaziei normale a Ca2+ intracelulare poate sta la baza formării chisturilor. Există multe alele, explicând variațiile în debutul și severitatea ADPKD.

În general, ADPKD are ca rezultat rinichi foarte mari, poate până la 3 sau 4 kg sau mai mult. Rinichii afectați sunt doar o masă de chisturi mari umplute cu lichid. Există adesea hemoragie în chisturi, astfel încât unele pot fi umplute cu hemoragie organizatoare brună grumoasă. Poate interveni parenchimul renal normal la începutul bolii sau doar stroma fibrotică la sfârșitul evoluției. În cazul în care ADPKD se manifestă la fetuși și sugari, chisturile pot implica gomerulii (așa-numitele „chisturi glomerulare”). La adulți, este frecvent ca tot sau o parte din ficat să prezinte, de asemenea, boala polichistică și, în unele cazuri, este posibil ca ficatul să fie mai grav afectat, astfel încât să rezulte insuficiență hepatică. Pacienții cu ADPKD sunt, de asemenea, predispuși să aibă anevrisme biliare ale arterelor cerebrale.

1. ADPKD, in situ, retroperitoneu, macroscopic
2. ADPKD, cu transplant de rinichi, macroscopic
3. ADPKD, gross
4. Ficat polichistic cu boală ADPKD, gross
5. Anevrism de Berry al arterei cerebrale, gross
6. ADPKD la făt cu chisturi glomerulare (două vederi), microscopică de mare putere

Modificare chistică cu obstrucție

La fătul și nou-născutul cu obstrucție a tractului urinar, este posibil să apară modificări chistice în rinichi, pe lângă hidroureter, hidronefroză și dilatarea vezicii urinare. În funcție de punctul de obstrucție, unul sau ambii rinichi pot fi implicați. De exemplu, valvele uretrale posterioare la un făt de sex masculin sau atrezia uretrală la un făt de sex masculin sau feminin vor cauza obstrucția de evacuare a vezicii urinare, astfel încât ambii rinichi sunt implicați. În cazul obstrucției de evacuare a vezicii urinare, va exista oligohidramnios și apariția hipoplaziei pulmonare.

Grosolan, această formă de boală chistică poate să nu fie evidentă. Chisturile pot avea o dimensiune de cel mult 1 mm. Din punct de vedere microscopic, chisturile se formează în asociere cu glomerulii în curs de dezvoltare mai sensibili din zona nefrogenă, astfel încât chisturile au tendința de a fi într-o localizare corticală. Astfel, „microchisturile corticale” sunt semnul distinctiv al acestei forme de boală chistică, care este de „tip IV” în clasificarea lui Potter. Nu există modificări chistice însoțitoare în alte organe în asociere cu această boală. Cu toate acestea, în cazul în care obstrucția este la ieșirea din vezica urinară, poate rezulta oligohidramnios cu hipoplazie pulmonară.

1. Obstrucție congenitală a tractului urinar cu hidronefroză, macroscopic
2. Obstrucție cu microchisturi corticale, microscopic
3. Hipoplazie pulmonară, brut

Diverse modificări chistice renale la adulți

Poate cea mai frecventă modificare chistică dintre toate este apariția unuia sau mai multor „chisturi renale simple” la adulți. Aceste chisturi pot avea o dimensiune de doar câțiva milimetri sau pot ajunge la 10 cm sau mai mult. Rareori sunt suficient de numeroase pentru ca parenchimul normal care intervine să nu poată fi recunoscut și este foarte puțin probabil ca ele să fie cauza insuficienței renale. Aceste chisturi sunt căptușite de un epiteliu cuboidal aplatizat și umplute cu lichid limpede. Ocazional, poate exista o hemoragie într-un chist mai mare, iar acesta poate apărea ca o leziune de masă care poate fi dificil de diferențiat de un carcinom cu celule renale (care poate suferi necroză cu hemoragie). Cu toate acestea, descoperirea de celule clare în chist este în concordanță cu carcinomul cu celule renale.

Persoanele cu insuficiență renală care fac dializă pe termen lung pot dezvolta modificări chistice la nivelul rinichilor. Aceste chisturi pot fi numeroase, dar niciodată la fel de mari ca în cazul DPKD, iar rinichii sunt încă, în general, mici, deoarece majoritatea bolilor care duc la insuficiență renală produc rinichi mici, micșorați, cu insuficiență renală în stadiu terminal.

Reinul spongios medular (MSK) este o afecțiune congenitală care apare cel mai adesea sporadic, fără un model de moștenire definit. Este adesea bilaterală, dar întâmplătoare și descoperită doar la studiile imagistice radiologice, cu o incidență de 0,5 până la 1% la adulți. MSK poate deveni simptomatică la adulții tineri, cu apariția hematuriei recurente și/sau a infecției tractului urinar ca urmare a formării calculilor, care se dezvoltă în 60% din cazuri. Insuficiența renală este puțin probabil să apară, dar poate rezulta din pielonefrita severă.

1. Rinichi normal de adult cu un singur chist renal simplu mic, brut
2. Rinichi normal de adult cu un chist renal simplu mare și mai multe chisturi mai mici, brut
3. Modificări polichistice cu dializă, brut
4. Rinichi spongios medular, brut

.